第三章 實驗室檢查

隨著科學技術的不斷發展，臨床檢驗技術發生了翻天覆地的變化，新的檢驗技術在醫療、教學以及科研中發揮了重要作用。尤其近些年來開發的新的檢驗項目在臨床診斷、治療和預防中得到了廣泛應用。本章結合骨科專業特點，重點介紹與骨科專業較密切的檢驗項目。

第一節 與骨科相關的血液學檢查

一、骨科常規檢查

（一）白細胞計數和分類

1．急性化膿性細菌感染

通常白細胞增加到＞15×109/L，其中＞80%的細胞是粒細胞。另外，核左移是其特征性的表現，且有時候是其唯一的特征。

2．組織壞死和無菌性炎癥

粒細胞計數僅有輕度上升，核左移少見。

3．慢性炎癥

正常的白細胞計數或輕度上升，常是單核細胞增多。

（二）紅細胞沉降率

紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation，ESR）簡稱血沉，是傳統且應用較廣的指標，用于診斷疾病時雖然缺乏特異性，但操作簡單，具有動態觀察病情、監測療效的價值。

二、關節液及腦脊液檢查

（一）關節液檢查

檢查關節液的目的主要是了解關節狀況與其相對應疾病之間的聯系，以及區分炎性滲出和非炎性滲出，以便做出排除診斷。

1．采集標本要求

標本采集應使用普通肝素進行抗凝（使用肝素鋰和草酸鹽抗凝易導致關節液形成結晶，從而造成顯微鏡鏡檢出現假陽性），并及時送檢。

2．檢查內容

（1）常規檢查：

外觀（體積、顏色、透明度、黏滯度）、黏蛋白凝塊形成試驗、pH。

（2）特殊檢查：

1）臨床生化檢查：

總蛋白、葡萄糖、乳酸、尿酸、酶。

2）血液學檢查：

細胞計數、細胞分類。

3）顯微鏡檢查（關節液原液）：

①變性細胞：在細胞漿內它們含有淡綠色至橄欖綠色顆粒，這些顆粒含有免疫球蛋白、類風濕因子、纖維蛋白質和抗核因子。②結晶體的觀察：除一般生物光學顯微鏡檢查外，最好用偏振光顯微鏡作鑒定。臨床常見尿酸鹽、焦磷酸鈣磷灰石、脂類和草酸鈣結晶。③淀粉樣蛋白：可發現含有淀粉樣蛋白的滑膜內壁細胞碎片。

（3）免疫化學檢查：

類風濕因子、抗核因子、免疫球蛋白、補體、細胞因子。

（4）細菌學檢查：

革蘭染色、培養。

3．臨床意義

關節液檢查的臨床價值在于區分為四大類型：非炎性滲出液、炎性滲出液、化膿性滲出液、損傷性滲出液。通過上述檢查進行關節疾病的鑒別診斷。

（二）腦脊液檢查

1．適應證

凡有以下條件之一者，為進行腦脊液檢查的適應證：①有腦膜刺激癥狀；②疑有顱內出血時；③有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓等癥狀和體征而原因不明者；④疑有腦膜白血病；⑤中樞神經系統疾病進行椎管內給藥治療、手術前進行腰麻、造影等。

2．標本采集

將抽取的腦脊液分別收集于3個無菌小瓶中，每瓶2～3ml，第一瓶因可能含少量紅細胞，宜做細菌學檢查；第二瓶做化學或免疫學檢查；第三瓶做細胞計數。標本采集后立即送檢，以免因放置過久細胞破壞、葡萄糖分解或形成凝塊等影響檢查結果。

3．檢查內容

（1）理學檢查：

1）顏色正常：

腦脊液為無色水樣透明液體，在病理情況下，可呈不同顏色改變。

2）透明度正常：

腦脊液清晰透明。當含較多的細胞或細菌時則可變為混濁，混濁程度因細胞量或性質不同而異。

3）凝固物正常：

腦脊液不含纖維蛋白原，因此不會凝固。當腦脊液中有炎癥滲出物時，因纖維蛋白原和細胞數增多而形成凝塊。

（2）化學檢查：

蛋白質、葡萄糖、氯化物、酶學檢查。

（3）顯微鏡檢查：

1）白細胞計數及分類：

計數正常腦脊液中無紅細胞，僅有少數白細胞，外傷及穿刺損傷血管時腦脊液中可有不同數量的紅細胞出現。

2）細胞學檢查：

以離心沉淀涂片、玻片離心法或醋酸纖維膜濃集法收集腦脊液中的細胞成分，可提高腫瘤細胞的檢出率。

（4）細菌學檢查：

正常腦脊液中無細菌，在中樞神經系統感染時可找到相應的病原菌。

1）直接涂片法標本要求：

用無菌管留取，常溫下，15分鐘內送到實驗室。將腦脊液離心制成涂片，經革蘭染色查找腦膜炎奈瑟菌，肺炎球菌等，經抗酸染色查找結核分枝桿菌，墨汁染色查找新型隱球菌。

2）細菌培養標本要求：

最好在用藥之前采集標本，如果標本量較多，可將標本注入血培養瓶中；如果標本量較少，常溫下15分鐘內送到實驗室，不得將標本放入冰箱中保存。

三、骨科血凝學檢查

骨科手術是臨床引起靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）最常見的原因，靜脈血栓栓塞可分為深靜脈血栓和肺栓塞。手術激活凝血及術后制動導致靜脈瘀滯引起，很多影響因素如炎癥、腫瘤、遺傳性易栓癥、抗磷脂綜合征、激素替代治療、化療都是靜脈血栓形成的危險因素。且大多數靜脈血栓患者是沒有癥狀的，有癥狀VTE∶無癥狀VTE=1∶10。

骨科患者術后存在高血栓發生風險，這種風險可以持續增加到術后90天左右，預防性抗凝治療可以顯著降低靜脈血栓的發生率（見圖2-3-1，圖2-3-2）。靜脈血栓的不良結局是形成肺栓塞導致患者死亡。

