第二篇 骨科診斷學(xué)

第一章 診斷基礎(chǔ)

第一節(jié) 病史的采集與記錄

一、診病中的醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)師開始接觸患者，能否迅速確立醫(yī)患之間的信任關(guān)系是診斷治療能否成功的關(guān)鍵。無論在什么樣的場合，醫(yī)師和患者都是平等的關(guān)系。面對患者，醫(yī)師應(yīng)該具有和藹的態(tài)度和良好的修養(yǎng)及禮儀，使用患者可以理解的、文明的語言，不隨意和患者開玩笑，也不過分拉近和患者的關(guān)系，使患者感到醫(yī)師缺乏誠意。特別要忌諱隨意地對其他醫(yī)師的診斷治療進行評價，造成不必要的糾紛。

隨著社會的發(fā)展，患者對醫(yī)療的需求越來越高，對個人的權(quán)利非常重視。作為醫(yī)師要用積極的態(tài)度正面對待這樣的現(xiàn)實，同時也要充分認識到自己的合法權(quán)益。醫(yī)師特別要注意疾病診療中的法律問題，病例記錄要真實、完整和及時。特別要注意以下幾點：①醫(yī)師有義務(wù)盡量避免出現(xiàn)醫(yī)療意外，而且要有充分證據(jù)證明。如手術(shù)前分析各種可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的措施去避免。②醫(yī)師有義務(wù)盡最大的可能滿足患者對治療的恰當(dāng)?shù)钠诖⒔邮苷\實的治療。患者希望達到的治療結(jié)果，手術(shù)前一定要了解清楚，同時要知道自己是否掌握相應(yīng)的技能并達到患者的要求，這些要在手術(shù)前和患者達成一致的意見。③醫(yī)師有義務(wù)說明治療相關(guān)的各種可能性。特別是重大的副作用和合并癥，要有充分的說明。④對于醫(yī)療的法律判斷應(yīng)該依據(jù)一般的醫(yī)療水準(zhǔn)，因此作為醫(yī)師有義務(wù)通過不斷學(xué)習(xí)達到和維持這樣的水準(zhǔn)。⑤醫(yī)師應(yīng)該保持身體和精神的良好狀態(tài)便于開展正常的醫(yī)療活動。⑥醫(yī)療場所有必要維持良好的工作關(guān)系和和諧的互相幫助的氛圍。

二、病歷的記錄

按照醫(yī)師法的規(guī)定，醫(yī)師必須及時地在病歷上記載關(guān)于診療的事項。診療記錄是法律文件，是關(guān)于患者的診療內(nèi)容、經(jīng)過和處理情況。由于診療記錄是法律上被要求公示的文件，因此所寫的內(nèi)容要經(jīng)得起推敲。特別是患者及家屬可以能夠判讀。

診療記錄的記載有以下幾點原則：

1．按照日期記載當(dāng)時的診療事項。

2．將癥狀、檢查所見和治療計劃等要點簡潔記錄，可能的話按照面向問題的組織方法（problem oriented system，POS）進行記錄。

3．記錄中間不能空行。

4．必須使用鋼筆填寫。

5．記載的訂正部分用兩道橫線標(biāo)識，再記上新的改正內(nèi)容，舊的記錄要可以看見。

6．記錄必須是他人可以看懂的字跡。

7．略語必須按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)略語記錄。

8．必須記載診斷名稱、急性或慢性、部位和左右。

9．關(guān)于向患者和家屬說明的內(nèi)容，要記載說明的日期、時間、內(nèi)容，說明的對象和在場的人員姓名，以及當(dāng)時的提問和回答內(nèi)容。

10．治療醫(yī)囑及處方藥劑的用量、用法，要正確記錄。

11．診療記錄需簽名或按手印。

12．介紹信、檢查單和手術(shù)同意書要在病歷中保存。

13．病歷至少保存5年以上。

三、問診的方法

問診是診療中關(guān)鍵的一步，要仔細聆聽患者和家屬的訴說并設(shè)法在較短的時間內(nèi)，從中找到關(guān)鍵性的內(nèi)容并予以記錄。特別是和疾病相關(guān)的關(guān)鍵癥狀和陰性內(nèi)容。對住院患者有時要詢問數(shù)次才能得到正確的信息。

