2.2　醫療保險對勞動力流動的影響

醫療保險是勞動保障的一部分，勞動者享有醫療保險的各項待遇往往與其就業狀態、就業單位、就業地點等因素有關。因此，當醫療保險存在時，勞動者改變其就業狀態或轉換雇主就必須考慮其對醫療保障的影響，這在客觀上構成了對勞動力流動的限制。在這一部分，我們將分橫向與縱向來總結該限制因素的產生根源和表現形式。

2.2.1　橫向勞動力流動

1.勞動力橫向流動相關理論

勞動力的橫向流動指勞動者更換雇主或轉換工作地域。根據Rosen（1986）的“補償性工資差異”理論，勞動者更換雇主的先決條件是新工作的收益高于現有工作的收益。在考慮到非工資福利因素后，該決策過程變得更為復雜。以美國的醫療保險為例，長期以來，醫療保險往往由雇主提供，而雇主有權選擇不給職工購買醫保，因此在同等工資條件下，這類雇主對員工的吸引力就會下降。此外，大公司和小公司由于風險分攤能力的不同，其提供的醫療保險成本也會有很大差別。例如，美國國會研究署在1988年進行的調查發現，那些雇員人數小于5人的小企業所負擔的醫療保險成本比那些人數多于10000人的大公司高出40%。更一般地，Cutler（1994）指出，即使企業規模和其他情況都相同，由于一些不可觀測因素的影響，各公司保險的自付比例也不盡相同，因此員工所享有的實際福利也有差別。在上述條件下，勞動者轉換工作時所考慮的就不僅是工資差異，醫療保險對勞動力的流動往往具有顯著的影響。假設一個工人在某工作上的生產效率更高，因而能夠得到更高的工資回報，那么在完全競爭的市場條件下，該工人將會流向新的崗位；但是如果該工作無法提供醫療保險或其醫療保險自付比例較高，那么這將使該工作的總體收益下降，從而可能對勞動力的流動產生阻礙作用。這種醫療保險使勞動者被“鎖”在原有工作上的現象就是著名的“工作枷鎖”效應。

2.“工作枷鎖”效應的討論

長期以來，在西方經濟學文獻中針對“工作枷鎖”的討論很多，許多研究通過客觀數據證實了這種效應的存在。例如，Madrian（1994）用醫療保險的可獲得性、家庭的規模和妻子懷孕與否來測量這時醫療保險的價值。她指出，雇主提供的醫療保險使職工工作轉換率降低了25%。Buch-mueller and Valletta（1996）通過1984年美國收入與項目參與調查數據（SIPP）發現醫療保險對女性的工作流動具有尤為明顯的阻礙作用（30%—50%），但該作用對男性并不顯著。運用美國青年追蹤調查數據（NLSY），Anderson（1997）發現醫療保險會阻礙已擁有保險的勞動力的流動，但并不會提高無保險職工的工作轉換率?；诿绹〉诎布{州的就業數據，Stroupe et al.（2001）發現那些患有慢性疾病的勞動者由于對醫療保險的依賴，其工作轉換率較其他人降低了40%。Bansak and Raphael（2008）通過對1996—2001年收入與項目參與調查數據（SIPP）發現，兒童健康保險項目（SCHIP）作為家庭健康保險的替代品可以使男性勞動者的工作轉換率降低5%—6%，而這一現象對配偶無醫療保險的家庭表現得更為突出。然而，另外一些學者卻得到了相反的結論，其研究發現“工作枷鎖”并不存在。例如，Holtz-Eakin（1993）研究了德國的醫療保險對職工轉換率的影響，由于德國的所有雇主被強制提供醫療保險，且其保費按固定比率與員工分擔，因此該研究發現醫療保險并不會影響德國的勞工就業轉換率。Kapur（1998）、Slade（1997）、Penrod（1995）和Berger and Scott（2004）等分別使用美國國家醫療支出數據（NMES）、美國青年追蹤調查數據以及美國收入與項目參與調查數據也得到了醫療保險并不會降低勞動力流動的結論。此外，Holtz-Eakin et al.（1996）還研究了醫療保險對人們選擇自主創業的影響。他發現，雖然自主創業會使人們負擔更高的醫療保險費，但是人們并不會因此而放棄創業的機會。

