第三章 基本醫療保險

第二十三條 職工基本醫療保險覆蓋范圍和繳費

職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

?理解與適用

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確規定，城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。

靈活就業人員參加職工基本醫療保險實行自愿原則。原勞動和社會保障部辦公廳于2003年出臺的《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》中指出，靈活就業人員參加基本醫療保險要堅持權利和義務相對應、繳費水平與待遇水平相掛鉤的原則。在參保政策和管理辦法上既要與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，又要適應靈活就業人員的特點。已與用人單位建立明確勞動關系的靈活就業人員，要按照用人單位參加基本醫療保險的方法繳費參保。其他靈活就業人員，要以個人身份繳費參保。靈活就業人員參加基本醫療保險的繳費率原則上按照當地的繳費率確定。從統籌基金起步的地區，可參照當地基本醫療保險建立統籌基金的繳費水平確定。繳費基數可參照當地上一年職工年平均工資核定。靈活就業人員繳納的醫療保險費納入統籌地區基本醫療保險基金統一管理。

?條文參見

《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的指導意見》

第二十四條 新型農村合作醫療制度

國家建立和完善新型農村合作醫療制度。

新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。

?理解與適用

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

?條文參見

《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》；《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險制度

國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

?理解與適用

城鎮居民基本醫療保險制度是以大病統籌為主，針對城鎮非從業居民的一項基本醫療保險制度。城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

?條文參見

《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》；《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》

第二十六條 醫療保險待遇標準

職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。

?條文參見

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》；《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》；《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》

第二十七條 退休時享受基本醫療保險待遇

參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。

第二十八條 基本醫療保險基金支付制度

符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

?理解與適用

基本醫療保險藥品目錄由國家相關部門發布，目前是原勞動和社會保障部2000年印發的《國家基本醫療保險藥品目錄》，期間經過局部調整。

?條文參見

《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》；《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》

第二十九條 基本醫療保險費用結算制度

參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。

社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

?理解與適用

本條第1款的規定，改變了過去參保人員看病，先由本人支付全部醫療費用，然后再就其中應由醫療保險基金支付的部分，去社會保險經辦機構報銷的做法，參保人員就醫時只需支付個人應承擔的醫療費，免除了先行墊付醫療費用的負擔，同時也省去了再去社會保險經辦機構報銷的麻煩。

［異地就醫］

所謂異地就醫，是指參加基本醫療保險的人員在自己所在的統籌地區以外的中國境內地區就醫的情況。根據人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》，基本醫療保險異地就醫結算主要包括以下幾種情況：（1）參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發生疾病并就地緊急診治發生的醫療費用，一般由參保地按參保地規定報銷。（2）參保人員因當地醫療條件所限需異地轉診的，醫療費用結算按照參保地有關規定執行。參保地負責審核、報銷醫療費用。有條件的地區可經地區間協商，訂立協議，委托就醫地審核。（3）異地長期居住的退休人員在居住地就醫，常駐異地工作的人員在工作地就醫，原則上執行參保地政策。參保地經辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區設立代辦點、委托就醫地基本醫療保險經辦機構代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。（4）對經國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規定辦理退休手續后，已按戶籍管理規定異地安置的參保退休人員，要探索與當地醫療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協商確定、穩妥實施。

?條文參見

《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》

第三十條 不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用

下列醫 療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

?理解與適用

［第三人負擔］

這主要是指由于第三人侵權，導致參保人員的人身受到傷害而產生的醫療費用。如參保人員被第三人打傷而入院治療，由此產生的醫療費用，按照我國《民法通則》、《侵權責任法》等的規定，應由侵權人負擔，基本醫療保險基金不予支付。如果此種情況下，侵權人（第三人）不支付該參保人員的醫療費，或者因侵權人逃逸等無法確定侵權人是誰的，為了保證受害的參保人員能夠獲得及時的醫療救治，本條規定由基本醫療保險基金先行支付該參保人員的醫療費用。基本醫療保險基金先行支付后，醫療保險經辦機構從受害的參保人員那里取得代位追償權，有權向第三人即侵權人，就其應當支付的醫療費用進行追償。注意：一是這里規定的“第三人”既包括自然人，也包括法人或者其他組織。二是這里規定的“第三人不支付”的情形既包括第三人有能力支付而拒不支付的，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付的。

［境外就醫］

這里所說的“境外”包括我國大陸以外的其他國家或地區，以及香港、澳門特別行政區和臺灣地區。

?條文參見

《侵權責任法》

第三十一條 服務協議

社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。

醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。

?理解與適用

與社保經辦機構簽訂了服務協議的醫療機構、藥品經營單位，稱為定點醫療機構和定點藥店。根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的規定，定點醫療機構，是指經統籌地區勞動保障行政部門審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。社會保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

根據《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規定，定點零售藥店，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查，并經社會保險經辦機構確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供處方外配服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

?條文參見

《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》；《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》

第三十二條 基本醫療保險關系轉移接續制度

個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。

?理解與適用

根據《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》第6、7條的規定，城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業，新就業地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規定辦理登記手續，參加新就業地城鎮職工基本醫療保險；無接收單位的，個人應在中止原基本醫療保險關系后的3個月內到新就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理登記手續，按當地規定參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。城鎮基本醫療保險參保人員跨統籌地區流動就業并參加新就業地城鎮基本醫療保險的，由新就業地社會（醫療）保險經辦機構通知原就業地社會（醫療）保險經辦機構辦理轉移手續，不再享受原就業地城鎮基本醫療保險待遇。

?條文參見

《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》