（一）高凝狀態指標

大量證據表明骨科患者術后存在高凝狀態，其原因應該是由于手術激活了凝血系統，同時抗凝系統消耗、纖溶能力不足等。患者是出血還是血栓形成，取決于凝血-抗凝-纖溶系統的平衡，以及血管及血小板功能。所以評價術后患者凝血狀況，有助于早期發現高凝患者，防止血栓形成。評價凝血狀態，應使用綜合性指標，即整體實驗（globle test）。主要的整體實驗有血栓彈力圖、TAT。另外，反應凝血激活的實驗還有游離纖維蛋白單體FM，組織因子微顆粒、纖溶系統活化標志t-PAIC、PAP、D二聚體等。下面分別介紹。

1．血栓彈力圖

采用微量全血，體外實驗模擬體內凝血狀態。承載血樣的測試杯以4°45'的角度左右旋轉。連接于懸垂絲的杯蓋置于血液標本中。當血液是液態時，測試杯的轉動不會影響杯蓋；凝血塊一旦形成，將杯蓋和測試杯連為一體，測試杯的旋轉帶動杯蓋和懸垂絲一起轉動，懸垂絲在旋動過程中切割磁力線產生電流，將懸垂絲的扭力轉化為電信號，電腦軟件處理后，便形成，TEG曲線（圖2-3-3）。

（1）樣品類型：

TEG檢測可選擇如下兩種樣品類型：①自然全血：未加抗凝劑的全血，取樣后4分鐘內進行檢測；②枸櫞酸化全血：以3.2%的枸櫞酸鈉抗凝管采取枸櫞酸抗凝血。

（2）TEG主要技術參數：

見圖2-3-4。

1）R值：

反應時間，指從檢測開始到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達2mm）所需的時間，主要反映凝血因子的功能。R值能因抗凝藥及凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短。

2）K值：

凝血塊的形成時間，指從R值終點至描記圖幅度達20mm所需的時間，是凝血塊形成初期動力學指標。K值的長短主要受纖維蛋白原影響，K值因纖維蛋白原水平增高而縮短；因纖維蛋白原缺乏或功能不足而延長。

3）α角（angle角）：

凝血塊生成速率，指從描記圖分叉點至最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，是凝血塊形成初期動力學指標，與K值密切相關，反映凝血塊形成的速率。當患者處于嚴重低凝狀態時，凝血塊幅度達不到20mm，此時K值無法確定。因此，α角比K值更有價值。α角的大小主要受纖維蛋白原影響，α角因纖維蛋白原水平增高而增大；因纖維蛋白原缺乏或功能不足減小。

4）MA值：

TEG描記圖的最大振幅（mm），反映血小板和纖維蛋白形成的最大凝血塊強度。MA值主要受血小板影響，MA值減小提示血小板缺乏或血小板功能低下；MA值增高提示血小板功能增強。

5）LY30：

在MA值確定后30分鐘內凝血塊溶解百分比（%），反應凝血塊的纖溶活性。LY30增大提示纖溶亢進。

6）EPL：

LY30的預估值（%），EPL增大提示纖溶亢進。

7）TEG-ACT：

為Rapid TEG檢測所特有參數，通過TEG R值計算出TEG-ACT的值。TEGACT值因抗凝藥及凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態而縮短。

不同類型的血液標本，TEG的參數名稱相同，但正常值范圍不同（表2-3-1）。

2．凝血酶-抗凝血酶復合物

凝血酶作用于纖維蛋白原時，纖維蛋白原轉變成纖維蛋白而形成血栓。如果能夠評價凝血酶的產生量，即可了解凝血激活的程度。由于產生的凝血酶在血液中半衰期極短，只有幾秒鐘，很快就會被抗凝物質中和掉，故直接測定凝血酶非常困難，取而代之的便是檢測凝血酶和其代表性抑制因子抗凝血酶（AT）1∶1結合的凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）。TAT的產生直接證實了凝血系統的啟動，而血栓形成的前奏是凝血系統的激活和抗凝系統的消耗，因此TAT的檢測可以早期預測血栓的形成和復發。

（1）樣本采集及影響因素：

1）在采血極為困難的患者，采血花費時間長的標本，有時出現TAT呈高值的假象。

2）使用新鮮的枸櫞酸鈉血漿作為樣本，避免反復凍融。

（2）參考區間：

不同檢測系統參考區間有差異，TAT的參考區間通常為＜4.0ng/ml，各實驗室引用參考區間時應進行驗證，必要時建立本實驗室的參考區間。

（3）臨床意義：

TAT升高見于DIC、DIC前狀態；深部靜脈血栓癥（DVT）、肺栓塞（PE）；部分房顫、二尖瓣狹窄癥合并房顫；其他凝血激活狀態，提示血栓風險。但是用華法林進行抗凝血療法時，TAT可能會降至正常下限。

在大量胸腔積液及大量腹水潴留的患者，FDP及 D-二聚體增高，有時難以判定是否是DIC。此時，TAT如果正常，可考慮排除DIC。

3．纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物

纖溶酶是纖溶系統的關鍵因子，其本身不被激活，在血液中半衰期又極短，故不能被直接測定。肝臟產生的α2纖溶酶抑制物（α2 plasmin inhibitor，α2 PI）是纖溶酶最重要的抑制因子，α2 PI與血液中存在的纖溶酶以1∶1的比例迅速結合，形成纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物（plasmin-antiplasmin，PAP），抑制纖溶。因此，PAP是忠實反映纖溶狀態的纖溶系統分子標志物，可評價機體內纖溶激活的程度。PAP在血液中的半衰期較長，為6小時，可以被直接測定。

（1）樣本采集及影響因素：

1）在采血極為困難的患者，采血花費時間長的標本，有時出現假高值的現象。

2）使用新鮮的枸櫞酸鈉血漿作為樣本，避免反復凍融。

（2）參考區間：

不同檢測系統參考區間有差異，PAP的參考區間通常為＜0.8μg/ml，各實驗室引用參考區間時應進行驗證，必要時建立本實驗室的參考區間。

（3）臨床意義：

PAP升高見于DIC、DIC前狀態；DVT、PE等血栓性疾病的早期診斷。PAP的監測還可用于心肌梗死等易栓患者的血栓再復發的監測；進行纖溶療法（t-PA、尿激酶）時，抗凝治療監測等。

