第二章 骨科的體檢方法

第一節 基本項目

醫生應該鍛煉自己在詢問病情之后直接進入體檢，而不是先觀察患者帶來的各種影像結果和化驗結果，這樣可以避免一下就將思維固定在某個方向上。另外醫生不應該怕麻煩，在照顧患者羞恥心的基礎上盡可能地讓患者少穿衣服，這是避免漏診的極為重要的細節。體檢時應該先讓患者站立或坐位，從前后左右進行觀察并對比。即使不能坐起來的患者也要盡可能對其全身狀況進行觀察。觀察的順序應該按照下列順序：

1．視診（inspection）；

2．觸診（palpation）；

3．活動（assessment ofmobility）；

4．聽診（auscultation）；

5．測量（measurement）；

6．肌力測定（muscle testing）；

7．神經學檢查（neurological examination）；

8．日常動作相關的綜合功能（comprehensive function related to daily activity）。

一、視診

1．步態

首先觀察患者的步態。出現跛行可能有以下幾種：

（1）疼痛跛行（antalgic gait）：負重期明顯縮短的步行。

（2）下肢短縮步態（limp due to short leg）：身體明顯高低起伏的步態。

（3）關節變形攣縮步態（limp due to joint deformity or contracture）：關節固定在某一位置上的異常步態。

（4）關節不穩定步態（limp due to joint instability）：關節破壞或韌帶斷裂造成的異常步態。

（5）肌無力步態（limp due to muscle weakness）：典型的肌營養不良的搖擺步態（waddling gait）和臀中肌麻痹的臀肌步態（Trendelenburg gait）。

（6）末梢神經麻痹性步態（limp due to peripheral nerve palsy）：典型的如腓總神經麻痹造成下垂足的高抬腿步態/跨越步態（steppage gait）。

（7）彈性下墜性步態（elastic falling limp）：股骨頭脫位后在肌肉內移動的步態。

（8）痙攣性步態（spastic gait）：高位中樞神經損傷的步態。典型的剪刀步態（scissoring gait）。

（9）失調性步態（ataxic gait）：如同醉酒樣的步態、典型的有小腦性步態（cerebellar gait）、脊髓癆樣步態（tabetic gait）。

2．體型

胖瘦高矮和有無特殊體態很重要。比如肥胖可能容易造成骨性關節炎和小兒股骨頭滑脫癥。短頸可能會頸椎畸形，過瘦可能會出現骨質疏松癥等。

3．姿勢

是否有駝背，還要觀察駝背的形態，比如圓背（round back）可能是Scheuermann病或骨質疏松癥；角狀后凸可能是結核性后凸畸形或先天性畸形。

4．四肢畸形

要觀察是否粗細長短和畸形。

5．皮膚異常顏色

蒼白、紅腫、色素斑等。光澤：腫脹會光澤增加，神經麻痹會皮膚發干、無光澤。靜脈怒張：下肢靜脈曲張，下肢血栓。異常毛發：腰骶部毛發可能是脊柱裂。腫瘤：可能是脂肪瘤，迅速增長的可能是惡性腫瘤，耳后的腫瘤也可能痛風結節。瘢痕和竇道（scar and sinus）：燒傷史或外傷后的瘢痕，有時是瘢痕體質。竇道可能是慢性感染的表現，特別要注意結核。有時借此發現髖關節或是脊柱畸形的原因是感染。腫脹（swelling）：腫脹一般說明局部或是外傷或是炎癥。

二、觸診

皮膚溫度：發熱可能是炎癥，腫瘤；溫度低可能是麻痹。

肌腱：肌緊張可以觸及張力很高，麻痹則張力低。跟腱斷裂可以觸及凹陷。

關節腫脹：關節炎癥的表現，膝關節可以觸及浮髕征（floating patella，ballottement of patella）。

壓痛（tenderness）和叩擊痛（tapping tenderness）：是最常見的異常所見。局部炎癥和創傷的表現，骨折時常觀察是否有垂直力量傳導的局部疼痛，神經損傷時觀察損傷部異常叩痛如麻颼颼（tingling）感覺或蟻走感（formication），稱為Tinel征。

骨：骨骼接近體表的部分，可以觸及是否有彎曲、隆起、缺損、斷裂的異常活動。

三、關節活動

要分別觀察主動和他動的關節運動情況。如果二者活動范圍有區別稱為自主運動不全，一般是麻痹造成。如果他動受限為關節攣縮（contracture），多數是關節外軟組織的原因造成；關節運動消失稱為關節強直（ankylosis），一般是關節內的原因，關節活動完全消失稱為骨性強直，有一點活動稱為纖維性強直。每個關節都有活動的正常范圍和最容易發揮功能的體位。如果關節活動范圍過大稱為關節松弛（joint laxity），全身性關節松弛可能是特殊的疾病，如Ehlers-Danlos綜合征、Marfan綜合征等，可以由幾個動作看出，如肘關節、膝關節、腕關節、指關節的過伸動作（圖2-2-1）。正常結構損傷造成超過正常的活動范圍稱為動搖關節（flail joint）。韌帶損傷造成的異常活動為關節不穩定（joint instability）。

