第六節 內固定

內固定是通過手術將內固定物與骨骼直接連接形成“骨內植物固定體”，是治療骨折常用的一種手段。雖然大多數骨折按照中國接骨學的方法，施行閉合手法整復外固定治療均可獲得滿意療效和功能，但仍有一部分骨折需內固定治療才能獲得穩定。因內固定的置入需要通過手術來完成，而手術治療會給患者帶來新的創傷，因此，如何降低手術置入內固定物對機體造成的損害，一直是內固定治療具有挑選性的課題，現代微創理念和技術已成為手術內固定治療的主流。增強對于內固定優勢和缺點、內固定的基本模式、內固定材料、內固定方法的選擇，以及如何正確運用內固定知識的充分認識，將有助于臨床醫師在實踐中正確使用內固定。

一、骨折內固定的優點和缺點

骨折復位后需要固定，以維護和保持骨折復位后的位置，由于骨折從發生到骨折愈合需要經過一定時間，在這段時間內，各種因素，如肢體本身的重力，肌肉的收縮力，以及肢體移動和毗鄰關節活動所傳導到骨折斷端的各種不同方向的彎曲和扭轉應力，均會引起骨折的再移位。骨折的固定有內固定和外固定兩大類，相比較而言，內固定最大的優勢是能為骨折提供充分的穩定性，它借助內固定物本身的剛度，抵抗各種外力的干擾，保持骨折斷端的穩定，并可允許毗鄰關節早期活動。

還必須看到，內固定能為骨折斷端提供生物力學上穩定性的優點，是需要通過手術暴露損害局部血運的缺點來實現的。骨折端的穩定是內固定的力學基礎，而血運是骨折愈合的生物學必備條件。對任何部位的骨折來說，采用手術復位內固定治療都會進一步增加創傷，此時外科醫生所面臨的挑戰是如何改善損傷的整體狀況。如果需要切開復位內固定，所采用的技術應當使發生感染和傷區血管遭到進一步損壞的危險盡量減少，以便盡量減少使骨折修復生物學過程中止的可能性，否則會導致延遲愈合或不愈合。雖然術中的任何解剖均會產生瘢痕來使切口愈合，但解剖本身也會造成使肢體恢復功能的肌肉-肌腱單位的衰弱和攣縮。手術入路應當沿著神經間的平面進入，并應避免橫斷肌肉-肌腱單位。對任何手術入路來說，損傷神經血管的可能性始終是存在的。外科治療也涉及麻醉的應用及與之相伴的危險。

患者及手術人員發生血源性感染的風險正日益受到重視。輸血會帶來肝炎、艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征)和免疫反應等危險。手術人員必須盡最大可能以減少術中失血和血液污染。美國骨科醫師學會曾建議在骨科手術實踐中應防止人免疫缺陷病毒(HIV)的傳播，專門小組建議所有的保健人員均應定期進行自愿檢查，并在專門咨詢時和患者自愿同意后了解每個患者的HIV感染狀況。國內，大多數醫院通常在手術前(特別是輸血前)檢查“術前五項”(HIV等)。

植入物或外固定系統通常需要去除，從而會有第二次手術過程中所伴隨的危險，且去除內植入物和外固定后發生再骨折的事例亦偶有發生。

二、內固定的基本模式

骨折內固定的基本模式有兩種:即加壓固定和非加壓固定。

(一)加壓固定

加壓固定是采用堅強的內固定物對骨折斷端進行橋接固定，并通過對骨折斷面垂直加壓，使骨折塊之間獲得最大程度的穩定。由于加壓固定后骨折在功能應力下斷端間的活動度消失，故通常又稱這種固定為堅強固定或絕對固定。堅強固定只能是通過對骨折斷端加壓才能實現，即使增加內固定物的剛度，也不能達到堅強固定。

堅強固定在很大程度上抵消了骨折斷端的應變，并由此產生無骨痂形成的直接愈合(一期愈合)，直接愈合只是加壓內固定后所產生的生物力學條件下的結果，并非治療骨折的目的。AO學派提出的加壓固定具備明顯的生物力學優勢，但遺憾的是生物力學優勢并不代表生物學優勢，鋼板下的高壓力阻礙了皮質骨血供，而骨折斷端之間微動的絕對靜止又抑制了外骨痂的形成。

