第四節 持續牽引

持續牽引是通過牽引裝置沿肢體長軸或軀干使用作用力和反作用力，以達到緩解肌肉緊張和強烈收縮，協助骨折和關節脫位的整復和固定，防止和矯正軟組織攣縮畸形，以及對某些疾病術前軟組織松解和術后制動的一種治療方法。牽引力主要是由懸垂重量提供，反牽引力(反作用力)一般是利用患者身體的體重，抬高床腳可加大牽引力，或用支架(如托馬斯架)上端的圓圈抵住骨盆的坐骨結節，作為牽引時的反作用力的支撐點。

持續牽引對骨折既是復位的一種手段，也是維持復位的措施，它可以克服肌肉的收縮力，矯正肢體的短縮。對有移位的多數骨折來說，往往需要在施行持續牽引前或短期牽引后，采用手法復位矯正側方移位。又因需要牽引的骨折多屬不穩定性骨折，在骨折對位滿意后，多需采用夾板固定，以控制骨折側向移位或成角趨向。

持續牽引有皮膚牽引、骨牽引及牽引帶牽引。臨床應根據患者的年齡、體質、肌肉發達的程度、骨折的部位和類型、軟組織病變性質和損傷情況，予以合理的選用。牽引的重量應以縮短移位程度和患者體質而定，應隨時注意調整。牽引的方向一般應與所牽引的骨干縱軸一致，而多向牽引時則需使其合力方向作用于所要求的牽引力線上。各種不同的牽引方法都有其適應范圍、操作要領和注意事項，現分述如下:

一、皮膚牽引

是用膠布貼于傷肢的皮膚上，連接牽引重錘，通過滑車進行牽引。其牽引力是通過皮膚，間接牽開肌肉的收縮力而作用于骨骼的。皮膚牽引簡單易行，安全無痛苦，但牽引的重量有限，故牽引力較小。皮膚牽引多用于下肢。

(一)適應證

1．小兒下肢骨折。

2．老年人肌肉萎縮的不穩定型的下肢骨折。

3．不需要較大牽引力的短期牽引。

4．防止或矯正髖、膝關節屈曲、攣縮畸形。

(二)術前準備

(1)皮膚準備:

在牽引部位成人應剃毛，用清水洗凈，以免影響膠布粘合力，并用酒精消毒，防止因皮膚牽引而致皮膚感染。為防止膠布對皮膚的過敏，可在貼膠布的皮膚處涂上少許的膚輕松軟膏。

(2)皮膚牽引裝置的準備:

根據患者肢體的粗細，取寬約5～8cm的膠布，長度為從骨折線上方約4cm至足底長的2倍，再加20cm，后者為繞過足底貼在木板上和留出空隙的長度，在膠布的中段貼上方形木板。并將膠布末端撕開約10cm，方形木板的寬度較兩踝稍寬一些，中間有一孔，并穿入牽引繩，以備牽引(圖3-4-1①)。

(3)其他用品:

準備復方安息酸酊1瓶，繃帶數卷、牽引支架1個、牽引重量若干。

(三)操作步驟

1．在骨突起處，如內、外踝，腓骨小頭等，要用棉花或紗布墊好，不使膠布直接貼該處，以免壓迫皮膚形成壞死。

2．在患肢兩側皮膚涂1層復方安息酸酊，以增加皮膚粘性，并可防止皮膚發生水皰。

3．將預先準備好的膠布，從超過骨折線以上4cm處起貼于肢體兩側，膠布必須貼的平整，不要有皺褶(圖3-4-1②)，為了適應肢體形狀，可去其邊緣上剪一些斜形小口，為了使膠布粘著牢，可另用1～2cm寬的膠布分段粘貼在上述膠布上繞肢體呈半環形固定，但不能做環形式螺旋形纏繞在肢體上，以免造成血液循環障礙。

4．膠布外面用繃帶自下而上地纏繞固定(圖3-4-1③)。但不要蓋住上端，以便觀察膠布有無滑脫。

5．將已準備好鋪有布托帶的下肢直膝牽引支架套入患肢(圖3-4-1④)。患肢需墊高，超過心臟水平。從方形木板中央小孔穿出的牽引繩，系上牽引重量，通過滑車進行牽引，其重量應根據病人年齡、體重和骨折移位情況而定，開始用2～3kg，以后根據情況調節牽引重量，但一般不超過6kg。

(四)注意事項

1．經常測量患肢長度，以便及時調整牽引重量。如患肢短于健肢1cm以上，為牽引力不夠，應增加重量;比健側長1cm以上，為牽引過度，應減少重量。

2．經常檢查牽引裝置，如有繩索磨損或滑動不靈，應及時調換，膠布如滑動太多，亦須更換，如發生水皰應予抽吸，水皰過多應停止皮膚牽引。

3．下肢牽引要防止足下垂，注意觀察足趾血液循環，上身應經常活動。

二、骨牽引術

骨牽引是在患肢遠端的特定部位，在無菌條件下，將骨圓針或牽引鉗穿入骨骼內，系上牽引裝置進行牽引的方法。骨牽引為直接牽引，因牽引力是直接作用于骨骼，故可承受較大的牽引重量，牽引力較大，而且阻力小，并可持久，是持續牽引最常用的方法。

