6 完善個人賬戶政策要謹慎地系統設計
職工醫保從1994年試點到2014年，職工醫保個人賬戶已經實施了20年，但目前個人賬戶存在的問題逐漸成為社會關注的焦點。學術界出現了個人賬戶的廢存之爭。在實踐中，不少地方基于統籌基金支付壓力和各方面對個人賬戶基金大量結存的非議，對個人賬戶政策進行了調整，但各地改革方向不一、政策五花八門，對職工醫保制度的完整性和穩定性以及制度的公平性和可持續產生不利影響。
我國建立職工醫保個人賬戶與20 世紀90年代初期對市場經濟理論初步認識、經濟體制改革的總要求和重點以及社會保障制度改革的實際需要密切相關。第一，通過個人自費以減少“道德風險”并通過縱向積累以降低未來風險，是建立職工醫保個人賬戶的經濟學基礎。第二，改革僵化低效的計劃經濟體制，建立效率優先的市場經濟體制，對職工社會保險改革提出了公平和效率兼顧的基本原則，建立職工醫保個人賬戶，是落實這一基本原則的具體措施。第三，從國家包攬的公費、勞保醫療制度過渡到責任分擔、社會統籌的職工醫保制度，必須處理好待遇銜接，維護社會穩定，建立個人賬戶是這一政治要求較為恰當的選擇。在這種背景下，借鑒新加坡等國家建立個人賬戶的成功經驗，我國職工醫保引入個人賬戶模式，并賦予其三項功能定位：一是通過功能置換實現從公費、勞保醫療制度向社會醫療保險制度的平穩過渡。二是實現縱向積累，緩解我國人口老齡化帶來的醫療費用支付危機。三是明確醫療消費中個人責任，分擔現時醫療費用。截至2012年底，參加職工醫保人數26486萬人，其中23811萬人建立了個人賬戶，占89.9%。職工醫保基金累計結存6884億元，其中個人賬戶累計結存2697億元，占39.18%。
現在回頭來看，社會統籌和個人賬戶相結合的模式，比較成功地化解了經濟體制轉型時期的社會矛盾，實現了職工醫保從公費、勞保向社會醫療保險制度的順利轉型，對于保障職工基本醫療需求起到了重要作用。但是，個人賬戶確實沒有實現緩解老齡化問題的設計初衷，也給醫療保險管理帶來了不少麻煩。隨著時間的推移，逐漸暴露出一些問題。一是個人賬戶資金歸職工個人所有，但管理權在醫保管理機構，這種所有權與使用管理權的分離，使醫保部門背負了管理責任，但實際上管不了也管不好。違規使用個人賬戶的現象頻繁見諸報端，引發社會對醫保管理部門的指責。二是個人賬戶對健康狀況差、門診醫療需求強的人群難以提供有效保障，而健康人群卻出現大量結存，造成“苦樂不均”的現狀。三是在部分地方，單位籌資劃入個人賬戶的比重越來越大，擠占了統籌基金。四是個人賬戶結存額度逐年增加，造成職工醫保基金結存虛高。基金結存虛高誘發醫改中一些不正確的理念和做法，有的部門和學者不對其中的個人賬戶與統籌基金加以區分，而是無原則地要求消化醫保基金結存，只是希望發揮所謂醫保支持醫改的基礎性作用，盲目放開個人賬戶支付范圍，這存在明顯的福利化傾向，為制度發展埋下了隱患。
對于下一步如何完善個人賬戶政策，我認為，應在四個方面達成基本共識：一是我們曾對職工醫保個人賬戶賦予了保證制度平穩過渡、降低職工當前門診醫療負擔以及為老齡化儲備資金等三項功能。其中，保證制度平穩過渡的功能已經成功完成；降低職工當前門診醫療負擔對絕大多數人有效，但對少數人難以滿足需求；為老齡化儲備資金的功能體現在結存資金量的增加，但功效沒有體現出來，并不為社會認知。二是個人賬戶不能也無法取消。不少人的個人賬戶積累了大量資金，許多退休人員已經依賴個人賬戶解決門診醫療，如果輕易也取消，必將引發社會廣泛爭議甚至不穩定，繼而引發人們對醫保制度可持續性的擔憂。三是研究解決個人賬戶問題，必須和門診統籌、門診大病以及住院保障的政策統一考慮，必須考慮到與城鄉居民醫保的政策銜接。四是完善個人賬戶的政策和管理措施需要謹慎而為，必須是系統性的完善，需要多項措施并舉，逐步推開。
我認為，調整個人賬戶的具體政策可以從“控、統、管、放”四個方面進行路徑設計。一是控制個人賬戶劃入的規模，減少對統籌基金的擠占。要因地制宜采取多種方式，控制劃入個人賬戶的金額，重點是控制單位繳費劃入部分，在保證統籌基金支付能力的同時，為職工門診統籌留下籌資渠道和空間。二是建立職工門診統籌，解決職工門診大病未保、個人賬戶又承擔不起的門診醫療問題。通過控制個人賬戶劃入“截流”的資金、個人繳費、財政對困難人群補助等渠道籌集資金，建立針對門診高經濟負擔人群的門診統籌，切忌搞普通門診統籌，低費用的普通門診仍然堅持由個人帳戶或個人支付。三是以職工門診統籌為核心，強化職工門診醫療管理辦法和監督措施。四是逐漸放開對個人賬戶使用權的管制。現階段主要是將個人賬戶引導在“保基本”的范疇內，逐步擴大個人賬戶的使用范圍，允許條件成熟的地區放開對個人賬戶使用權的控制。長遠目標是使個人賬戶的所有權與使用權一致，同時，做好宣傳引導，加強醫療保險經辦能力建設，完善醫保基金投資渠道等保障和配套措施。