第五節(jié) 骨外固定器固定

骨外固定器是在骨折外固定法和內(nèi)固定法兩種固定方法啟示下形成的一種治療骨折的固定形式，它是將骨圓針或螺紋釘經(jīng)皮鉆入骨折遠(yuǎn)、近兩端的骨骼，再用一定類型的骨外固定器把露在皮外的針或釘彼此連接起來，以達(dá)到使骨折斷端牽開、調(diào)節(jié)復(fù)位、加壓固定、延長肢體或矯正畸形的目的，又被稱為經(jīng)皮穿針外固定支架固定法。

骨外固定器在骨傷科的應(yīng)用迄今已有百余年的歷史。近幾十年來，國內(nèi)外對(duì)骨外固定器的研制和應(yīng)用日趨廣泛，骨外固定器的功能和樣式不斷改進(jìn)和提高。我國許多學(xué)者研究骨外固定器，除學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)外，在中醫(yī)小夾板治療骨折的啟示下，創(chuàng)制了許多具有中國特點(diǎn)的骨外固定器，這些骨外固定器由于設(shè)計(jì)合理，制造工藝先進(jìn)，具有結(jié)構(gòu)靈活，可以隨時(shí)調(diào)整，體積小而輕便，便于患肢活動(dòng)，有固定和復(fù)位的雙重性能，以及用途廣泛的特點(diǎn)。在應(yīng)用范圍上已由從固定長骨干骨折的固定器發(fā)展到其他部位骨折的骨外固定器，如金鴻賓報(bào)告的治療髕骨骨折的抓髕器;付光瑞等報(bào)告的治療脛骨斜形、螺旋形骨折的鉗夾式外固定器;林爵榮等報(bào)告治療鎖骨骨折的簡易鎖骨骨折復(fù)位固定器;馬毅等報(bào)告治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨骨折的外固定器;馬樹枝、李樹春等分別報(bào)告治療髕骨、尺骨鷹嘴及手足短狀骨的微型外固定器;張春建等報(bào)告治療跟骨骨折的跟距反彈外固定器，辛景義等報(bào)告三維踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定器等。這些特殊類型的外固定的研制成功，使骨外固定器的適用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。

一、骨外固定器的適應(yīng)證

1．四肢開放性與感染性骨折，有利于創(chuàng)口換藥觀察病情，是應(yīng)用骨外固定器最重要的適應(yīng)證，尤其是有廣泛軟組織損傷和嚴(yán)重感染的小腿骨折，骨外固定器幾乎是唯一有效的固定方法。

2．伴有廣泛軟組織擠壓損傷肢體腫脹嚴(yán)重的閉合性骨折，由于骨外固定器的架空技術(shù)，可避免用切開復(fù)位內(nèi)固定或閉合復(fù)位夾板、石膏外固定等均會(huì)加重軟組織損傷的弊病。

3．各種不穩(wěn)定的新鮮骨折、多段骨折、固定十分困難者，采用骨外固定器固定，具有一定的優(yōu)越性。

4．長管骨骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，經(jīng)手術(shù)治療后亦可使用骨外固定器固定。

5．關(guān)節(jié)融合術(shù)、畸形矯正術(shù)后均可用骨外固定器加壓固定。如膝內(nèi)(外)翻截骨矯形術(shù)后固定，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)加壓固定等。

6．下肢短縮施行延長術(shù)后均可用骨外固定器固定，如脛骨上端骨骺延長術(shù)，股骨下端延長術(shù)等。

二、骨外固定器的類型

目前臨床上應(yīng)用的外固定器的種類很多，按其基本結(jié)構(gòu)可分為:單邊型、雙邊型和環(huán)型(包括半環(huán)形、全環(huán)形) (圖3-5-1)。

(一)單邊形

此類骨外固定器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是用螺紋針自肢體一側(cè)進(jìn)針，螺紋針僅穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，固定夾用萬向節(jié)和連接桿連接，在肢體一側(cè)固定。其特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡單，使用方便，容易調(diào)整骨折位置，但與雙邊及多邊外固定器相比，其骨折固定的穩(wěn)定性稍差，穿針位置比較固定。一般在骨折上下骨段分別穿入2根螺紋釘，螺紋釘直徑為3～6mm。隨著人們對(duì)外固定器機(jī)構(gòu)性能與骨折愈合關(guān)系的了解，目前更趨向于使用單邊的不穿透肢體兩側(cè)，充分而又不絕對(duì)固定的單邊型骨外固定器。