1．醫(yī)師的自我介紹

為了迅速拉近醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)師首先讓患者和陪同人員恰當(dāng)了解自己非常必要，因此首先簡要介紹自己是重要的一步，以便迅速獲得患者的信任。內(nèi)容應(yīng)包括姓名、科室、專業(yè)和職稱。

2．問診中患者的姿勢

問診時要細心觀察患者的病痛是否有一個痛苦最少的姿勢，可以靈活地讓患者保持這樣的姿勢，并且迅速觀察到這樣的姿勢可以幫助醫(yī)師掌握患者可能的病因。

3．善于傾聽

可以在患者等待期間讓其填寫一些關(guān)于癥狀的表格，問診時，醫(yī)師可以一邊聽患者訴說一邊對照表格，迅速了解患者的真實情況。一般不要輕易打斷患者訴說，只是必要時予以及時的提醒，將話題拉回關(guān)鍵部分。善于傾聽別人訴說，即使對于普通人際交往也是建立良好關(guān)系的重要手段。作為采集病歷的手段常常可以獲得非常重要的內(nèi)容。千萬不要上來就不斷提問，要讓患者按照自己的思路回答問題，這樣可以避免將診斷引入“歧途”。對于兒童患者有時注意聽一聽本人的敘述可能非常重要。對于患者已經(jīng)在其他醫(yī)院就診，不要過度關(guān)心其他醫(yī)師的診斷，因為可能會被前面的醫(yī)師的意見誤導(dǎo)，更重要的是了解當(dāng)時因為什么樣的癥狀而去醫(yī)院看病。

4．不要使用專業(yè)用語

我們在詢問患者的時候可能會順口說出一些專業(yè)詞匯，因為能夠更準(zhǔn)確地反映出我們思維方式。可是患者卻常難于理解，使用患者的文化背景下可以理解的語言，對于準(zhǔn)確了解實際的情況非常重要，而且可以迅速拉近和患者的距離，獲得患者的信任。這不是一件容易的事情，需要將頭腦中專業(yè)的思考翻譯成普通的語言，再將從患者處得到的信息翻譯成專業(yè)的結(jié)果。

5．年齡和性別

問診時一定要注意很多疾病是有年齡上的傾向性或是獨有的。在問診時要注重這樣的特點來思考患者最有可能診斷。比如兒童會有一些生長發(fā)育相關(guān)的疾病，比如骨骺的壞死：脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎、Perthes病等，像強直性脊柱炎就常發(fā)生于年輕的男性，而退行性骨性關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥就是老年人的常見病。

6．生活環(huán)境和家庭

骨科疾病最常見的問題會造成患者的活動上的困難，但是這種困難的程度和患者居住環(huán)境非常相關(guān)。比如是否住樓房、是否有電梯；是否在丘陵地帶；家庭的環(huán)境、成員、日常需要做的家務(wù)等；還有就是患者本身的生活習(xí)慣和喜好，是否喜歡到處活動還是愿靜靜地待在家里。這些都是決定治療方法的重要因素。

7．疼痛

疼痛是骨科最常見癥狀，也是最迫切要解決的問題。醫(yī)師在詢問病史時，特別要注意疼痛發(fā)生的時間、部位和是否有向其他部位的放射，起因、程度、變化過程，已經(jīng)使用的治療、方法和效果。對于疼痛的詢問要注意是否有以下特點：

（1）關(guān)聯(lián)痛（referred pain）：疼痛的實際部位和表現(xiàn)部位有一定距離，比如髖關(guān)節(jié)可能反映在膝關(guān)節(jié)，腰椎可能反映在髖關(guān)節(jié)。

（2）放射痛（radiating pain）：疼痛的發(fā)生部位沿著神經(jīng)走行方向放射樣串痛，如從腰部沿著臀部和大腿小腿后側(cè)放射到足部的疼痛。

（3）運動痛（motion pain）：運動時某個部位發(fā)生的疼痛。

8．既往史

患者過去的一些生活情況可能對診斷非常重要，比如長期的飲酒史或者使用激素史，嚴重的肝臟損害或腎透析史對于診斷骨壞死非常重要。如過去患過癌癥，那么就應(yīng)該考慮有無骨轉(zhuǎn)移的可能。是否有過敏史有時甚至和生命相關(guān)。另外使用抗凝藥和糖尿病患者的病史可能與手術(shù)密切相關(guān)。