加壓固定可分為靜力加壓和動力加壓。靜力加壓來自于內相植物的預應力，而動力加壓則指在生理負荷下通過張力帶固定產生對側的加壓，也可以聯合加壓。

施行加壓固定可根據骨折的類型選用不同的方法:

1．拉力螺絲釘產生骨折塊間的加壓

是應用拉力螺釘穿過骨折線的方法來獲得骨折端的加壓，其具體方法是將螺釘的螺紋部分把持在靠近螺釘尖部的骨折塊中，當擰螺釘時，骨折塊就會被拉向螺釘帽的另一骨塊。拉力螺釘產生加壓作用的前提是靠近螺釘帽的骨折塊。

2．加壓鋼板造成骨折端軸向加壓力

用于折塊間加壓的鋼板固定有兩種類型:即加壓器加壓和動力加壓。

加壓器型鋼板固定:是在鋼板之固定側以螺釘固定后，另一側依靠固定器的牽拉而完成折塊間的加壓。由于此種加壓高需先將固定器用螺釘固定于骨干上，因手術切口較長，且折塊間也無需過大的加壓力，現已很少應用。

動力加壓型鋼板固定:動力加壓型鋼板釘孔之滑移槽為斜坡狀，固定螺釘之帽為球形，鋼板釘孔之滑移槽與固定螺釘之球形帽旋轉滾動之軋跡嚴密吻合。因此，螺釘之入點必須準確無誤，在安置螺釘時應先用導鉆打孔，在固定側其鉆孔為中心型，而加壓側為偏心型，在旋入加壓側螺釘時，使球形螺帽自外上滾向內下之槽底，推動其下方之骨段向骨折端移行，以達到軸向加壓的目的。

3．張力帶固定的動力性加壓

張力帶固定是靠功能負荷中的動力成分而產生加壓力，髕骨橫形骨折張力帶固定是典型的例證，用鋼絲固定于橫形髕骨骨折表面，鋼絲與股骨髁的支持協同作用，可將股四頭肌作用下的張力轉化為作用于髕骨關節面的動力性壓力。

(二)非加壓固定

非加壓固定主要起到維持骨折復位后固有位置的作用，對骨折斷端不起加壓作用，因此這些固定只能稱之為穩定固定或彈性固定，而不能稱之為堅強固定。除加壓固定外的所有內固定均屬于非加壓固定，包括不起加壓作用的鋼板，如LISS鋼板、解剖形鋼板、重建鋼板、支撐鋼板等，非帶鎖髓內釘亦不起加壓作用，是典型的彈性內固定方式。

非加壓固定的原理是夾板作用，夾板作用是用一堅硬的物體將骨折兩端連接起來。夾板有兩個基本原則:一個是可以允許骨折塊間內固定物滑動;另一個是不允許滑動。非帶鎖髓內釘允許骨沿釘滑動，是因為釘與骨間的摩擦力很小，對于鋼板來說是不允許滑動的，因為鋼板螺釘固定所產生的摩擦力很大。

三、內固定材料

(一)螺絲釘

既可單獨使用，將骨折塊加壓固定，又可同接骨板、髓內釘構成固定系統。螺絲釘的種類有多種:有金屬螺釘和可吸收螺釘、松質骨螺釘和皮質骨螺釘、自攻螺釘和非自攻螺釘、空心螺釘和鎖定螺釘等。

1．自攻螺釘

是在擰入時可以在骨骼中自行開出螺紋而無需攻絲。自攻螺釘其釘尖部分有切槽，可以切割出骨道面允許螺釘進入。松質骨螺釘也是一種自攻螺釘。

2．非自攻螺釘

非自攻螺釘沒有切槽，尖端是鈍圓的，操作時要求事先鉆孔，然后攻絲。非自攻螺釘的優點是由于事先在骨質上攻出螺紋，故擰入時扭力較小，另外扭入時無須很大的軸向壓力。

3．皮質骨螺釘

皮質骨螺釘為淺螺紋，短螺距的全螺紋非自攻螺絲釘，由于釘芯相對較短，抗彎曲力很強。

4．松質骨螺釘

松質骨螺釘螺紋很深，螺距較長，釘芯直徑相對小。由于外徑與釘芯比例很大，或者說螺紋面積很大，故在骨質中有良好的把持作用。松質骨螺釘用于骨骺端的松質骨，分全螺紋和半螺紋兩種。當螺釘用于拉力螺釘時應選擇半螺紋釘。

