第四章 工傷保險

第三十三條 參保范圍和繳費(fèi)

職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險，由用人單位繳納工傷保險費(fèi)，職工不繳納工傷保險費(fèi)。

?理解與適用

工傷保險主要覆蓋企業(yè)和有雇工的個體工商戶，此外還有一部分事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計(jì)師事務(wù)所等組織也參加工傷保險。

按照《關(guān)于事業(yè)單位、民間非營利組織工作人員工傷有關(guān)問題的通知》，事業(yè)單位、民間非營利組織工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，其工傷范圍、工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定、待遇標(biāo)準(zhǔn)等按照《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不屬于財政撥款支持范圍或沒有經(jīng)常性財政撥款的事業(yè)單位、民間非營利組織，參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。繳納工傷保險費(fèi)所需費(fèi)用在社會保障繳費(fèi)中列支。依照或者參照國家公務(wù)員制度管理的事業(yè)單位、社會團(tuán)體的工作人員，執(zhí)行國家機(jī)關(guān)工作人員的工傷政策。其他的事業(yè)單位、民間非營利組織，可參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險，也可按照國家機(jī)關(guān)工作人員的有關(guān)工傷政策執(zhí)行。具體辦法由省級人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展和事業(yè)單位、民間非營利組織的具體情況確定。

由于參加工傷保險的前提是建立勞動關(guān)系，并且工傷保險實(shí)行雇主責(zé)任制，由用人單位單方繳費(fèi)，個人不繳費(fèi)，因此未將自雇勞動者納入工傷保險的覆蓋范圍。

?條文參見

《工傷保險條例》第2條；《關(guān)于事業(yè)單位、民間非營利組織工作人員工傷有關(guān)問題的通知》

第三十四條 工傷保險費(fèi)率

國家根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費(fèi)率，并根據(jù)使用工傷保險基金、工傷發(fā)生率等情況在每個行業(yè)內(nèi)確定費(fèi)率檔次。行業(yè)差別費(fèi)率和行業(yè)內(nèi)費(fèi)率檔次由國務(wù)院社會保險行政部門制定，報國務(wù)院批準(zhǔn)后公布施行。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位使用工傷保險基金、工傷發(fā)生率和所屬行業(yè)費(fèi)率檔次等情況，確定用人單位繳費(fèi)費(fèi)率。

?理解與適用

關(guān)于行業(yè)差別費(fèi)率，根據(jù)2003年《關(guān)于工傷保險費(fèi)率問題的通知》，根據(jù)不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度，參照《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T 4754-2002），將行業(yè)劃分為三個類別，平均繳費(fèi)率原則上控制在職工工資總額的1%左右。一類行業(yè)屬于風(fēng)險較小行業(yè)，如金融保險、商業(yè)、餐飲業(yè)、郵電、廣播等，基準(zhǔn)費(fèi)率為0.5%左右；二類行業(yè)為中等風(fēng)險行業(yè)，如農(nóng)林水利、一般制造業(yè)，基準(zhǔn)費(fèi)率為1%左右；三類行業(yè)為風(fēng)險較大行業(yè)，如石油開采加工、礦山開采加工等，基準(zhǔn)費(fèi)率為2%左右。

?條文參見

《關(guān)于工傷保險費(fèi)率問題的通知》

第三十五條 工傷保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

用人單位應(yīng)當(dāng)按照本單位職工工資總額，根據(jù)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的費(fèi)率繳納工傷保險費(fèi)。

?理解與適用

繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率是工傷保險制度的核心內(nèi)容，是計(jì)算用人單位繳納工傷保險費(fèi)數(shù)額的依據(jù)，繳費(fèi)基數(shù)與繳費(fèi)費(fèi)率之積，即為用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險費(fèi)數(shù)額。

［本單位職工工資總額］

是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬的總額。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》，單位的工資總額包括計(jì)時工資、計(jì)件工資、獎金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資以及特殊情況下支付的工資，但不包括下列費(fèi)用：（1）單位支付給勞動者個人的社會保險福利費(fèi)用，如喪葬撫恤費(fèi)、生活困難補(bǔ)助費(fèi)、計(jì)劃生育補(bǔ)貼等；（2）勞動保護(hù)方面的費(fèi)用，如用人單位支付給勞動者的工作服、解毒劑、清涼飲料費(fèi)用等；（3）按規(guī)定未列入工資總額的各種勞動報酬及其他勞動收入，如根據(jù)國家規(guī)定發(fā)放的發(fā)明創(chuàng)造獎、自然科學(xué)獎、科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎以及稿費(fèi)、講課費(fèi)、翻譯費(fèi)等。

?條文參見

《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》

第三十六條 享受工傷保險待遇的條件

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認(rèn)定的，享受工傷保險待遇；其中，經(jīng)勞動能力鑒定喪失勞動能力的，享受傷殘待遇。

