9．嚴(yán)重肝病患者的治療

9.1 無肝移植指征的失代償期肝硬化的治療

● 不在肝移植等待名單且沒有影響生存率的伴隨合并癥的失代償期肝硬化（Child-Pugh B和Child-Pugh C，最高12分）患者，可以接受SOF與利巴韋林16～20周的聯(lián)合治療（2型），固定劑量組合SOF和LDV（GT1、4、5、6），或SOF和DCV（所有基因型）的以及基于體重的利巴韋林聯(lián)合治療12周。

● 失代償期肝硬化伴使用利巴韋林禁忌證或利巴韋林耐受性差的患者應(yīng)該接受固定劑量組合的SOF和LDV（基因型1、4、5或6），或不聯(lián)合利巴韋林的SOF和DCV（所有基因型）聯(lián)合治療24周。

9.2 無肝移植指征的肝癌患者

● 盡管對于接受切除或消融的HCV相關(guān)肝癌的患者的抗病毒治療降低HCC風(fēng)險的遠(yuǎn)期效益并不清楚，但這些患者通常都有晚期肝纖維化，應(yīng)該遵循指南接受適當(dāng)?shù)目共《局委煛?/p>

9.3 有肝移植指征的患者

● 等待肝移植的患者有抗病毒治療指征，因?yàn)榭梢灶A(yù)防移植肝的感染。

● 治療應(yīng)該盡快啟動，力爭在移植前完成全療程，并評估病毒清除對肝功能的影響，因?yàn)楦喂δ艿娘@著改善可能導(dǎo)致患者退出肝移植的選擇。

● 等待肝移植的患者應(yīng)使用帶有利巴韋林的無干擾素療法治療，原則上為12周或24周，直到移植。

● 因HCC而行肝移植保留有一定肝功能（Child-PughA）的患者可以接受SOF和RBV的聯(lián)合治療16～20周（GT2）, SOF和LDV固定劑量的組合聯(lián)合RBV治療12周（GT1,4,5或6）,3D聯(lián)合RBV治療12周（GT1b）或24周（GT1a），利托那韋增效的paritaprevir和ombitasvir聯(lián)合RBV治療12周（GT4）, SOF/SMV聯(lián)合RBV治療12周（GT1、4），或SPF/DCV聯(lián)合RBV治療12周（所有基因型）。

● 如無干擾素的聯(lián)合治療方案不能獲得，對于等待肝移植的代償期（Child-Pugh A）肝硬化患者使用P/R+SOF治療12周也是可以接受的方案。

● 等待肝移植的失代償期（Child-Pugh B or C）患者可以接受SOF/RBV聯(lián)合治療12周（GT2）, SOF和LDV固定劑量的組合聯(lián)合RBV治療12周（GT1、4、5或6），或SPF/DCV聯(lián)合RBV治療12周（所有基因型），然而來自評分＞12分的Child-Pugh C級肝硬化或MELD評分＞20分的患者的治療有限。

● 因?yàn)榈却我浦驳氖Т鷥斊诟斡不颊甙踩再Y料報告有限，有必要接受更頻繁的臨床和實(shí)驗(yàn)室的評估。

9.4 移植后復(fù)發(fā)

● 所有移植后復(fù)發(fā)的患者均應(yīng)該考慮接受治療。

● 肝移植后1年出現(xiàn)的急性淤膽性肝炎或中、重度肝纖維化或門靜脈高壓預(yù)示疾病進(jìn)展快速和移植肝喪失功能，表明需緊急予以抗病毒治療。

● 移植后HCV復(fù)發(fā)的患者應(yīng)給予聯(lián)合RBV、無干擾素的方案治療12～24周。

● 移植后無肝硬化或肝硬化代償期（Child-Pugh A）患者可以接受SOF/RBV聯(lián)合治療12周（GT2）, SOF/LDV/RBV聯(lián)合治療12周（GT1、4、5或6），或SOF/DCV/RBV聯(lián)合治療12周（所有基因型），免疫抑制劑藥物劑量不需要調(diào)整。

● 移植后無肝硬化或肝硬化代償期（Child-Pugh A）患者可以接受3D/RBV聯(lián)合治療12周（GT1b）或24周（GT1a伴肝硬化），或利托那韋增效的paritaprevir和ombitasvir /RBV治療12周或24周（分別對GT4型無肝硬化和肝硬化），或SOF/SMV/RBV治療12周（GT1和GT4）。需調(diào)整免疫抑制劑的劑量，或如果使用SOF-SMV聯(lián)合，應(yīng)避免使用環(huán)孢素A。

● 失代償期肝硬化患者可以接受SOF/RBV聯(lián)合治療12周（GT2）, SOF和LDV固定劑量的組合聯(lián)合RBV治療12周（GT1、4、5或6）,3D聯(lián)合RBV治療12周（GT1b）或24周（GT1a），或SOF/DCV聯(lián)合RBV治療12周（所有基因型）。此類患者的利巴韋林起始劑量為600mg/d，隨后劑量以耐受性進(jìn)行調(diào)整。

● SOF-RBV、SOF-LDV或SOF-DCV不需要對他克莫司和環(huán)孢素進(jìn)行劑量調(diào)整。

● 由于SMV的血漿濃度顯著升高，因此對于肝移植患者不推薦SMV和環(huán)孢素聯(lián)合使用；使用他克莫司和西羅莫司時，SMV劑量不需要調(diào)整，但應(yīng)常規(guī)檢測其血漿濃度。

● 當(dāng)使用3D時，他克莫司劑量需調(diào)整為0.5mg每周一次，或0.2mg每3天一次；假如此前HCV治療每日一次，環(huán)孢素A劑量必須調(diào)整為每日劑量的1/5；潑尼松使用劑量在5mg/d是允許的，但不推薦使用mTOR抑制劑。