4．組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物

組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物（tPAI·C）是由血管內皮細胞釋放到血液中的t-PA，與生理性抑制因子PAI-1迅速以1∶1比例結合而形成的。血液中PAI-1濃度為t-PA濃度的5倍，遠遠高于t-PA，可認為釋放到血液中的t-PA幾乎都與PAI-1形成了復合物，因此tPAI·C是纖溶系統的分子標志物。血管內皮細胞受到損害時，t-PA和PAI-1都被釋放，同時tPAI·C也是反映血管內皮細胞指標的分子標志物。

（1）樣本采集及影響因素：

1）t-PA/PAI-1復合物有早晨8時左右呈最高值、下午到傍晚呈低值的傾向，因此采血時間要固定。

2）因血漿冷凍融化造成檢查值有時可能不同，最好避免冷凍融化。

（2）參考區間：

不同檢測系統參考區間有差異，tPAI·C的參考區間通常男性＜17.0ng/ml，女性＜10.5ng/ml，各實驗室引用參考區間時應進行驗證，必要時建立本實驗室的參考區間。

（3）臨床意義：

tPAI·C升高見于DIC，各種動靜脈血栓癥（DVT、急性心肌梗死等），是VTE以及心肌梗死的風險指標。血管內皮細胞損傷，tPAI·C也可升高。

以上凝血酶-抗凝血酶、纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物、組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物的代謝激活過程見圖2-3-5。

（二）易栓癥

對于靜脈血栓的患者，有一部分是由遺傳性易栓癥引起。對于年輕發病、有家族聚集、反復發生以及少見部位發生的靜脈血栓，要考慮易栓癥的因素。在我國，易栓癥主要是蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）及抗凝血酶缺陷導致。

蛋白C系統包括 PC、PS、血栓調節蛋白（thrombomodulin，TM）和內皮細胞蛋白 C受體（endothelial protein C receptor，EPCR）。蛋白C以無活性的絲氨酸蛋白酶原形式存在于血漿中，PC可與凝血酶或凝血酶-凝血調節蛋白復合物結合而被激活形成活化的蛋白C（activated protein C，APC）。其中后者激活效率高出前者1000～20000倍。活化的PC在PS存在的前提下，選擇性切割與滅活磷脂表面的凝血因子Ⅴa和Ⅷa，抑制血液凝固的形成。

1．蛋白C檢測

（1）樣本采集及影響因素：

枸櫞酸鈉抗凝全血。

（2）參考區間：

PC：Ag，（102.5±20.1）%；PC：A，（100.24±13.18）%。

（3）臨床意義：

蛋白C抗原活性增加：主要見于代償性增加如冠心病、糖尿病、腎病綜合征、妊娠后期等；蛋白C抗原活性減低：可見于先天性PC缺陷和獲得性PC缺陷。

1）先天性PC缺陷：

患者表現為反復不明原因的血栓形成。Ⅰ型患者PC：Ag含量與活性均降低，Ⅱ型患者PC：Ag正常而活性降低。

2）獲得性PC減少：

常見于DIC、呼吸窘迫綜合征，肝功能不全、手術后及口服雙香豆素抗凝劑等。

2．蛋白S檢測

（1）樣本采集及影響因素：

枸櫞酸鈉抗凝全血，游離PS標本，制備好的上層血漿應當天檢測，否則會影響實驗結果。

（2）參考區間：

總PS，（96.6±9.8）%；游離PS，（100.9±11.6）%。

（3）臨床意義：

PS檢測應和PC檢測同時進行。PS水平降低，可分為先天性PS缺陷癥和獲得性PS缺乏。先天性PS缺陷者常伴發嚴重的深靜脈血栓栓塞。單純PS缺乏患者少見，常與PC缺陷共存。獲得性PS缺乏見于DIC、肝功能障礙、口服雙香豆素類抗凝藥物、妊娠等。

3．抗凝血酶

乙酰肝素-抗凝血酶系統（heparin-antithrombin system）或抗凝血酶系統（antithrombin system）是體內最重要的抗凝系統，它的組成包括抗凝血酶和肝素（heparin）。抗凝血酶（antithrombin，AT）是血液循環中最重要的抗凝物，它是血漿中重要的多功能生理性抗凝因子，主要抑制凝血酶、因子Ⅹa，同時也抑制Ⅶa、Ⅸa、Ⅻa、纖溶酶、胰蛋白酶和激肽釋放酶的活性，在體內起著重要的抗凝調節作用。

（1）樣本采集及影響因素：

樣本采用枸櫞酸鈉抗凝而不能用肝素抗凝血漿。保存待檢血漿從冰箱中取出后應立即置于37℃水浴中予以融化，但不能反復凍融。

（2）參考區間：

AT：Ag，（290±30.2）mg/L；AT：A，（108.5±5.3）%。

（3）臨床意義：

1）生物學變異：

不同年齡和性別AT含量和活性不同。新生兒AT：Ag僅為成人的一半，直到出生后6個月才達到成人水平，成年后隨年齡增長有降低趨勢。青年男性高于青年女性；老年女性比老年男性高。妊娠后期女性的AT含量降低。

2）AT水平增高：

見于某些出血性疾病如血友病、再生障礙性貧血、心瓣膜病伴心力衰竭和肝大患者等；口服抗凝藥、黃體酮類藥者也可見增高。

3）AT水平減低：

可分為獲得性AT減低和遺傳性AT缺乏。

獲得性AT減低包括：①合成不足：見于肝功能嚴重受損患者如肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期，常與肝功能受損程度或病情嚴重程度相關；②丟失增加：常見于腎病綜合征，AT活性減低與并發血栓形成有關；③消耗過多：見于血栓前狀態和血栓性疾病，如心絞痛、心肌梗死、腦血栓形成，DIC、術后，口服避孕藥，DVT或PE、妊娠高血壓綜合征等。

遺傳性AT缺乏分為兩型：①交叉反應物質陰性型（CRM-），表現為抗原和活性同時減低；②交叉反應物質陽性型（CRM+），表現為抗原含量正常，但AT活性減低，它是由于AT的結構和功能發生異常導致其對肝素的親和力降低，對凝血酶或因子Ⅹ的滅活能力明顯減弱，因此測定AT：A減低。

（三）抗栓治療監測

臨床常用的抗凝藥物有肝素和低分子量肝素，劑量過多會引起出血，現介紹它們的監測方法。

1．普通肝素

普通肝素（unfraction heparin，UFH）是一種從動物中得到的硫酸化多糖，存在于哺乳動物肥大細胞分泌的顆粒中，治療用肝素常提取自豬小腸黏膜和豬肺，由不同大小的片段構成，平均分子量為12kDa。