9．家族史

很多骨科疾病可能和遺傳相關(guān)，如一些骨系統(tǒng)性疾病和周期性四肢麻痹，強直性脊柱炎，韌帶骨化癥和先天性髖關(guān)節(jié)脫位。

10．職業(yè)史

職業(yè)有可能使某些骨科疾病容易發(fā)生，即使不屬于職業(yè)病。比如木工可能容易患Kienb?ck病，重物搬運容易患腰痛；長時間電腦操作容易出現(xiàn)頸肩痛。

第二節(jié) 從主訴和主要癥狀推斷診斷方向

一、診斷的方法

掌握診斷的順序和思維方式非常重要。當(dāng)問診結(jié)束時就應(yīng)該開始考慮大致的診斷方向。診斷的順序可能非常重要。

1．首先應(yīng)該用病理學(xué)的方法進行思考。如髖關(guān)節(jié)痛，可能的疾病為：股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或先天性脫位、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、臀肌攣縮癥、腫瘤、腰椎疾患的關(guān)聯(lián)痛等。

2．按照解剖學(xué)或組織學(xué)的方法進行思考。如從表皮、皮下組織、筋膜、腱鞘、肌腱、神經(jīng)、血管、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜、滑液囊、軟骨、骨。

3．按照年齡和性別考慮易患和非易患的疾病。

二、從主訴和主要癥狀推斷

有關(guān)診斷方向，下面列舉了一些常見癥狀可能的疾病，并按照發(fā)生的頻率順序排列。

1．頸肩臂痛

最常見的：頸肩臂綜合征、頸椎病、頸椎間盤突出癥、落枕、揮鞭綜合征。

常見的：頸椎后縱韌帶骨化癥、類風(fēng)濕性脊椎炎。

不太常見的：胸出口綜合征、轉(zhuǎn)移性頸椎腫瘤。

少見的：炎性斜頸。

還要鑒別的：頸髓腫瘤、高位頸椎畸形、化膿性脊椎炎、頸椎結(jié)核、強直性脊柱炎、帶狀皰疹、脊髓空洞癥、透析造成的破壞性脊椎炎。

2．腰腿痛

最常見的：腰痛癥、腰椎間盤突出癥、退行性脊椎病、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥。

常見的：腰椎峽部裂滑脫癥、腰椎退行性滑脫癥、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、強直性骨肥大癥。

不太常見的：化膿性脊椎炎、胸腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎。

少見的：馬尾腫瘤、脊柱裂、脊髓終絲緊張綜合征。

還要考慮的：髖關(guān)節(jié)疾病、原發(fā)性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨軟化癥、外傷后遺癥、梨狀肌綜合征、其他造成腰痛的疾病。

3．脊柱畸形和運動受限

最常見的：骨質(zhì)疏松癥造成的駝背、脊柱側(cè)凸癥。

常見的：無。

不太常見的：先天性肌性斜頸、強直性脊柱炎。

少見的：Scheuermann病、腘繩肌攣縮（Hüftlendenstreckste-ife）、Sprengel畸形、先天性骨性斜頸、Klippel-Feil綜合征、痙攣性斜頸。

還要鑒別的：各種先天性骨疾病。

4．背痛、胸痛

最常見的：自然發(fā)生的胸椎骨折、自然發(fā)生的肋骨骨折。

常見的：轉(zhuǎn)移癌。

不太常見的：原因不明的背痛、帶狀皰疹。

少見的：強直性脊柱炎、胸肋鎖骨肥厚癥、Tietze病。

還要鑒別的：原發(fā)性骨腫瘤、胸椎和肋骨結(jié)核、Scheuermann病、胸椎間盤突出癥、胸椎黃韌帶骨化癥、頸椎疾病、心臟病。

5．脊髓麻痹

最常見的：脊髓性頸椎病、外傷性脊髓損傷、后縱韌帶骨化癥、胸椎黃韌帶骨化癥。

常見的：風(fēng)濕性脊椎炎、骨轉(zhuǎn)移癌。

不太常見的：脊髓腫瘤、腦動靜脈畸形、破壞性脊椎病、脊髓空洞癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、多發(fā)硬化癥、脊柱畸形。