(一)適應證

多用于肌肉發達的成年人及需要較長時間或較大重量的牽引。如成人肌力較強大部位的骨折，尤其是不穩定性骨折、開放骨折、骨盆骨折、髖臼骨折及髖關節中心脫位等。它能有效地糾正骨折重疊或關節脫位所造成的畸形，同時也利于肢體檢查，局部傷口的處理，遠近端關節的功能鍛煉。另外某些手術前的準備，如陳舊性股骨頸骨折行人工關節置換術前，關節攣縮畸形患者術前等。5歲以下的兒童骨折，如需采用骨牽引，骨圓針的貫穿處應避開骨骺，以免影響骨的生長發育。

(二)牽引部位

1．尺骨鷹嘴牽引

肘關節屈曲90°，自鷹嘴最突起的稍下部(正對肱骨下端的髁部)穿入骨圓針。

2．股骨髁上牽引

自股骨下端內收肌結節以上2cm處穿針向外側，注意不可過于向前方，以免傷及膝關節的髕上滑囊。或通過髕骨上緣在皮膚上向外側畫一橫線，另自腓骨頭前緣向上述橫線引一垂線，兩線相交之點為鋼針穿出部，與此點相應的股骨下端內側的一點，即為鋼針穿入部位。

3．脛骨結節牽引

自脛骨結節最高點向后2cm和向下2cm處，由外向內側穿針。

4．跟骨牽引

自內踝尖部和足跟后下緣連線的中點處，由內向外側穿針。

5．顱骨牽引

適用于頸椎椎體骨折，關節突脫位交鎖病例。部位是在二乳頭之間向上畫一連線，再畫一頭顱矢狀直線，以此兩線交叉點為中心點，在離中點兩側等距處(5～6cm)為牽引點(圖3-4-2)。

(三)術前準備

1．做一般的無菌小手術器械準備。

2．準備消毒的骨圓針、手搖鉆、金屬錘子。

3．準備其他用品，如牽引架、牽引弓、牽引繩、滑車和牽引重量等。

4．皮膚清洗干凈，并消毒。

(四)操作步驟

1．確定牽引貫穿部位，先將該處皮膚輕輕拉向近心端，以免牽引時皮膚張力過大。

2．由皮膚至骨膜用0．5%～1%普魯卡因浸潤麻醉。

3．將骨圓針由進入側穿入皮膚，直達骨骼。

4．扶正傷肢，進行穿刺，穿骨圓針時，可用金屬錘錘入，也可用手搖鉆，將骨圓針接入鉆頭上鉆入。穿過骨質時，應保持骨圓針的正確方向。

5．骨圓針的出入口處，用小塊紗布覆蓋，或以紗布條纏繞并固定之。

6．安置牽引弓于骨圓針的兩端，注意弓與皮膚間應有相當距離，不可壓迫皮膚，骨圓針露在弓外的針尖，要套上有橡皮塞的小瓶，以免刺傷傷員或工作人員。

(五)注意事項及術后處理

1．牽引重量應根據患者年齡、體重、肌肉發達情況、骨折部位、移位程度，結合X線檢查來決定。一般股骨牽引重量相當于體重的1/7～1/10，脛骨、跟骨牽引重量一般不超過5kg;上肢、顱骨的牽引重量一般為2～4kg。對骨折或脫位患者，牽引重量應一次加到適當最大量。一旦復位后，即應將重量減至維持重量，牽引的最初幾天，每日應測量肢體長度，檢查骨折復位情況，并隨時調整牽引重量，以防過度牽引。

2．下肢牽引時，應抬高床腳，充分利用病人體重做反牽引，病人健肢抵住小木箱，可以加強牽引。

3．每日檢查整個牽引裝置1～2次，保持牽引繩與肢體長軸方向一致。注意骨圓針是否松動，牽引繩有無障礙，以及患肢血液循環情況是否正常。如發現上述問題，應及時處理。

4．牽引期間，應鼓勵病人經常進行功能鍛煉，以防止肌肉萎縮，關節僵硬。

5．牽引期間，骨牽引針眼處每天用酒精棉簽涂擦1次。牽引時間一般為4～8周。

三、牽引帶牽引

牽引帶牽引，是利用牽引帶系于病人肢體某一部位，再用牽引繩通過滑輪連接牽引帶和重錘對患部進行牽引。這種牽引對骨折和脫位有一定的復位和固定作用，還可緩解和治療軟組織痙攣、疼痛和攣縮。根據使用部位不同，有枕頜、骨盆、上肢和下肢牽引帶。