5．空心螺釘

空心螺釘的外形為松質骨螺釘，其中空結構允許導針通過，對于某些骨折，在X線監視下先鉆入導針暫時固定，如復位及導針位置滿意，通過導針即可擰入空心螺釘。

6．鎖定螺釘

用于鎖定鋼板，主要結構是鎖定螺釘釘帽與鋼板孔之間是以錐形螺紋方式連接固定，螺釘擰入鋼板固定后，螺釘與鋼板之間不會再產生相對活動，形成角度固定作用。

7．可吸收螺釘

由高分子聚合材料制成，在體內可逐漸水解消失。其優點是可完全降解吸收，被新骨替代，免于第二次手術取出內固定物。缺點是機械強度不夠，仍可引起一定程度的非特異性炎癥反應。目前僅限于部分關節內或骨骺部骨折的固定。

(二)鋼板

1．鋼板的生物力學功能

按生物力學功能可分為中和鋼板、加壓鋼板、支持鋼板、橋接鋼板等。

(1)中和鋼板固定:

又稱為平衡鋼板固定，是一種聯合使用拉力螺釘和鋼板治療骨干骨折常用的堅強固定方式。主要用于蝶形骨折的固定，先將蝶形骨折塊用兩枚皮質骨螺絲釘固定于上、下骨折段，再用非加壓鋼板于拉力螺釘成90°位的骨面上固定。

(2)加壓鋼板固定:

能起到沿骨干長軸方向的軸向加壓作用。主要用于長管骨橫形或短斜形骨折。先在鋼板一側中心位擰入螺釘，再于另一側偏心位擰入螺釘，骨折端可獲得加壓力。

(3)支持鋼板固定:

用作維持骨折的應有長度，以及對位對線，且無加壓作用。主要用于關節內及干骺端骨折，骨折復位后支持鋼板的應用可以維持復位并抵抗軸向應力引起的作用于骨折端的壓力、剪切力和彎曲力。支持鋼板需要有良好的塑形，使其形態能與鋼板下骨形態完全一致，否則鋼板固定后會發生骨折移位。

(4)橋接鋼板固定:

橋接鋼板主要用于骨缺損或粉碎性骨折。在鋼板置入前在位于骨缺損或骨折粉碎的部分彎曲塑形，固定時該部分不置放任何螺釘，在該部位植骨。

2．鋼板的種類又稱接骨板，常用的種類有

(1)動力加壓鋼板:

動力加壓鋼板釘的斜坡允許螺釘擰入時向中心滑動，當鋼板一端的釘孔中心位擰入螺釘固定后，另一端將螺釘偏心位擰入釘孔，在擰緊的過程中螺釘向中心滑動大約1mm，并帶動螺釘所固定骨折段一起向中心滑動，可使骨折端形成加壓。

(2)限制接觸鋼板:

其特點是鋼板底面有凹槽，釘孔的斜坡是雙側的，其優點是鋼板與骨骼只有部分接觸，由于骨膜血供損傷小，凹槽部分允許骨膜存在和生長，較少干擾骨膜血供，從而防止鋼板下骨質疏松。

(3)點接觸鋼板:

鋼板與固定骨僅以點狀接觸，螺釘只穿過一層皮質骨，為鎖定螺釘，螺釘頭有細小螺紋牢固地鎖定在接骨板釘孔上。

(4)環形鋼板:

環形鋼板分為1/2環形、1/3環形和1/4環形3種。環形鋼板可以抵抗旋張力和扭力，并可行動力加壓，在直徑較小的長管狀骨骨折時有助于骨折復位。但由于其厚度只有1mm，強度差，所以只能用于應力不大部位的骨折固定。

(5)重建鋼板:

重建鋼板的特點是在鋼板的側方均有切槽。主要用于應力不大、形態復雜部位的骨折，如髖臼、肱骨遠端骨折等。

(6)角鋼板:

鋼板由兩部分組成，即鋼板和刀部，兩者之間彎成130°或95°夾角，鋼板較刀部稍厚，刀部剖面呈“U”形。曾被用于股骨近端(130°)和股骨遠端(95°)骨折固定。

(7)滑動螺釘鋼板:

滑動螺釘鋼板的一側設計有套筒，拉力螺釘可在套筒內滑動。拉力螺釘置于后再套入套筒，側板位置可有一定程度的調動度，拉力螺釘可以使骨折端獲得加壓。

(8)鎖定鋼板:

螺釘帽和鋼板孔都帶有螺紋，螺釘擰入鋼板后可使鋼板和螺釘之間連接鎖定成整體，固定骨折后可使鋼板不接觸骨面，其固定形式相當于內置的外固定架。

(三)髓內釘

髓內釘固定是利用不同類型的鋼針，穿入所需固定的骨干髓腔內，以控制該骨干的骨折位置。用于長管狀骨固定的髓內釘有無鎖髓內釘和帶鎖髓內釘兩大類。

1．無鎖髓內釘

無鎖髓內釘是一種典型的彈性內固定，著有代表性的無鎖髓內釘是Küntscher設計的V型髓內釘，此后出現的各種髓內釘基本上是在此基礎上改進而成，如Soeur釘和Lottes釘等。盡管帶鎖髓內釘問世后，許多無鎖髓內釘已無太多用途，但由于操作簡單，合并癥少，價格低廉，仍有某些使用價值，如前臂骨折閉合復位髓內釘固定，以及手足部骨折的克氏針內固定均屬無鎖髓內釘內固定形式。

2．帶鎖髓內釘

以往的無鎖髓內釘，對長螺旋形、粉碎形等，難以維持復位的復雜骨折不能形成可靠的固定，而帶鎖髓內釘的出現則大大增強了對軸向、旋轉移位的固定能力，因此，目前新型的帶鎖髓內釘已廣泛用于股骨、脛骨和肱骨骨干骨折的內固定。

帶鎖髓內釘已成為骨折生物學固定的一個重要方法，為了更好地體現其特點，在使用中應注意以下有關問題:

(1)開放或閉合穿釘的選擇:

有資料顯示開放穿釘骨不連接和感染的發生率明顯高于閉合穿釘。因此，除開放性骨折或合并有血管、神經損傷需要修復者外，應盡可能選擇閉合穿釘內固定的方法。

(2)擴髓與不擴髓的選擇:

擴髓雖然可以增加固定的強度，但由于對其髓腔血循的干擾破壞和造成髓腔壓力的急劇變化，增加發生感染、肺栓塞及成人呼吸窘迫癥的危險。因此，一般不主張擴髓，可通過采用實心髓內釘來增加釘的彈性和強度，而不需要增加釘的直徑。

(3)靜力或動力型帶鎖髓內釘的選擇:

動力型固定是只鎖住釘的遠端或近端施行動力型固定，動力型帶鎖髓內釘僅適用于骨干中上段穩定性骨折。靜力型髓內釘適用于任何類型的骨干骨折，包括不穩定性骨折，固定后無再移位，安全可靠，應為首選。由于鎖釘與髓內釘的鎖孔并非絕對緊密對合，存在有微動，加上髓內釘與髓腔壁之間存在著微動，則骨折斷端間亦存在著微動，因此，一般不影響骨折愈合，骨折愈合前也不需要先取出螺釘。

四、內固定方法的選擇

任何一種固定方法，都有其可取之處，也必然存在某些缺欠，不可能是完善無缺的。骨折的情況十分復雜，可能在這種情況適用的方法，在另一種情況則不妥。即使是對某種骨折最為有效的方法，也同樣會有一些不足。因此，對于固定方法的選擇只能有一個原則——用其長，棄其短。選擇的依據則是對各種固定方法優缺點的全面了解及比較，和對具體病例的全面認識和分析。

按照“用其長、棄其短”的原則來選擇固定方法，才能充分發揮各自的優點，避免其弊端。取得較滿意的固定效果。這一原則可以由三種方式加以體現。

(一)分別應用——擇長棄短

按照不同骨折的不同情況，在各種固定方法中選擇最有效而妥善的方法加以應用。

(二)結合應用——取長補短

一種固定方法不足以完全控制骨折移位時，可同時采用另一種方法以彌補其不足。例如斜形脛骨骨折，以螺釘控制其短縮，U形石膏夾板控制成角。骨外固定結合簡單內固定，既可使固定更加可靠，又可簡化骨外固定。