3.醫療保險對勞動力跨地域流動的限制作用

與上述“工作枷鎖”假說相似，醫療保險對勞動力跨地域的流動往往也會產生限制作用。依據Herberla（1938）和Mitchell（1946）關于人口流動的推力與拉力理論，原住地的就業不足、耕地不足、學校醫院等基本生活設施的缺乏、關系的疏遠及緊張、自然災害等構成了原住地的推力，這些因素往往促使當地勞動者向其他地區遷移；同時，遷移目的地更多的就業機會、更高的工資、更好的教育和衛生設施等形成了目的地的拉力，吸引人們向該地遷移：勞動力的流動趨勢和規模往往是原住地推力與目的地拉力共同作用的結果。醫療保險作為社會福利保障的一部分，一般具有很強的地域性和不可攜帶性。因此，當一個地區所擁有的社會醫療保障資源較為充足時，該地區對自由勞動力的吸引就更為顯著，就會促使更多勞動力向該地流動。同時，由于醫療保險在報銷上對參保人就醫地域的種種限制，它往往成為阻礙人口向低保障的落后地區流動的原因之一。

這一理論尤其適用于勞動力流動較為頻繁的發展中國家。例如，國內外對我國農民工跨地域遷移趨勢的研究顯示，醫療保障福利已經成為影響農民工選擇就業地點的重要因素。以新農合為代表的農村醫療保險和以城職保及城居保為代表的城鎮醫療保險是否會形成制約農村勞動力流動的推力和拉力？醫療保險福利的不可攜帶型和各保障平臺的分割是否會成為阻礙勞動力流動的“工作枷鎖”？以上文獻對我們解決相關問題提供了參考。它提示我們，當前農民工社會保障的缺失將在很大程度上影響農民工的流動行為、流動方式和流動意愿。因此，完善包括醫療保險在內的社會保障體系將是農民工政策改革的重點，而整合城鄉醫療保障平臺以增強異地就醫的靈活性將是醫療改革亟待解決的問題。

2.2.2　縱向勞動力流動

1.勞動力縱向流動相關理論

與橫向流動不同，勞動力的縱向流動指勞動者工作性質的變化。醫療保險對縱向流動的影響在西方社會主要體現為其對兼職或全職工作選擇的制約作用。而在中國，這一影響則主要體現于勞動力對正式與非正式就業的選擇。歸根到底，該影響的根源依然是醫療保險的制度安排。在美國，雇主雖然有權選擇是否為其員工購買醫療保險，但是美國國稅局（IRS）的無歧視原則要求所有提供醫療保險的公司必須無條件為所有全職工作的員工提供保險，而不能對某些特殊群體區別對待，否則該公司就無法享受稅收上的優惠（Currie and Gruber，1997）。然而，無歧視原則對兼職員工、臨時合同工和季節性員工并沒有做出要求，因此企業并沒有稅收上的激勵去為這些勞動者提供醫療保障。為了節約成本，很多雇主更傾向于雇用兼職員工而減少全職雇員，從而影響了勞動力的縱向流動，使一部分希望從事全職工作的勞動力不得不由于醫療保險的原因而進行兼職工作。對這一領域比較有代表性的研究是Thurston（1997），他利用1974年美國夏威夷州的醫療改革作為自然實驗，該項改革強制要求某些產業的雇主對其全職工人提供醫療保險而對兼職工人不提供保險（夏威夷是美國唯一這樣做的州）。改革后的數據顯示，那些受到改革影響的產業隨后大量淘汰全職工人而改雇兼職員工，其估算結果是醫療保險覆蓋率每上升10%就會使兼職人員在該行業的就職比率上升1%。與此相反，其他一些研究（如Ehrenberg et al.，1988）發現醫療保險對產業內的兼職與全職工作比例無關。其原因可能是許多兼職工作者（如已婚女性）可以借助其他渠道獲取醫療保險（如通過其丈夫的雇主提供的家庭保險），所以其工作性質與保險需求并無直接關系。

2.醫療保險對勞動者在正式與非正式部門就業流動的影響

對于中國的勞動力市場來說，醫療保險的廣泛普及也可能會影響勞動者在正式與非正式部門的就業流動。對于正規部門來說，“五險一金”所包含的醫療保險往往需要用人單位負擔一部分的保險費用，從而提高了企業的運作成本，減少了正規企業對勞動力的需求。同時由于非正規部門的社會保障不完善，這將促使更多的勞動力從非正規部門流向正規部門，造成兩個分割的部門之間勞動力供求的矛盾，使正規部門的勞動力市場出現過剩，而非正規部門的勞動力市場呈現短缺。國外對于勞動力縱向流動的研究將為我國正確處理以上矛盾提供借鑒。