工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定應(yīng)當(dāng)簡捷、方便。

?理解與適用

因工作原因受到事故傷害、患職業(yè)病是職工進(jìn)行工傷認(rèn)定，享受工傷保險待遇的條件。

［工作原因］

工作原因、工作時間和工作地點(diǎn)是工傷認(rèn)定的三個基本要素，工作原因是工傷認(rèn)定的核心要素。判定是否因工作原因，應(yīng)當(dāng)從是否屬于本崗工作、是否屬于與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作、是否屬于單位臨時指派的工作等方面考慮。

［事故傷害］

主要是指職工在工作過程中發(fā)生的人身傷害和急性中毒等事故。

［職業(yè)病］

職業(yè)病是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟(jì)組織的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。職業(yè)病的范圍是由國家主管部門明文規(guī)定的，具體可參見《職業(yè)病分類和目錄》。

?典型案例指引

1.孫立興訴天津園區(qū)勞動局工傷認(rèn)定行政糾紛案（《最高人民法院公報》2006年第5期）

案件適用要點(diǎn)：根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）項(xiàng)規(guī)定，職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。對該規(guī)定中的“工作場所”、“因工作原因”應(yīng)作全面、正確的理解。“工作場所”，是指職工從事職業(yè)活動的場所，在有多個工作場所的情形下，還包括職工來往于多個工作場所之間的必經(jīng)區(qū)域；“因工作原因”，是指職工受傷與從事本職工作之間存在因果關(guān)系，即職工系因從事本職工作而受傷。除了《工傷保險條例》第十六條規(guī)定的因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺等情形外，職工在從事工作中存在過失，不影響該因果關(guān)系的成立。

2.陳善菊不服上海市松江區(qū)人力資源和社會保障局社會保障行政確認(rèn)案（《最高人民法院公報》2013年第9期）

案件適用要點(diǎn)：食宿在單位的職工在單位宿舍樓浴室洗澡時遇害，其工作狀態(tài)和生活狀態(tài)的界限相對模糊。在此情形下，對于工傷認(rèn)定的時間、空間和因果關(guān)系三個要件的判斷主要應(yīng)考慮因果關(guān)系要件，即傷害是否因工作原因。

“因履行工作職責(zé)受到暴力傷害”應(yīng)理解為職工因履行工作職責(zé)的行為而遭受暴力傷害，如職工系因個人恩怨而受到暴力傷害，即使發(fā)生于工作時間或工作地點(diǎn)，亦不屬于此種情形。

“與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作”是指根據(jù)法律法規(guī)、單位規(guī)章制度的規(guī)定或者約定俗成的做法，職工為完成工作所作的準(zhǔn)備或后續(xù)事務(wù)。職工工作若無洗澡這一必要環(huán)節(jié).亦無相關(guān)規(guī)定將洗澡作為其工作完成后的后續(xù)性事務(wù)，則洗澡不屬于“收尾性工作”。

?條文參見

《工傷保險條例》第三、四章；《工傷認(rèn)定辦法》；《職業(yè)病分類和目錄》；《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》

第三十七條 不認(rèn)定工傷的情形

職工因下列情形之一導(dǎo)致本人在工作中傷亡的，不認(rèn)定為工傷：

（一）故意犯罪；

（二）醉酒或者吸毒；

（三）自殘或者自殺；

（四）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

?理解與適用

［故意犯罪］

根據(jù)我國《刑法》第14條的規(guī)定，明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結(jié)果，并且希望或者放任這種結(jié)果發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的，是故意犯罪。對于職工是否構(gòu)成故意犯罪，應(yīng)當(dāng)依據(jù)司法機(jī)關(guān)的判決來判斷，而不是由工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)或是社會保險行政部門自行判斷。

［醉酒或者吸毒］

關(guān)于醉酒。通過對行為人體內(nèi)酒精含量的檢測，如果發(fā)現(xiàn)行為人體內(nèi)的酒精含量達(dá)到或超過一定標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)認(rèn)定為醉酒。

關(guān)于吸毒。根據(jù)《禁毒法》的規(guī)定，毒品，是指鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因，以及國家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

［自殘或者自殺］

自殘是指通過各種手段和方法傷害自己的身體，并造成傷害結(jié)果的行為，自殘的最極端情況就是自殺。自殘或自殺與工作沒有必然的因果聯(lián)系，職工本人對自己的傷亡存在著主觀故意，應(yīng)當(dāng)對傷亡自行承擔(dān)后果。

第三十八條 工傷保險基金負(fù)擔(dān)的工傷保險待遇

因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付：

（一）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；

（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

（三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；

（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；

（五）生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；

（六）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（七）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

（八）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；

（九）勞動能力鑒定費(fèi)。

?理解與適用

由工傷保險基金負(fù)擔(dān)的工傷保險待遇大體分為四類，即工傷醫(yī)療康復(fù)類待遇、輔助器具配置待遇、傷殘待遇、死亡待遇。

［工傷醫(yī)療康復(fù)類待遇］

一是治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用。包括治療工傷所需的掛號費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用和進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用。有三點(diǎn)需要注意：首先，職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救；其次，治療工傷的費(fèi)用應(yīng)符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄和工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；最后，工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定處理。

二是職工治療工傷需要住院的，由工傷保險基金按照規(guī)定發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)由工傷保險基金負(fù)擔(dān)。