四、聽診

關節運動時要注意聽局部是否發生異常響聲。臀肌攣縮時，髂脛束在大轉子部位可以形成彈響。盤狀半月板也可以發生膝關節的彈響。骨折斷端也可以聽到骨摩擦音。腱鞘炎時手指活動可以聽到摩擦聲音。

五、測量

主要測量肢體長度和周徑以及關節活動度。

1．四肢長度

一定要將肢體放在中立位，兩側按照同樣的標準點進行測量。

上肢：為肩峰到橈骨莖突的距離。

前臂：肱骨外上髁到橈骨莖突或者尺骨鷹嘴到尺骨小頭的距離。

上臂：肩峰到肱骨外上髁的距離。

下肢：髂前上棘到內踝的距離（spina malleolar distance-SMD），這和下肢位置關系很大，兩側一定放在相同的肢位。或者大轉子到外踝的距離（trochanter malleolar distance-TMD），但是沒有包括股骨頸和股骨頭，很多人就是因為這部分異常產生下肢不等長的。

2．四肢周長

上臂在肱二頭肌腹部位，前臂在最粗的部位，大腿在髕骨上10cm，小兒在髕骨上5cm。小腿在近1/3的最粗部位。

3．關節活動度（range ofmotion-ROM）

關節活動度的測定標準使用中立位0°法進行測量，就是將關節的中立位設定為0°，在此位置開始的活動為實際測量度數。如膝關節伸展為5°，屈曲為135°（圖2-2-2）。如果達不到中立位則標為負值，如膝關節不能伸直到中立位，差20°，則標為伸展-20°。

六、肌力檢查

肌力使用徒手肌力測量法（manual muscle testing-MMT）。肌力分為6級（參見第十三篇第一章第四節）

七、神經學檢查

（一）感覺檢查

1．淺表知覺

包括觸覺、痛覺和溫度覺。主要在脊髓丘腦側束傳到。檢查時應該按照解剖書的感覺分布圖進行感覺檢查，注意從正常部位向異常部位逐步進行，注意進行左右對比。可以以正常為10，異常部分讓患者評價為十分之幾。

（1）觸覺（sense of touch）：

使用柔軟的毛筆或脫脂棉片進行檢查，分為觸覺遲鈍（hypesthesia）、觸覺消失（anesthesia）、觸覺過敏（hyperesthesia）。

（2）痛覺（pain sensation）：

使用專用檢查針或磨鈍的針頭進行檢查，交界區可能會不清楚。結果分為痛覺遲鈍（hypalgesia）、痛覺缺失（analgesia）、痛覺過敏（hyperalgesia）進行記錄。

（3）溫度覺（temperature sensation）：

使用42℃的溫水和10℃的涼水分別裝在試管里進行測試，分別接觸皮膚3秒鐘。通過和正常部位對比得出結果。分為溫度覺遲鈍（thermohypoesthesia）、溫度覺缺失（thermoanesthesia）、溫度覺過敏（thermohyperesthesia）進行記錄。

（4）錯感覺（paresthesia）：

淺表感覺障礙，感覺到和實際外界刺激不同的感覺，如麻酥酥的感覺（tingling）或燒灼感（burning）。

2．深感覺

不用視覺感知關節運動方向和位置的感覺。主要走行在脊髓后索。通過位置覺和震動覺來檢查。

（1）位置覺（sense of position）：

患者閉目狀態下，使用拇指和示指從側面把持要檢查的患指進行屈伸的檢查。

（2）震動覺（vibratory sense）：

使用音叉在骨突的部位進行檢查，主要觀察患者能夠感覺到震動的持續時間并和正常部位對比。

（3）深部痛覺（deep pain）：

對于睪丸或跟腱的壓力，一般可以有強烈的痛感，脊髓結核可以感覺減退，神經炎可以過敏。

3．復合感覺

手拿物體不用視覺也能分辨形態和質地，在皮膚上寫字也能感知字的內容屬于復合感覺，主要和大腦前葉相關。常用的檢查法是兩點識別法（two point discrimination-TPD），一般用兩點間最小距離表示。正常指尖部3～5mm，手掌7～10mm。