肝素的抗凝作用需要抗凝血酶和肝素輔因子Ⅱ的參與，通過抑制凝血因子Ⅱ和Ⅹ產生抗凝作用。

（1）藥物作用：

1）加速抗凝血酶和肝素輔因子Ⅱ（HC-Ⅱ）對凝血酶的滅活作用，可提高其滅活作用數百倍到1000倍。

2）增強抗凝血酶對其他活化凝血因子的中和作用，如因子Ⅹa、因子Ⅸa、和因子Ⅺa等。

3）促進內皮細胞釋放t-PA，增強纖溶活性。

4）抑制血小板活性，誘導血小板減少。

（2）適應證：

1）用于靜脈血栓形成、動脈血栓、各種原因引起的DIC等的綜合治療。

2）預防外科大手術后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科手術后，術后長期臥床者或術前已有血栓前狀態者。

3）預防血栓再發生。

4）作為心臟外科、血管外科手術、斷肢/斷指再植等手術術中抗凝的首選藥物。

（3）副作用：

1）出血：

肝素的主要副作用為出血，其發生率約7%～10%，嚴重出血后果嚴重，可危及生命。因此，在以下情況禁用或慎用：活動性消化性潰瘍、腦血管意外、腦外科手術、惡性高血壓、視網膜血管病變、活動性肺結核伴咯血及有其他器官損害性出血風險的疾病、出血性疾病或有出血傾向者、嚴重心、肝、腎功能不全者等。

2）肝素誘導的血小板減少癥（HIT）：

為肝素誘導血小板免疫性活化，伴有嚴重的急性動、靜脈血栓形成。

3）骨質疏松：

可能與長期較大劑量使用肝素有關。

4）過敏反應：

比較少見，與肝素的動物來源有關。

（4）實驗室監測：

1）血小板計數：

用藥前及用藥后每周監測1～2次，若低于50×109/L時需進行肝素誘導的血小板減少癥臨床風險評估。

2）APTT：

通常在應用肝素6小時后監測APTT。低劑量肝素（每次給藥5000～7000IU，每天2次）不需監測；治療劑量一般將APTT延長至基線水平的1.5～2.0倍；肝素化的患者（血漿肝素濃度＞1IU/ml），應用全血凝固時間（clotting time，CT）或活化凝血時間（activated clotting time，ACT）進行監測。

3）全血凝固時間：

肝素給藥前測定CT，給藥后定期復查，如給藥后CT延長小于給藥前2倍，提示肝素用量不足；若達到2倍，提示肝素用量已達標準；若超過2～3倍，提示肝素過量，應調整劑量或停藥。

4）抗凝血酶：

主要用于大劑量肝素、持續應用肝素時以及肝素抗凝效果不佳時的監測。由于應用肝素會消耗抗凝血酶（antithrombin，AT），在AT沒有恢復時停用肝素，不能有效控制血栓形成的風險。AT＜70%時肝素抗凝作用減低，AT＜50%時抗凝作用明顯減低，AT＜30%時抗凝藥物無效。

2．低分子肝素

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是從普通肝素中提取的，平均分子量為6.5kDa。相對于普通肝素，LMWH鏈短，能夠促進因子Ⅹa的滅活，從而減弱凝血酶的抑制。LMWH具有良好的劑量效應關系，生物利用度高，較少發生血小板減少癥。LMWH療效確切，使用方便，目前得到臨床廣泛應用。

磺達肝癸鈉為比低分子量肝素更小的戊糖分子，其作用機制及監測方法與低分子肝素類似。

（1）藥物作用：

低分子肝素是普通肝素裂解出的一組低分子量片段，其主要作用與普通肝素相似，但具有更安全和副作用更少的特點。

1）抗因子Ⅹa的作用增強，一般認為抗因子Ⅹa作用與藥物抗凝及抗血栓形成能力具有更為密切的關系。

2）LMWH由于去除了部分血小板結合點，故用藥后誘發血小板減少及功能異常的風險降低。

3）皮下注射吸收高（約為90%，普通肝素不足50%），半衰期長（抗因子Ⅹa作用持續24小時，普通肝素僅為0.6小時）。

4）具有更強的促纖溶活性的能力。

（2）適應證：

同普通肝素。盡管臨床上多數情況不需要監測，但以下情況需要監測，如多種抗栓藥物聯合使用、肝腎功能不全、妊娠/產褥期、創傷/手術前需要及時清除藥物、更換抗栓藥物、用藥劑量大/對藥物有抵抗、高齡（＞75歲）或低齡（嬰幼兒）、消瘦（＜50kg）/肥胖（＞70kg）、有出血的慢性病史、抗栓治療中發生血栓/血栓擴展。

（3）副作用：

由于LMWH大部分需要從腎臟清除，如腎損害嚴重，會造成LMWH在體內的蓄積，引發出血風險。因此應用LMWH時需要了解患者腎臟功能，當肌酐清除率＜30%時，需減量或停用。此外，治療劑量LMWH導致HIT的風險較普通肝素低，尚未見發生骨質疏松的報道。

（4）實驗室監測：

1）血小板計數：

用藥前及用藥后每周1～2次，若低于50×109/L需停藥。LMWH導致HIT的風險顯著低于普通肝素。

2）APTT、ACT和AT：

應用常規治療劑量的LMWH不需要監測APTT、ACT和AT。但對以下人群須監測：妊娠婦女、兒童及高齡患者（＞75歲，血栓形成及出血風險同時增加）、肝腎功能不全、具有較大出血風險的患者（消化道潰瘍、空洞性結核）、術前需要及時停止抗凝的患者和已經存在出血或有出血傾向的患者等。

3）抗因子Ⅹa活性測定：

用于較大劑量的LMWH的監測。注意抗Ⅹa活性，是監測低分子肝素濃度的實驗，應避免與凝血因子Ⅹ活性試驗混肴，后者是用于檢測因子Ⅹ缺陷的試驗。在皮下注射3～4小時后采集血樣檢測，一般維持血漿濃度在0.2～0.6IU/m l抗Ⅹa活性。在急性靜脈血栓形成時需維持水平在0.5～1.5IU/ml抗Ⅹa活性。