少見的：硬膜外血腫、脊髓梗死、放射性脊髓損傷、脊柱結(jié)核（Pott麻痹）。

還要鑒別的：頸胸椎間盤突出癥、多發(fā)性骨髓瘤等原發(fā)性腫瘤、小兒麻痹、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré綜合征）、帕金森（Parkinson）病、肌營養(yǎng)不良、腦癱、脊髓結(jié)核。

6．手指麻木和麻痹

最常見的：頸肩臂綜合征、神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤突出癥、肘管綜合征、腕管綜合征。

常見的：橈神經(jīng)麻痹、頸椎后縱韌帶骨化癥。

不太常見的：胸出口綜合征、頸髓不全損傷后遺癥、脊髓空洞癥。

少見的：臂叢神經(jīng)麻痹、產(chǎn)癱。

還要鑒別的：前骨間神經(jīng)或尺神經(jīng)嵌壓、頸椎頸髓的腫瘤、高位頸椎畸形、神經(jīng)肌肉疾病、脊髓變性疾病。

7．肩痛

最常見的：肩周炎、肱骨近端骨折、腱板損傷、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩峰下撞擊綜合征。

常見的：外傷性肩關(guān)節(jié)脫位、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、滑囊炎、“棒球肩”。

不太常見的：骨軟骨腫瘤。

少見的：肱二頭肌長頭腱斷裂、化膿性肩關(guān)節(jié)炎。

還要鑒別的：骨性關(guān)節(jié)炎、肩手綜合征、三角肌攣縮癥、肱骨頭壞死、肩鎖關(guān)節(jié)病、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩胛彈響癥、先天性高肩胛癥（Sprengel畸形）等。

8．肘部疼痛和變形

最常見的：網(wǎng)球肘、骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨內(nèi)上髁炎（棒球肘、高爾夫肘）。

常見的：肘關(guān)節(jié)絞索、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肘管綜合征、離斷性骨軟骨炎、關(guān)節(jié)游離體。

不太常見的：肱骨髁上骨折、肱骨外上髁骨折。

少見的：鷹嘴滑囊炎。

還要鑒別的：肘內(nèi)翻、肘外翻、化膿性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、Panner病（肱骨小頭骨骺炎）、肱骨滑車發(fā)育不良、骨化性肌炎、橈骨頭脫位。

9．腕關(guān)節(jié)疼痛和變形

最常見的：狹窄性腱鞘炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、橈骨遠端骨折（Colles骨折）及后遺癥。

常見的：腕管綜合征、手背部腱鞘囊腫、月骨壞死（Kienb?ck病）。

不太常見的：腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、舟狀骨假關(guān)節(jié)、三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷。

少見的：腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺腕壓迫綜合征（ulnar-carpal impaction syndrome），腕關(guān)節(jié)結(jié)核。

還要鑒別的：尺神經(jīng)嵌壓、舟狀骨骺炎、Madelung畸形、遠端橈尺關(guān)節(jié)病、橈骨遠端骨巨細胞瘤、腕關(guān)節(jié)背側(cè)腱鞘炎、鈣化性肌腱炎、鉤骨骨折、腕關(guān)節(jié)骨囊腫。

10．手指疼痛和變形

最常見的：成人彈響指、Heberden結(jié)節(jié)（DIP骨性關(guān)節(jié)炎）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

常見的：拇指CM關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、錘狀指、小兒彈響指。

不太常見的：指端化膿性炎癥、Sudeck骨萎縮（RSD）。

少見的：Dupuytren攣縮、Button-Hole畸形、軟骨瘤、骨軟骨瘤。

還要鑒別的：Bouchard結(jié)節(jié)、骨結(jié)核、glomus腫瘤、屈指肌腱鞘囊腫、振動損傷、書寫痙攣、Volkmann攣縮、指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、腕管綜合征。

11．髖關(guān)節(jié)疼痛和步態(tài)異常

最常見的：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、先天性髖脫位、轉(zhuǎn)子間骨折。

常見的：股骨頭缺血壞死、骨轉(zhuǎn)移癌、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Perthes病、單純性髖關(guān)節(jié)炎。

不太常見的：股骨頭滑脫癥、急性化膿性關(guān)節(jié)炎、骨盆股骨腫瘤。

少見的：強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、大轉(zhuǎn)子結(jié)核。

還要鑒別的：青年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、髂腰肌膿腫、離斷性骨軟骨炎、滑囊炎、鈣沉著性肌腱炎、彈響髖、一過性股骨頭萎縮癥、髖臼底突出癥、腰椎疾病。