(三)階段應用——以長代短

根據骨折在不同階段的主要矛盾，及時地換用更為妥當的固定，以代替已不起積極作用的方法。腫脹嚴重的骨折在初期只能以石膏托暫時固定，而當腫脹消退后，石膏托即失去其作用，則需改用其他更為可靠的固定。不穩定的小腿骨折在早期可行牽引以克服其短縮。而持久的牽引將會帶來延遲愈合的危險，數周后即應更換固定方法，以控制其他方式的移位。

五、固定方法的正確運用

前面講到了固定的客觀需要和各種方法本身所具備的優點及不足。但方法是由人來使用的，任何方法的效能都只能通過使用者的主觀努力才能體現出來。固定的方法要由使用者靈活掌握;運用嫻熟，掌握得當，則方法的優點便能得以充分顯示，其不足之處也將得以彌補。如果心中無數，粗取濫用，即使方法本身的優點再多，也會無濟于事，甚至可能適得其反。

(一)不為常規所束縛

常規是作為一般情況下遵行的規則，但骨折的情況是復雜多變的，遠非常規所能概括。在一般情況下適用的東西，在特殊條件下則可能并不適用。尤其是必須從患者的整體來考慮，而不能只顧骨折。例如，昏迷的患者，在治療時無法取得合作，有時則被迫使用內固定或加外固定，以代替某些常用的單純外固定，如此不僅固定更加牢靠，而且便于護理。同一肢體多發骨折脫位的患者，在治療上困難較多，容易顧此失彼。為了簡化矛盾，也經常要求手術內固定，以取得其中某一骨折的穩定，而使另一骨折(或脫位)治療得以簡化。例如同側的股骨干骨折合并髖關節脫位，即可用手術內固定治療股骨干骨折，而閉合整復髖關節脫位。Colles骨折也并不一定一律掌屈尺偏固定。前臂雙骨折置分骨墊應格外慎重。因此，關鍵在于根據不同的具體情況做出抉擇，不為常規束縛，要用得靈活。

(二)使用嚴格，操作準確

一種方法不可能在任何情況下都適用，都能發揮其效能。因此，掌握方法愈多、愈全面，便愈能有效地解決各種不同的問題。當然，限于條件，不一定能對所有的固定方法都很熟悉。但凡是有條件使用的方法則必須做到準確、嚴格，絕不可以濫用。不顧塑形，不顧關節位置、不顧長度的石膏管型，其結果將只是形式上的“固定”，實質上反而可能更增加了骨折部的應力。骨牽引不僅是在肢體的某個部位穿針懸重，對于肢體的體位、骨折部的托附、牽引的方向、懸重的多少都應嚴格掌握。在國內，AO技術雖已應用了30年，但骨折內固定失效的情形仍屢有發生。究其原因除AO技術本身的不足以外，更多的還是臨床應用上的錯誤。歸納有關骨折內固定失效的原因，列述如下:

1．違反AO技術的應用原則

每種固定均是在應用原則指導下進行及完成的。一般原則限定下的鋼板長度，固定螺釘數量，髓內釘固定的擴髓等早已為人所熟悉而少有不合要求者，而AO技術應用中的若干特殊原則卻并非眾所周知，違誤尚多，如:鋼板張力側固定原則前已述及。但因手術置入鋼板時切口不當而將其錯置于前側者仍時有發生。鋼板對側骨結構的解剖學穩定原則AO學派強調的堅強固定既來自固定物本身的性能和固定技術，同時也必須恢復骨折部骨骼的穩定性，即“骨骼的連續性和力學的完整性”。因此每當鋼板固定之對側存在缺損時，如粉碎折片，或因固定而出現的過大間隙，都需要予以消除，植骨是其重要的手段。否則，即會因不斷重復的彎曲應力，致使鋼板產生疲勞斷裂。這也是經常見到的鋼板固定失敗的原因。

2．應用方法上的錯誤

AO技術中，各種內固定物應用時均有其固定的，成套的方法與步驟。無論是對方法不熟悉，圖省事無故簡化，或因設備不全勉強使用，都可能使固定物的固定作用變質，失效。例如:①未經絲錐攻絲:因設備不足或圖省事，在鉆孔后未經攻絲，而直接將非自旋式的AO螺釘強力旋入孔道，勢必造成孔道壁的無數微骨折，從而使螺釘的把持力大大削弱以至完全失敗。②DCP(動力加壓鋼板)未用導鉆:加壓側之加壓螺釘入骨位置必須十分精確，因此，在鉆孔時需用專門的偏心導鉆。如單憑肉眼瞄準，很難不差分毫。如此則極易造成螺釘無法滾動下滑直達底部，不能完成加壓。