第二節 骨科相關生物化學及免疫學檢查

一、急性時相反應蛋白檢查

急性時相反應蛋白（acute phase reaction protein，APRP）是伴隨組織損傷、局部缺血、急性感染與炎癥反應而升高的一組血漿蛋白質，由糖皮質激素介導、肝細胞合成和分泌。

（一）C反應蛋白

C反應蛋白（C reactive protein，CRP）是一種由肝臟合成的，能與肺炎球菌C多糖體起反應的APRP。其主要的生物學功能是通過與配體結合，激活補體和單核-吞噬細胞系統，從而使帶有配體的病原體或病理細胞被清除掉。

1．標本采集及影響因素

血清或全血標本檢測，輕度黃疸、溶血、脂血不干擾檢測。

2．檢測方法

主要包括免疫透射比濁法、免疫散射比濁法等。

3．臨床意義

（1）該檢測目前已經成為醫院的一項常規檢測項目，用來反映機體的感染情況，輔助感染性疾病的診斷。感染急性期，CRP濃度可迅速升高至上千倍；疾病治愈后，其含量又可急速下降。病毒感染時，其濃度變化不大，故也可以作為細菌感染和病毒感染的鑒別指標。

（2）并發感染的鑒別：細菌的內毒素是急性時相反應的最有效的刺激劑，因此最高水平的CRP可發生在革蘭陰性菌感染時，數值有時高達500mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染通常引起中等程度的反應，數值在100mg/L左右。病毒感染引起的反應最輕，通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L，故CRP檢測可作為細菌感染與病毒感染的鑒別指標，但其特異性不如PCT。手術和創傷CRP輕度升高，CRP一般在10～50mg/L。

（3）評價疾病活動性和監測療效：CRP 10～50mg/L提示輕度炎癥，CRP≥100mg/L提示較嚴重的細菌感染；在治療過程中若CRP持續在高水平，則提示治療無效。

（二）降鈣素原

1．標本采集及影響因素

檢測標本為血清或血漿，由于檢測試劑中含有單克隆鼠抗體，因此某些接受單克隆鼠抗體治療或診斷的患者樣本結果可能會受影響。

2．檢測方法

ELISA方法、電化學發光方法、膠體金免疫層析方法等。

3．臨床意義

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質，健康人血漿中PCT含量極低。當全身性細菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平特異性升高，增高的程度與感染的嚴重程度及預后相關。而在無菌性炎癥、自身免疫、過敏和病毒感染時，PCT水平不會增高或僅有輕度變化。血清PCT的升高與細菌感染密切相關，在全身性、系統性嚴重感染中，PCT早期即可升高，經抗生素治療控制感染后，血中PCT水平會下降。在病毒性感染及局部細菌感染而無全身表現的患者PCT僅輕度升高。因此，PCT已被用作全身嚴重感染或敗血癥時的一個重要的觀察指標，在全身性細菌感染和膿毒血癥的輔助診斷、預后判斷、療效觀察等方面有較高的應用價值。

二、人類白細胞抗原B27檢查

人類白細胞抗原（HLA）是一組位于人體細胞膜表面能夠識別“自己”或“非己”的抗原分子，由位于6號染色體短臂上的一組主要組織相容性復合體基因（MHC）編碼。這些基因包含很多基因座位，如HLA-A、HLA-B、HLA-DR等，每個基因座位又包含很多等位基因。其中人類白細胞抗原B27（HLA-B27）就是HLA-B基因座位上的一個重要的等位基因。

1．標本采集及影響因素

抗凝全血。

2．檢測方法

檢測方法有很多種，大多數實驗室常采用的方法有ELISA方法、流式細胞儀檢測法、PCR法等。

3．臨床意義

研究發現HLA-B27抗原表達與強直性脊柱炎有高度的相關性，超過90%的強直性脊柱炎患者HLA-B27抗原表達陽性，而正常人群中僅有5%～10%的陽性率。故HLA-B27的檢測是強直性脊柱炎診斷和鑒別診斷中的一個重要指標。

三、血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢查

（一）血清蛋白電泳

在pH8.6的緩沖液中，血清中各種蛋白質都電離成負離子，溶液中帶負電荷的粒子在直流電場作用下，向正極方向泳動。由于各種蛋白質等電點不同，致使在相同pH條件下不同蛋白質所帶電荷量存在差異，同時各種蛋白質的分子大小、分子形狀也各不相同，帶電荷越多、直徑越小或越接近球形的蛋白質移動越快。利用這種原理對不同蛋白組分進行分離鑒定的技術，叫血清蛋白電泳（serum protein electrophoresis，SPE）。

1．標本采集及影響因素

檢測標本為血清。

2．檢測方法

血清醋酸纖維素膜電泳和血清瓊脂糖凝膠電泳是臨床常用的血清蛋白電泳檢測技術。毛細管電泳或高效毛細管電泳是指以毛細管為分離柱的一種電泳方式，由于毛細管置于冷卻系統中有效地冷卻降溫，故可加以直流高壓作為驅動力，使樣品在高壓電場中快速泳動，具有高效、快速、高分辨率等優點，是達到高效分離的一類新型電泳技術。

3．參考區間

血清蛋白電泳一般分成5個主要區帶，從正極起依次為白蛋白、α1、α2、β、γ球蛋白。分離后的蛋白質區帶經染色后，由光密度掃描儀對各區帶進行吸光度檢測，各組分采用各區帶的百分含量（%）表示。由于染色劑和電泳條件不同，以及不同人群間可能存在生物學變異，因此參考區間也存在差異，各實驗室應建立自己的參考區間。

4．臨床意義

不同疾病時，SPE區帶會出現相應的變化，通過SPE的檢測，有助于對疾病進行輔助診斷。正常情況下，SPE圖譜上γ區帶表現為顏色淺淡且寬的彌散區帶，主要成分是免疫球蛋白。當出現M蛋白（monoclonal protein）時，M蛋白帶表現為γ區帶或γ～β區帶之間出現狹窄濃集的異常窄區帶。M蛋白的電泳位置可大致反映免疫球蛋白的類型，但若要確切區分其類型，需要進一步做免疫固定電泳來確證。