三是生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付。

四是勞動能力鑒定費(fèi)。勞動能力鑒定是職工配置輔助器具、享受生活護(hù)理費(fèi)、延長停工留薪期、享受傷殘待遇等的重要前提和必經(jīng)程序，勞動能力鑒定費(fèi)用由此常會產(chǎn)生。

［輔助器具配置待遇］

工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝矯形器、義肢、義眼、義齒和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金中支付。

［傷殘待遇］

由工傷保險基金支付的傷殘待遇包括一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級傷殘職工的傷殘津貼。

1.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。職工因工致殘被鑒定為五級至十級傷殘的，該職工與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系后，由工傷保險基金支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

2.一次性傷殘補(bǔ)助金。職工因工致殘并經(jīng)勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級的，按照該傷殘等級，從工傷保險基金中對其一次性支付的傷殘補(bǔ)助費(fèi)用。

3.傷殘津貼。傷殘津貼按照傷殘鑒定等級的不同而有所區(qū)別。工傷保險基金需要負(fù)擔(dān)一至四級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼。另注意，本法第40條中規(guī)定的傷殘津貼與基本養(yǎng)老保險待遇的關(guān)系。

［死亡待遇］

死亡待遇主要包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金。

1.喪葬補(bǔ)助金。職工因工死亡的，傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工導(dǎo)致死亡的，一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬按照規(guī)定從工傷保險基金中領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金。喪葬補(bǔ)助金是安葬工亡職工、處理后事的必須費(fèi)用。喪葬補(bǔ)助金計(jì)發(fā)對象是工亡職工的近親屬，一般包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

2.供養(yǎng)親屬撫恤金。按照因工死亡職工生前本人工資的一定比例計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)對象是由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。

3.因工死亡補(bǔ)助金。從2011年1月1日起，依照《工傷保險條例》的規(guī)定，職工因工死亡，其一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為按全國上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計(jì)算，發(fā)放給工亡職工近親屬。

?條文參見

《工傷保險條例》第30-40條；《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》；《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》

第三十九條 用人單位負(fù)擔(dān)的工傷保險待遇

因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

（一）治療工傷期間的工資福利；

（二）五級、六級傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（三）終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

?理解與適用

治療工傷期間的工資福利，即職工享受停工留薪待遇。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金；職工因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

第四十條 傷殘津貼和基本養(yǎng)老保險待遇的銜接

工傷職工符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，從工傷保險基金中補(bǔ)足差額。

?理解與適用

依法領(lǐng)取傷殘津貼的傷殘職工在退休時如果未達(dá)到領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件的，就繼續(xù)享受工傷保險傷殘津貼；如果達(dá)到領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件的，就享受基本養(yǎng)老保險待遇。但是因?yàn)楣毠け昏b定為一至四級傷殘后，只需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不再繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)，因此他們的基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限一般較短；而難以安排工作的五、六級傷殘職工以傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)，因此繳費(fèi)一般比較少。按照少繳少得的原則，他們的養(yǎng)老保險待遇較低，可能會低于傷殘津貼。為了保障他們在退休后能夠維持原來的生活水平，本法規(guī)定對于工傷職工退休后享受的基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額。

第四十一條 未參保單位職工發(fā)生工傷時的待遇

職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。

從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。

?理解與適用

本條在明確用人單位不繳納工傷保險費(fèi)應(yīng)承擔(dān)工傷保險待遇責(zé)任的同時，對用人單位不支付或者無力支付職工工傷待遇的，規(guī)定由工傷保險基金先行支付，保證工傷職工能夠及時得到醫(yī)療救治，享受工傷保險待遇。

需要說明的是，用人單位在按照規(guī)定補(bǔ)繳工傷保險費(fèi)和滯納金、罰款后，其職工發(fā)生工傷的，工傷保險待遇仍由工傷保險基金支付。因?yàn)樯鐣ｋU行政部門對用人單位依法參保繳費(fèi)負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，在用人單位未依法參保繳費(fèi)的情況下，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)首先對其進(jìn)行督促，實(shí)施法律、行政法規(guī)規(guī)定的責(zé)令限期參加、加收滯納金、處以罰款、申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行等強(qiáng)制措施，用人單位在督促下仍不按規(guī)定參保繳費(fèi)的，才啟動由用人單位承擔(dān)工傷保險待遇責(zé)任的程序。

第四十二條 民事侵權(quán)責(zé)任和工傷保險責(zé)任競合

由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

?理解與適用

由于第三人侵權(quán)導(dǎo)致職工工傷的，同時違反了《侵權(quán)責(zé)任法》和《社會保險法》，根據(jù)兩個法律的規(guī)定，職工可以向侵權(quán)的第三人要求民事侵權(quán)賠償，也可以向工傷保險基金要求享受工傷保險待遇，出現(xiàn)民事侵權(quán)責(zé)任和工傷保險責(zé)任的競合。

《社會保險法》對這一問題僅規(guī)定由于第三人的原因造成工傷的，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。其中，“第三人不支付”既包括拒不支付的情形，也包括不能支付的情形。

第四十三條 停止享受工傷保險待遇的情形

工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。