(一)枕頜帶牽引

是用枕頜帶套在頜下和枕后，在重錘牽引下，間接牽引頸椎的方法(圖3-4-3)。

1．適應證

頸椎病、頸椎間盤突出癥和頸椎骨折與脫位等。

2．牽引用具

枕頜帶、床頭滑輪掛架、牽引繩、擴張器、分開板、砝碼等。

3．操作方法

有兩種牽引方法，一為坐位間斷牽引，將枕頜帶套在患者下頜和枕骨粗隆部，捆好扎帶，用擴張器將兩帶分開，拴好牽引繩，連接砝碼做滑動牽引，每日2次，每次20～30分鐘，重量為4～6kg。二為臥床持續牽引，仰臥位，可墊高床頭15～20cm，利用患者自身體重作反牽引，牽引重量為2.5～5kg。

4．注意事項

(1)采取坐式牽引時，應選擇合適的座椅，以高低合適，座墊松軟并帶有靠背的椅子為宜，務必保持腰背部舒適。

(2)臥位牽引時，應選擇一個可用于牽引的床鋪，于床頭的橫梁上安裝一個牽引滑車，或選用掛鉤或牽引架。

(3)牽引角度在牽引的治療中起著極其重要的作用。一般對頸型、神經根型頸椎病患者進行牽引時，頭頸宜前屈15°～30°，椎動脈型頸椎病患者多采用垂直位牽引。無關節交鎖的頸椎骨折，采用頭頸略后伸的臥位牽引。伸直型骨折采用中立位臥位牽引。

(4)有少數人開始牽引有頭痛、頸部不適等不良反應時，可采取減輕重量，適當調整牽引角度，上述癥狀多可緩解。對重度脊髓型頸椎病患者，在牽引時出現下肢癥狀加重者，應終止牽引。

(二)骨盆懸吊兜牽引

是利用骨盆懸吊兜將臀部抬離床面，利用體重使吊兜側壁拉緊向中間擠壓對分離的骨盆骨折和恥骨聯合分離進行整復、固定的方法。

1．適應證

適用于骨盆骨折合并恥骨聯合有明顯分離，髂骨翼骨折向外移位，嚴重的骶髂關節分離。

2．牽引用具

有骨盆牽引兜、懸吊木棍兩根、牽引床架、牽引繩、滑輪、拉手橫木棍。

3．操作方法

患者仰臥位，將骨盆牽引兜放于腰及臀部，于帶之兩端各穿一橫木棍，并以繩索系于棍的兩端。懸吊于床架上用鐵絲制“s”狀鉤掛于兩側牽引繩上，然后通過滑輪進行牽引，牽引重量以能使臀部稍離開床面即可(圖3-4-4)，牽引時間為4～6周。

4．注意事項

(1)牽引時兩橫木棍盡可能向中央靠攏，以便加強對骨盆兩側的壓力，既可穩定骨折、減少疼痛，又便于護理，患者亦感覺舒適。

(2)有骨盆環破壞的骨折，經4～6周懸吊牽引后改用骨盆彈力夾板或石膏短褲固定，一般需要7～8周或更長時間才能扶拐下床活動。

(三)骨盆帶牽引

是讓患者仰臥于骨盆牽引床上，骨盆部及胸部被束帶捆綁緊后，根據患者的體重及耐受程度，在骨盆束帶上連接一定的重量或施加一定力量的牽引力的方法。

1．適應證

適用于腰椎間盤突出癥、腰椎小關節紊亂、腰肌勞損等。

2．牽引用具

骨盆牽引床、骨盆固定帶(多選用皮革或厚實布料制成)。

3．操作方法

有兩種牽引方法:一為用骨盆牽引帶包托于骨盆，兩側各一個牽引帶，每側牽引重量約10kg(即每側牽引的重量約為體重的1/5)，足跟一端床架略為抬高(約15°)，便于對抗牽引，此牽引法可進行持續牽引，并結合腰背肌鍛煉，可使腰腿痛的癥狀逐漸消退;二為利用機械大重量間斷牽引，即用固定帶將兩側腋部向上固定，做對抗牽引，另用骨盆牽引帶包托進行牽引，牽引重量先從體重的1/3重量開始，逐漸加重牽引重量，最大牽引可達與體重相等，每天牽引1次，每次牽引20～30分鐘。

4．注意事項

(1)對有腰椎不穩者，不宜用較大重量牽引，以免加重癥狀。

(2)牽引中患者若感到腰腿痛加劇，或腰悶不適者，應調整牽引的體位、重量和時間，以及牽引帶系的松緊度。部分患者可采取雙小腿用枕墊高，屈膝60°～90°，能更有效地松弛腰背肌，腰椎間隙后緣加寬，更有利于減輕神經根刺激癥狀。經骨盆帶牽引疼痛癥狀減輕后，應加強腰背肌鍛煉。