（二）免疫固定電泳（immunofixation electrophoresis，IFE）

1．標本采集及影響因素

檢測標本可以是血清、尿液、腦脊液或其他體液。

2．檢測方法

包括蛋白電泳和免疫沉淀兩個過程。具體方法是將抗血清直接加于電泳后蛋白質區帶表面，如果有對應的抗原存在，則會在相應的區帶位置，發生抗原與相應抗體的沉淀反應，形成的復合物嵌于固相支持物中，通過染料染色后，可觀察是否有某種單克隆免疫球蛋白存在，同時判斷其類型。

3．臨床意義

M蛋白在免疫固定電泳中顯示為狹窄而界限明確的區帶，而多克隆增生或正常γ-球蛋白區帶是彌散分布的，用于對多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）進行進一步的鑒定和分型。

四、骨質疏松相關標志物檢查

（一）骨代謝指標

1．骨標志物定義

骨生化轉換標志物（biochemicalmarkers of bone turnover）、骨代謝標志物（bonemetabolic markers）是在骨轉換過程中骨組織自身的代謝產物（分解與合成），簡稱骨標志物（bonemarkers）。骨標志物反映的是全身骨骼的動態狀況，代表骨轉換的總體速率。

2．骨代謝指標

嚴格地講，骨標志物不完全等同于骨代謝指標，后者還應包括調節骨代謝的一些主要激素，如甲狀旁腺激素、活性維生素D和降鈣素等。

3．標本采集及影響因素

檢測標本可以是血清、血漿或尿液。血液標本的采集應在清晨空腹進行，尿液標本應留取晨起第一次或第二次尿液。長期監測的患者，應每次均在相同的時間段空腹采集標本，以盡量減少晝夜節律和飲食對檢測結果的影響。血液標本采集應注意避免溶血，采集后需要及時送檢。

4．檢測方法

檢測的方法很多，如放射免疫測定法、ELISA方法、化學發光免疫測定法、HPLC等。采用的方法不同、試劑不同，結果間會存在差異。對于連續監測或判斷療效的患者建議在同一家檢測機構或醫院，使用同一檢測系統進行檢測，以保證檢測結果的可比性。

5．參考區間

不同實驗室由于檢測方法、檢測儀器、適用人群等條件的不同，結果不具有可比性，開展檢測的實驗室宜驗證廠家提供的參考范圍或建立自己的參考范圍，并定期進行評審和確認。

6．臨床意義

近幾年來骨代謝指標檢測的興起，在輔助骨質疏松癥診斷、監測療效、增加患者治療依從性、預測骨折風險、協助用藥方案選擇、代謝性骨病的鑒別診斷等方面起到了積極有效的作用，受到了臨床醫生的關注和認可，突顯出實驗室檢測指標助力臨床診療的優勢。

（二）骨標志物的分類及介紹

骨標志物主要分為骨形成標志物和骨吸收標志，前者代表成骨細胞活動和骨形成時的代謝產物，后者代表破骨細胞活動和骨吸收時的代謝產物，特別是骨基質降解產物。

1．骨形成標志物

（1）骨性堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）：

是通過葡萄糖基磷脂酰肌醇連接在成骨細胞膜表面的胞外酶，水解焦磷酸鹽，提供無機磷，是合成骨礦化物質羥磷灰石的必需物質，是骨組織礦化的主要調節因子，部分釋放入血。BALP在反映成骨細胞活動狀況和骨形成上有較高的特異性，優于骨鈣素。

（2）Ⅰ型原膠原N端前肽（procollagen typeⅠN-terminal propeptide，PINP）和Ⅰ型原膠原C端前肽（procollagen typeⅠ carboxy-terminal propeptide，PICP）：

Ⅰ型膠原主要在骨組織合成，此外軟組織如：皮膚、血管、肌腱等也能產生。但由于骨組織中Ⅰ型膠原含量在體內最多，并且轉換率較軟組織高，因此測定Ⅰ型膠原代謝物有助于反映骨形成狀態。膠原合成過程中，首先合成的是原膠原（procollagen）。在原膠原的N端和C端各有一個延長肽，稱為前肽。在Ⅰ型膠原成熟的過程中，分子兩端的前肽分別被N端和C端蛋白酶切除，并以等摩爾濃度大部分釋放入血。在一定范圍內是反映成骨細胞活動、骨形成以及Ⅰ型膠原合成速度的特異指標。

（3）骨鈣素（osteocalcin）：

又稱骨谷氨酰基蛋白（bone glutamyl protein，BGP），是成骨細胞分泌的一種特異的非膠原蛋白。在1，25-（OH）2 D3刺激下由成骨細胞合成和分泌，與羥磷灰石有較強的親和力。其3個谷氨酸殘基需要在維生素K的參與下羧基化，只有羧基化的骨鈣素才具有與鈣和礦物質結合的能力，是骨基質礦化的必需物質。合成后大部分沉積在骨基質中，小部分釋放入血液循環。主要生理功能是抑制異常的羥磷灰石結晶形成，維持骨的正常礦化速度。可以反映成骨細胞活性和骨形成的情況，由于骨基質降解時，其中的骨鈣素也會進入血液循環，因此也是評價骨質疏松婦女骨轉換率的一個有用指標。

2．骨吸收標志物

這些標志物都是骨基質的降解產物，反映骨吸收，其升高程度與破骨細胞活性的增高是一致的。

（1）抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate-resisitant acid phosphatase 5b，TRACP 5b）：

由破骨細胞產生和分泌，能抵抗酒石酸的抑制，故稱為抗酒石酸酸性磷酸酶。因其電泳時位于第5泳帶，所以又稱5型抗酒石酸酸性磷酸酶。5型TRACP有兩種同工酶，人破骨細胞分泌的是5b，是骨吸收的一項生化指標，主要反映破骨細胞活性和骨吸收狀態。由破骨細胞剛分泌到血液中的TRACP5b是有活性的酶，但當TRAP5b在血液循環中被清除之前已無活性，并被降解為碎片。這樣TRACP5b不會因肝、腎功能受損而在血液中積蓄。

（2）Ⅰ型膠原吡啶交聯終肽：

主要包括吡啶啉（pyridinoline，PYD）和脫氧吡啶啉（deoxypyridinoline，DPD），DPD只存在于骨和牙齒中，而PYD存在于骨、軟骨、韌帶和血管壁中，是Ⅰ型膠原分子之間構成膠原纖維的交聯物，起穩定膠原鏈的作用。骨吸收時Ⅰ型膠原被降解，DPD和PYD釋放入血并從尿中排出，是反映骨膠原降解和骨吸收的指標。