(二)雙邊型

此類骨外固定器的固定針需穿過骨干至肢體對(duì)側(cè)穿出，于肢體兩側(cè)用連桿固定骨折，一般采用直徑為2～3.5mm的骨圓針平行單平面穿針。一般關(guān)節(jié)固定術(shù)、肢體延長術(shù)多選用雙邊型骨外固定器。

(三)環(huán)型

此類骨外固定器用環(huán)形弓，有半環(huán)式和全環(huán)式，可在不同平面成一定角度交叉穿針固定，一般采用直徑為1.5～2.5mm張力克氏針多平面穿針固定。多邊型骨外固定器多應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎性骨折、肢體延長和骨矯形術(shù)。

三、骨外固定器的優(yōu)缺點(diǎn)

(一)骨外固定器的優(yōu)點(diǎn)

1．創(chuàng)傷小，既便于安裝，也便于折除。

2．固定針遠(yuǎn)離骨折部位，不增加對(duì)骨折局部組織的損傷，有利于保護(hù)骨折局部骨膜和軟組織的血運(yùn)。

3．便于進(jìn)行軟組織處理，如傷口換藥、植皮、植骨和在外固定的保護(hù)下行神經(jīng)和血管吻合等。

4．在固定期間，可根據(jù)需要調(diào)整固定的剛度，分別進(jìn)行加壓、拉伸和維持平衡。

5．可早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)和鍛煉，下肢骨折可早期離床活動(dòng)或負(fù)重，有利于骨折愈合和防止關(guān)節(jié)僵直。

6．骨折端不存留異物，有利于感染的控制，傷口和骨折的愈合，無需二次手術(shù)。

(二)骨外固定器的缺點(diǎn)

1．針孔易發(fā)生感染，特別是直徑較粗的鋼針和經(jīng)過肌腹的穿針。

2．經(jīng)過肌肉的穿針可影響穿針平面以下的關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3．個(gè)別患者出現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)時(shí)影響骨折愈合。

4．體外裝置帶來生活不便和外觀不美，術(shù)后要對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)常管理。

四、骨外固定器固定操作的基本要求

1．要熟悉骨折兩端穿針部位的局部解剖，穿放鋼針的徑路要避開重要神經(jīng)和血管，以免造成神經(jīng)與血管的損傷。

2．嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，選擇適當(dāng)?shù)穆樽怼?/p>

3．固定針應(yīng)盡量安放在損傷部位之外，以防增加感染的機(jī)會(huì)，固定針既不能靠骨折端太近，也不能離骨折端太遠(yuǎn)。

4．穿針前應(yīng)先施行手法復(fù)位，骨折的旋轉(zhuǎn)及成角畸形一定要予以矯正，并做好進(jìn)針點(diǎn)及角度的標(biāo)記。為了確保針道的正確，有條件時(shí)最好在X線電視屏監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，尤其是在骨骺端穿針更應(yīng)如此。

5．在皮膚的進(jìn)口處，根據(jù)針的粗細(xì)先切開0．5cm左右的切口，或先用粗針穿孔，以免壓傷皮膚。

6．穿入固定針時(shí)，只宜用手搖鉆慢慢鉆入，以免損傷骨及軟組織。

五、骨外固定器的操作技術(shù)

目前臨床上應(yīng)用的骨外固定器的種類繁多，各具特色，臨床上應(yīng)用時(shí)可按需要選用，現(xiàn)將四肢長骨干骨折應(yīng)用最多的單側(cè)多功能外固定器的操作步驟介紹如下:

(一)體位

上肢采用肢體外展，肱骨在肩峰至肱骨外髁的連線上定位穿針，閉合性股骨骨折、轉(zhuǎn)子部骨折，患者仰臥于骨折牽引復(fù)位床上，患肢外展30°呈中立位，髕骨向上，肢體略加牽引，手法整復(fù)骨折維持對(duì)位對(duì)線。其他骨折只需一般手術(shù)床，術(shù)中行牽引復(fù)位并由助手維持，根據(jù)手術(shù)需要做適當(dāng)牽引。開放性骨折行常規(guī)清創(chuàng)后，按上述體位進(jìn)行手術(shù)。