12．膝關(guān)節(jié)疼痛和步態(tài)異常

最常見的：骨性關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷、半月板損傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

常見的：Osgood-Schlatter病、髕骨關(guān)節(jié)炎，體檢很難確認的幼兒的膝關(guān)節(jié)痛、假性痛風(fēng)。

不太常見的：特發(fā)性骨壞死、骨肉瘤、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎、激素性關(guān)節(jié)炎、離斷性骨軟骨炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。

少見的：神經(jīng)性關(guān)節(jié)病。

還要鑒別的：髕骨軟化癥、髕骨下脂肪墊綜合征、滑膜皺襞綜合征、習(xí)慣性髕骨脫位、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風(fēng)、骨巨細胞瘤、他骨腫瘤、滑膜軟骨瘤病、血友病性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)疾病。

13．小腿痛

最常見的：腰椎間盤突出癥、扁平足。

常見的：疲勞骨折、過勞性脛骨痛（shin splints）。

不太常見的：深靜脈血栓、脛骨前肌間隔綜合征、小腿三頭肌腱移行部斷裂。

少見的：脛骨骨干部腫瘤。

還要鑒別的：步態(tài)不穩(wěn)定引起的小腿肌肉負荷過剩造成的小腿緊張感或疼痛。

14．踝關(guān)節(jié)足跟疼痛和步態(tài)異常

最常見的：挫傷、韌帶損傷、踝骨骨折、跟腱周圍炎、滑囊炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

常見的：跟腱斷裂、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)。

不太常見的：馬蹄內(nèi)翻足、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、踝管綜合征、跟骨骨折及后遺癥、跟骨骨刺、跖腱膜炎。

少見的：跟骨骨骺炎。

還要鑒別的：跗骨融合癥、距骨離斷性骨軟骨炎、跟骨骨囊腫、腓骨肌腱脫位、外踝滑囊炎、扁平足或馬蹄內(nèi)翻足等造成足變形。

15．足和足趾疼痛

最常見的：外翻、類風(fēng)濕、痛風(fēng)。

常見的：第5跖骨基底骨折、扁平足、痛性脛骨副骨、錘狀跖、爪狀趾。

不太常見的：跖骨疲勞骨折、趾強直、Morton病、嵌甲、甲下外生性骨軟骨瘤。

少見的：第2或第1Kohler病。

還要鑒別的：閉塞性動脈硬化癥、閉塞性血栓脈管炎、糖尿病、第1跖骨籽骨痛、雞眼。

16．病理骨折的原因、疾病

骨發(fā)育異常（defective bone）：骨發(fā)育不良、大理石骨病、先天性小腿彎曲癥。

失用性骨萎縮（disused bone）：外傷后、麻痹性、類風(fēng)濕、人工關(guān)節(jié)內(nèi)固定等造成的應(yīng)力遮擋。

骨疾病（diseased bone）：人工關(guān)節(jié)碎屑造成的骨溶解、急性骨髓炎、梅毒性骨炎、骨Paget病。

骨破壞（displaced bone）：單發(fā)行骨囊腫、纖維性骨炎、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性骨腫瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。

骨質(zhì)疏松（disordered bone）：骨質(zhì)疏松癥、骨軟化癥、腎上腺功能亢進癥、激素長期使用。

17．無疼痛的步態(tài)異常

下肢整體異常：腦性麻痹、各種原因的脊髓麻痹、各種肌萎縮癥、先天性畸形和骨系統(tǒng)疾患。

髖關(guān)節(jié)疾病的原因：先天性髖關(guān)節(jié)脫位、Perthes病、髖內(nèi)翻、不良體位強直。

轉(zhuǎn)子部到股骨干的原因：骨折畸形愈合、佝僂病和骨軟化癥造成的畸形、股四頭肌攣縮癥。

膝關(guān)節(jié)和小腿的原因：佝僂病和Blount病造成的膝內(nèi)翻、膝外翻、先天性小腿彎曲癥。

踝關(guān)節(jié)一下的原因：先天性內(nèi)翻足、先天性扁平足（垂直距骨）、麻痹性足變形。

（田偉）

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