（3）Ⅰ型膠原C端肽和N端肽：

是Ⅰ型膠原分解的產物，是很好的骨吸收標志物。國際骨質疏松基金會（IOF）推薦Ⅰ型原膠原N-端前肽（PINP）和血清Ⅰ型膠原C末端肽（S-CTX）是敏感性較好的骨標志物。

（三）與骨代謝相關的其他指標檢查

為了幫助進行鑒別診斷，對已診斷或臨床懷疑骨質疏松的患者除了做相關影像學檢查外，實驗室檢查還應包括：血、尿常規，肝腎功能，鈣、磷、堿性磷酸酶，血清蛋白電泳等。同時可酌情進行以下檢查：血沉、性激素、25-（OH）D/1，25-（OH）2 D、甲狀旁腺素、尿鈣磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物等。

第三節 骨科相關病原微生物學檢查

一、概述及骨感染常見病原菌

骨感染主要包括骨髓炎和關節感染，前者包括急性及慢性骨髓炎，后者主要指骨關節及人工關節，通常由血源性播散、創傷或手術引起，是一類危害兒童和成人健康的重要疾病。臨床醫生可根據疾病的臨床表現，實驗室檢查、影像學特征等進行診斷，其中病原學檢查不僅是判斷感染與否的直接證據，而且關系到患者的后續治療。微生物學標本的規范送檢和檢測是獲得準確病原學診斷的重要依據，鑒于人體很多部位存在大量的定植或污染的微生物，對臨床醫生采集標本和判斷致病菌會帶來干擾，稍不注意，就會導致對致病菌的誤判，所以有必要介紹相關概念。

1．正常菌群

在正常人體體表、與外界相通的腔道，如口腔、鼻咽腔、腸道、泌尿生殖道存在各種細菌。這些細菌在人體免疫功能正常的條件下對人體有益無害，稱為“正常菌群”（表2-3-2）。

2．病原菌

細菌進入正常人體組織，抵抗宿主的防御能力，在機體內繁殖，引起宿主的組織損傷和功能障礙，這種能引起人類疾病的細菌稱為病原菌。傷口感染分離出的病原菌（表2-3-3）。

3．內源性感染

從原來寄居于皮膚、腸道、口、咽和泌尿生殖道部位的正常菌群轉移至其他部位造成的感染，稱為“內源性感染”。

4．外源性感染

外環境中的微生物進入正常人體組織所致的感染，稱為外源性感染。

二、骨科感染病原學檢查項目及標本采集注意事項

（一）標本直接鏡檢

標本直接涂片檢查：可通過革蘭染色鏡檢，觀察中性粒細胞的有或無、數量及細胞漿中吞噬的細菌顏色、形態，初步判斷有無感染、感染類型及是哪類病菌引起的感染。抗酸染色可檢查是否有分枝桿菌的感染。墨汁染色可檢查有無隱球菌的感染。

（二）標本培養

1．需氧培養

可培養出普通細菌、微需氧菌、少見菌及苛養菌。

2．厭氧培養

可培養出專性厭氧菌。

3．真菌培養

可培養出淺部和深部真菌。

4．分枝桿菌培養

可培養出結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌。

（三）標本采集、送檢注意事項

1．應在抗菌藥物應用前采集標本。

2．采集標本時需嚴格無菌操作，以防帶入與感染無關的細菌，尤其避免“正常菌群”和“定植菌”的污染。

3．采集標本前要準備好無菌容器，根據標本不同選用不同的容器。

4．標本必須要直接采自病變部位，多點、多份、多次采集可增加陽性率、排除污染率。

5．盡可能在感染早期或急性期采集標本。

6．標本應立即送檢，不得超過30分鐘，厭氧菌培養的標本最好在床邊接種。

7．檢驗申請單要求寫明診斷，如有特殊要求應寫在化驗單上或直接與實驗室聯系。

8．對于非常兇險的感染或傳染性疾病，應特別關注，囑其反復送檢。如懷疑產氣莢膜梭菌、分枝桿菌、傷寒、布氏桿菌等細菌的感染，應與實驗室取得聯系，以便盡快、盡早發現病原微生物，以免產生嚴重后果。

三、與骨科感染相關的標本采集、運送及注意事項

（一）血液培養標本的采集

1．采血指征

對于疑有各類血行感染的患者在進行系統性抗生素治療前，應進行血培養，患者出現以下體征中的一項或數項時可作為采集血培養的重要指征：

（1）寒戰、發熱（體溫高于38℃）或低體溫（體溫低于36℃）。應注意老年菌血癥患者可能不發熱或低熱。

（2）細胞增多（計數＞10×109/L，特別注意有無“核左移”）。

（3）細胞減少。

（4）血小板減少。

（5）皮膚黏膜出血。

（6）昏迷。

（7）多器官衰竭。

（8）大面積燒傷、創傷、開放性骨折。

（9）感染性心內膜炎、動脈內膜炎、傷寒、布氏菌病。

（10）埋置靜脈導管3天以上，放置導尿管，氣管切開及使用輔助呼吸器者。

2．采血量和采血時間

一般在患者發熱初期或寒戰前30～60分鐘采雙瓶血（需氧+厭氧），連續3次，采樣部位在肘靜脈。成人每次采血10ml，兒童為5ml。血液和培養液的比例一般推薦為1∶5～1∶10。

一次靜脈采血注入多個培養瓶中應視為單份血培養。3份血培養足以檢測所有的細菌菌血癥和真菌菌血癥。15%氣性壞疽的患者可以檢出產氣莢膜梭菌。對間歇性菌血癥患者，用于培養的血液應在估計寒戰或體溫高峰到來之前采集。當血培養明確病原菌后，應盡可能尋找潛在的感染源，如是否為血管內導管、氣管切開、導尿管等。尋找到潛在的感染源、適時適地適法采集標本送檢以明確并消除感染源。