（二）反射

1．腱反射

肌肉放松狀態，被檢肌腱輕度牽拉狀態下快速敲打肌腱，引發的肌肉瞬間收縮。一般分為正常（+），低下（±），消失（-），輕度亢進（++），亢進（+++），顯著亢進（++++）。脊髓損傷平面以下的反射會出現亢進，馬尾和末梢神經損傷會出現低下或消失。反射一般可以用圖示的方法進行標示。

Hoffmann反射和Wartenberg反射（圖2-2-3）屬于腱反射的一種，雖然它們的出現常常預示著脊髓功能障礙，但并不是病理反射。

2．淺表反射

刺激皮膚或黏膜引起瞬間可見的肌肉收縮。多數見于錐體束障礙，也可見于感覺障礙。常用的反射有腹壁反射（T7～9、T11～12）、提睪反射（T12、L1）、肛門反射（S2～4）、足底反射（L5、S1～2）。

3．病理反射

皮膚表面刺激引起的異常足趾運動。Babinski反射：劃足底外側引發足趾背伸動作；Chaddock反射：劃足背外側出現同樣的足趾運動。病理反射標記為陽性（+）或陰性（-），陰性為正常，陽性反映錐體束障礙。

4．陣攣肌腱

快速被動伸展時，肌肉出現節律性連續收縮，反映錐體束障礙。常用為髕陣攣和踝陣攣。

（三）日常動作相關的綜合功能的判斷

1．上肢

手是否能觸摸口唇，能否自己洗臉洗頭，是否可以自己梳頭，是否可以穿衣服，是否可以系扣子，是否可以手摸到后腰，可否搬動椅子，可否雙手支撐身體，可否捧碗，可否握拳，可否用手指捏東西，可否使筷子，可否閉眼拿和識別東西，手指屈伸運動。

2．下肢

可否不用支撐從椅子上站立，可否單足站立，可否足尖站立和行走，可否足跟站立和行走，可否下蹲，可否上下臺階，可否盤腿，可否蹺二郎腿，可否脫襪子，可否伸膝抬腿。

3．軀干和四肢的綜合功能

可否翻身，可否不用手支撐起床，可否從地上撿東西，可否進行便后擦拭。

第二節 關節痛和關節腫脹的檢查

一、關節檢查的特點

表淺關節疼痛腫脹是脊柱外科最常見的表現之一。在體檢上有一些特殊要注意的地方。從關節疼痛腫脹的一些特征可以找到診斷的重點方向。

1．單關節還是多關節

單關節發病首先考慮局部因素，局部關節的骨、軟骨或滑膜、韌帶損傷，剝脫性骨軟骨炎等。另外一些代謝性疾病也可能首先表現在單關節發病，如痛風、假性痛風等。關節化膿性感染也多是單關節發病，包括血源性感染。而多關節發病可能首先要考慮類風濕關節炎。另外病毒性感染、白血病也可能是多關節發病。如果化膿性關節炎是多發的，一定要考慮有免疫功能不全的可能，如艾滋病等。

2．是否雙側發生

類風濕關節炎、病毒性關節炎、骨性關節炎可能常常是左右雙側性發病，雖然不一定是對稱性的。

3．是否伴有發熱

關節炎一般不伴有發熱，但是有些是伴有發熱的。比如急性化膿性關節炎會引起發熱。類風濕關節炎可能會發熱，如果發熱38℃以上要考慮系統性紅斑狼瘡（SLE）、成年人Still病、青年性類風濕關節炎，后兩個疾病有峰形熱（spiking fever）的特點，上午低熱，下午和晚上高熱，可以相差3°～4°。而風濕病一般不會超過37℃。其他要考慮的如敗血癥、病毒感染、膠原病等。特別要注意的是免疫功能不全的病人即使發生化膿性關節炎也不一定發熱。

4．是否伴有皮疹

兒童的關節炎有時候要靠皮疹來鑒別，比如青少年性類風濕和風疹都可以造成關節炎，但是一旦出現特殊的環狀皮疹可以斷定是青少年性類風濕造成。另外成人的關節炎也可能會先出現皮疹，比如掌跖膿皰癥（pustulotic arthro-osteitis）和干癬性關節炎（psoriatic arthritis）就是先有皮疹再有關節痛。

5．關節痛和關節周圍組織痛

需要鑒別關節周圍常常有滑囊，也是常發生炎癥的地方。比如膝關節后內側痛可能是鵝足滑囊炎，40歲以下肩關節痛可能是非交通性肩峰下滑囊炎，而腘窩的腓腸肌內側頭附近的半膜肌滑囊炎的50%和膝關節有交通。