(二)固定針的穿入

穿針前仔細(xì)閱讀X線片，分析骨折位置類型、骨干直徑、軟組織損傷情況及血管神經(jīng)分布等。嚴(yán)格按操作常規(guī)進(jìn)行，為避免術(shù)中損傷血管、神經(jīng)、股骨、肱骨一般從外側(cè)穿入固定針，脛骨從前內(nèi)側(cè)穿入固定針，脛骨位于皮下，易觸摸定位，而且鋼針不經(jīng)過前外側(cè)肌肉，不易損傷脛后神經(jīng)血管，利于術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

1．劃線

脛骨骨折患者于小腿前內(nèi)側(cè)沿脛骨板中心劃一條線;股骨及轉(zhuǎn)子部骨折患者自大轉(zhuǎn)子頂是至股骨外髁劃一連線，此線位于股外側(cè);肱骨骨折患者于大結(jié)節(jié)至肱骨外髁劃線;前臂骨折患者則于尺橈側(cè)沿骨干劃線。固定針均位于這條線上。

2．定點(diǎn)與穿針

在X線透視或觸摸，確定骨折位置并做標(biāo)記。在所劃線上于骨折端兩側(cè)各穿兩根固定針，穿透骨干兩側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)骨折部位，首先于近關(guān)節(jié)一側(cè)穿針。在距斷端4～5cm處為第一穿針點(diǎn)，尖刀切開皮膚，分離皮下組織，將定位錐連同定位套管，經(jīng)切口送達(dá)骨骼，定位錐確定骨干中央位置，使之維持在與肢體冠狀面平行，與骨干縱軸垂直的位置。脛骨骨折者，使定位錐與脛骨內(nèi)側(cè)骨板垂直，拔出定位錐與輕叩套管，使之固定于骨表面。將內(nèi)套管置于外套管內(nèi)，鉆頭鉆通兩側(cè)皮質(zhì)，并測出進(jìn)針深度，拔出鉆頭及內(nèi)套管，擰入固定針，以穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)兩個(gè)螺絲為準(zhǔn)。將模具安在第1根針上，根據(jù)模具孔道選合適位置，依上法擰入同側(cè)骨折端的第1根固定針，安裝模具調(diào)節(jié)架，用同樣方法在骨折另一端旋入另外兩根固定針，此時(shí)要考慮到將延長桿保留一定的調(diào)節(jié)長度，0.5～1.0cm，以利于外固定架的調(diào)整和加壓。取下固定器安裝工具，安裝外固定架，一般固定器置于固定針皮膚外1cm，左右旋緊固定器上固定針的螺栓，利用萬向關(guān)節(jié)及延長裝置，行骨折復(fù)位固定，X線下調(diào)整骨折位置，滿意后旋緊萬向關(guān)節(jié)旋鈕和延長器旋鈕，縫合針孔，酒精紗布包扎(圖3-5-2)。

六、術(shù)后處理

1．要克服重手術(shù)、輕管理的傾向，完成骨外固定手術(shù)，僅是骨外固定治療的開始，而更重要的治療是術(shù)后系統(tǒng)管理。術(shù)后應(yīng)每天觀察固定針有無松動(dòng)，骨外固定器有無變位及固定螺母是否松動(dòng)，以保證骨外固定器的固定效能確定可靠。抬高患肢，以利腫脹消退，并注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，感覺及運(yùn)動(dòng)。

2．保持針孔部位清潔干燥，每周針孔換藥2次，根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用抗生素，以防止感染。

3．需多次調(diào)節(jié)固定者，如肢體延長，關(guān)節(jié)融合加壓固定等，應(yīng)注意保持鋼針與皮膚界面處于無張力狀態(tài)，否則應(yīng)予切開松解，以免皮膚受壓壞死。

4．及時(shí)進(jìn)行患肢的功能鍛煉，注意活動(dòng)骨折部位的上、下關(guān)節(jié)，但動(dòng)作宜較慢。下肢骨折者，如全身情況允許且骨折固定穩(wěn)定可靠，患肢腫脹不嚴(yán)重，應(yīng)指導(dǎo)患者早日扶拐下地練習(xí)不負(fù)重或部分負(fù)重行走。

5．定期X線檢查，一般手術(shù)后3天、1周、3周、6周分別復(fù)查X線片。X線檢查顯示骨折愈合時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆除外固定器。