3．采血應注意事項

血標本采集必須在嚴格防止污染的條件下進行。

（1）采血部位的消毒：

用無菌棉簽浸潤2%碘酊涂擦注射部位皮膚1遍，作用1分鐘后再用75%的乙醇擦拭2遍。擦凈殘余碘，干燥后即可抽血。

（2）血培養瓶口的消毒：

用75%乙醇消毒瓶口，干燥后將血液注入瓶中并迅速輕搖，充分混勻防止凝固。培養瓶標示后連同化驗單一起送檢。

（二）傷口及病灶分泌物標本的采集

1．封閉性感染病灶標本的采集

患者的皮膚或黏膜表面先用2.5%～3.0%的碘酊消毒，再用75%酒精脫碘，較淺的病灶直接用無菌注射器抽取膿液，如果膿性分泌物少，抽取不到，則需用無菌鹽水沖洗，收集沖洗物，將抽取的分泌物/沖洗物注入無菌試管中進行標本直接涂片及培養，或直接接種到需氧、厭氧血液培養瓶中。

2．創面標本的采集

（1）創面分類：

根據創口內可見的污染及受累程度（創口層次）將創面分為4類：清潔創口、清潔污染創口、污染創口和感染創口。

1）清潔創口：

是非外傷性的無炎癥創口，未違反無菌技術以及不與生理腔道臟器相通。

2）清潔污染創口：

除切口與生理腔道相通外，其他與上述相同。

3）污染創口：

創口被來自皮膚、環境或生理腔道內的菌群或污物污染，但創口尚無污染。

4）感染創口：

指污染創口的細菌已經侵入組織內繁殖并引起組織炎癥、壞死、化膿的創口。

臨床醫生在采集標本時，需排除定植的菌群，采集到真正的病原菌。標本直接革蘭染色可幫助確認采集標本的質量：急性炎癥細胞（多形核中性粒細胞）多、有胞內菌和壞死組織，提示標本質量好（圖2-3-6）；鱗狀上皮細胞數量過多表明標本有皮膚菌群污染。

（2）淺部開放性標本：

采集前先用無菌鹽水清創，沖去污染物和壞死物，用鑷子輕刮創面底部與正常組織相鄰處的炎癥組織，令少許炎癥組織浮起，再用鹽水濕潤的無菌拭子采集。

（3）手術創口膿液：

先用無菌鹽水清創，沖去皮膚表面壞死物和定植菌，輕壓傷口附近的組織，令膿液溢出，再用無菌棉拭蘸取膿液；如果創口腫脹裂開，深部有膿腫形成，則采用注射器抽吸膿液送檢。

（4）開放性竇道形成的膿腫：

由于竇道內壞死物中含有大量腐生菌群，不推薦采集瘺管膿液，應該直接采集瘺管壁組織，置于無菌容器中送檢。

（5）關節液及滑膜活檢：

是臨床常見的診斷關節感染的標本，建議使用廣口無菌容器，記錄關節液的抽取量，也可以直接注入血培養瓶，標本均需立即送檢。

（6）骨骼、內植物：

包括骨科使用的用釘子、克氏針、人工骨及人工關節等，均需置于無菌廣口容器中送檢。

四、厭氧菌感染標本的病原學檢查

（一）厭氧菌感染診斷

1．高危人群 如免疫力低下患者，存在嚴重基礎病、菌群失調、經歷大手術者，往往會有發生內源性感染的風險（主要以無芽孢的厭氧菌多見）。套脫傷、剝脫傷等肌肉損傷患者，傷口污染嚴重或特殊的感染方式（咬傷）患者，往往會有發生外源性感染的風險（見于各種厭氧菌，其中產氣莢膜梭菌等梭菌屬細菌的感染較重）。

2．高危部位 感染部位靠近有正常厭氧菌群的部位。

3．感染灶特點 感染部位有氣腫、水腫、壞死發黑、腐敗性臭味。

4．感染類型 混合感染較多見，需氧菌和專性厭氧菌、兼性和專性厭氧菌、微需氧菌和專性厭氧菌、不同專性厭氧菌等都可混合感染。其中，革蘭陽性厭氧芽孢為急性感染，比較危重。其他感染多為慢性感染。

5．患者有感染的特征、各種檢查與感染相符，但普通細菌真菌培養多次為陰性，也考慮有厭氧菌感染的可能性。

（二）標本采集及送檢

采集創面深部、無效腔、肌間隙、血運差部位的壞死組織、膿液或傷口拭子4～6份。標本質量以組織最好，膿液次之，傷口拭子最差。特別強調標本應立即送檢。由于很多厭氧菌具有特殊的菌體形態，所以標本直接涂片非常重要，可快速提示厭氧菌感染的可能性（圖2-3-7）。

（張會英 吳俊 劉穎 王旭）

參考文獻

1．Patrick R.Murray，Ellen JO Baron，James H.Jorgensen. Manual of Clinical Microbiology.8th ed.USA：ASM Press，2003.

2．汪復，張嬰元.實用抗感染治療學.北京：人民衛生出版社，2004.528.

3．朱漢民，沈霞.臨床試驗診斷學.上海：上海科學技術出版社，2004.

4．Stein GS，Lian JB，Owen TA.Relationship of cell growth to the regulation of tissue-specific gene expression，during osteoblast differentiation.FASEB J，1990，4（13）：3111-3123.

5．Risteli L，Risteli J.Biochemical markers of bone metabolism.Ann Med，1993，25（4）：385-393.

6．Zhou H，Chong P，McCarthy R，Chou ST，Martin TJ，NGKW.In situ hybridization to show sequential expression of osteoblast genemarkers during bone formation in vivo.J Bone，Miner Res 1994，9（9）：1489-1499.

7．Carvo MS，Eyre DR，Gundberg CM.Molecular basis and clinical application of biologicalmarkers of bone turnover. Endocrine Rev，1996，17（4）：333-368.

8．Fontana A，Delmas PD.Markers of bone turnover in bone metastases.Cancer，2000，88（12 Suppl）：2952-2960.

9．張秀珍，朱德妹.臨床微生物檢驗問與答.北京：人民衛生出版社，2014.19-63.

10．中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2011）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

11．王蘭蘭，許化溪.臨床免疫學檢驗，第5版.北京：人民衛生出版社.

12．府偉靈，徐克前.臨床生物化學檢驗，第5版.北京：人民衛生出版社.

13．尚紅，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程，第4版.北京：人民衛生出版社.