肘關節處的淋巴結腫脹也要注意和關節炎鑒別。可能是局部軟組織腫瘤；如果有貓飼養史，也可能是貓抓病（cat scratch disease）。

肌肉和肌腱的病變也需要鑒別。60歲以上急性雙側肩胛和臀部痛可能是類風濕性多發肌痛癥（polymyalgia rheumatic-PMR）；血清反應陰性脊柱關節病（spondyloarthropathy）常常在肌腱附著部位出現炎癥性疼痛-肌腱炎（enthesopathy）。另外身體多處疼痛、肌肉僵直和疲勞感主訴的人要考慮纖維性肌痛癥（fibromyalgia）。

6．關節腫脹和腫瘤的鑒別

關節周圍是腫瘤的好發部位。如腱鞘囊腫（ganglion）、血管瘤（hemangioma）、外生性骨軟骨瘤（exostosis）、嗜酸性肉芽腫（sarcoidosis）以及比較少見的滑膜肉瘤（synovial sarcoma）和寄生蟲病都要注意鑒別。

二、關節腫脹的觸診

關節腫脹只能在比較淺表的關節觸摸到，比如膝關節腕關節、踝關節等，而肌肉包裹較多的關節就很難通過觸診發現。觸診是檢查關節腫脹的重要方法。首先要注意的是鑒別一般的關節痛還是已經到了關節炎的狀態。如果是單純的關節痛，一般不會出現關節局部的熱感，如果發現觸診關節明顯比其他關節熱度高，應該考慮關節炎。檢查時注意進行兩側的對比。另外關節炎會出現關節滑膜的腫脹肥厚，指間關節會出現梭形腫脹，關節四周會有明顯的壓痛。如果只是手指的肌腱滑膜的炎癥，只會在肌腱走行的部位有壓痛，而其他關節部位如兩側不會出現壓痛。

關節發炎時可能出現關節內積液，有的可以通過觸診檢查，積液明顯者可以觸及液體壓力的傳導。膝關節有特殊的檢查方法：浮髕征（floating patella，ballottement of patella），檢查方法是通過一只手的示指和拇指形成一個U形壓迫，在髕骨的上方和側方壓迫關節囊，另一只手反復按壓髕骨觸查是否有浮動的感覺，有積液者會有明顯的浮動感，即為陽性。

三、關節穿刺檢查

關節穿刺是對關節腫脹的一項重要的輔助檢查。關節穿刺必須在嚴格的消毒滅菌操作條件下進行。操作時首先要認真確認包裝是否完整，消毒日期是否合格，注意操作時不要用手觸摸針頭和針管的接合處。一般穿刺時沒有必要進行局部麻醉。刺入部的消毒可以使用聚維酮碘溶液或其他規定的消毒液，但是涂布消毒液后要靜候30～60秒，這樣細菌才能有效殺滅，此非常重要。關節穿刺比較有經驗時可以感覺到針頭穿過關節囊時的突破感。抽吸關節液時要固定針頭不動，抽吸完成后要用無菌紗布壓迫3分鐘，以免關節液和血液進入關節腔。

四、關節液檢查

一般能夠抽出關節液，說明關節內有一定問題。如果關節液混濁，說明關節液內含有白細胞，混濁的程度和白細胞的含量有一定正比關系。通常骨性關節炎的關節液是黃色透明的，混濁的關節液可能是類風濕關節炎、假性痛風、細菌感染。如果有外傷史，關節液為血性帶有脂肪滴則提示有骨軟骨的骨折。類風濕關節炎和關節結核時關節液可為白色或淡黃色，因為含有纖維素會產生凝固。

（田偉）

參考文獻

1．馮傳漢.骨科診查手冊.北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1992：6-124.

2．王亦璁.骨與關節損傷.第3版.北京：人民衛生出版社，2002：36-54.

3．胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：1681-1820.

4．王澍寰.手外科學.第2版.北京：人民衛生出版社，1999：286-345.

5．Donald Resnick.Diagnosis of Bone and Joint Disorders，4th ed.Philadelphia：WB Saunders，2002.

6．Welch WC，Jacobs GB，Jackson RP.Operative Spine Surgery.New York：McGraw Hill Companies，1999：17-26.

7．Codsi M，Howe CR，Shoulder Conditions：Diagnosis and treatment guideline.Phys Med Rehabil Clin N Am.2015；26（3）：467-489.

8．Fulkerson JP.Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain.Am JSports Med JT，2002，30（3）：447-456.

9．Herkowitz HN，Rothman RH，Simeone FA.Rothman-Simeone，the Spine，6th ed.Philadelphia：Elsevier Sannders，2011.

10．田偉，王滿宜.骨折（第2版）.北京：人民衛生出版社，2013：516-611.