3．適應證選擇不當

首先是患者本身的情況，在骨折部骨質嚴重疏松的情況下顯然不應選用內固定。其次應意識到AO技術仍有其局限性。經過30余年的實踐，國內外均在AO技術的應用中遇到過若干問題，例如鋼板下的骨質疏松，以及后期的內固定遮擋效應導致的去內固定后再骨折等。盡管AO技術對許多骨折的治療取得了滿意的效果，但在愈來愈多的情況下，尤其是高能量損傷導致的骨折，AO的核心技術——折塊間的加壓固定卻難以起到預期的作用。AO學派也早已意識到折塊間加壓技術的適應證是有限的。在觀點上已由既往較單一的從生物力學著眼，轉變為以生物學為主，更加強調保護局部血運。在技術上也進行了若干相應的改進，或在實驗研究中。但在國內的臨床應用中，一定程度上仍存在過多地依賴加壓固定，對具體骨折缺乏分析，不考慮條件。例如對蝶形骨折，仍以加壓鋼板固定。其實，AO學派早已明確此類骨折只能按照支撐固定的原則，選用中和鋼板(neutralization plate)進行非加壓固定。嚴重粉碎骨折更無從加壓固定，嚴重開放骨折也往往沒有條件或不宜采用加壓固定。近年來骨折治療中固定方法進展很快，帶鎖髓內針，骨外固定架日益顯示出其獨到之處，使我們在骨折固定適應證選擇的自由度大為擴展。

4．感染

作為閉合骨折切開復位內固定，感染是應當并可以避免的，問題大多出在開放性骨折。一旦感染，內固定極易失效。內固定物并非感染源，但當發生感染后，則有可能影響傷口愈合。因此，問題不在于在開放骨折中是否應該使用內固定，而是如何避免感染。在開放骨折的處理中，有三個問題直接涉及感染:清創、固定和閉合傷口。

5．術后康復失控

近年來一些先進的康復設施被引進國內，如連續波動活動器(CPM)等功能練習器。但對被動運動概念的轉變，以及如何掌握主、被動運動的關系，從理論上尚有不甚清楚之處。在應用中也有一些錯誤的理解。把CPM簡單地認為是直接改善關節功能的工具，甚至對一些已發生功能障礙的患者，不做任何其他治療，例如手術松解等，而僅僅依賴CPM，企圖解決問題。實際上，CPM主要是防止發生功能障礙，維護原有的活動，或是維持通過其他手段所獲得恢復的功能，當然在一定程度上也可以略加改進。因此，凡無禁忌，均應在麻醉未恢復前即開始有限度的、漸進的活動。對開放性關節損傷，甚至已存在關節感染，在有其他治療配合(如灌洗)的情況下，CPM仍需要進行。

較多的問題出在術后康復的失控，或指導失誤，或監督不力。在安排患者的康復行為上，沒有根據骨折固定的條件，有選擇地循序漸進地進行功能鍛煉。在一個時期內，醫生過分信任“堅強固定”的力度，讓患者過于積極地采取一些超前的步驟，如踩地、行走、棄拐等，從而造成可以避免的內固定失效，骨折再移位甚至畸形愈合或不愈合。另一方面，骨科醫師對康復缺乏熱情和責任心，任患者自行掌握，既不做指導，更不加監督。當然，這一切的前提是醫師自己應首先熟悉康復和重視康復。

(三)密切觀察、及時調整

固定是一個相當長的過程，在此過程中，尤其是最初1、2周，會出現種種變化。

1．傷情本身可能發生變化

例如傷肢的腫脹加重或減輕，肌肉的痙攣增劇或緩解，開放傷口愈合或感染等。

2．固定所產生的效果會發生變化

例如固定后骨折端可能再變位，移位的趨勢可能轉變(或由重疊變為成角，或由短縮變為分離等)。固定物本身可能失效(夾板松散、石膏折斷、內固定彎曲等)。

3．固定對局部的影響會發生變化

固定物(或方法)有利于消腫或加重肢端腫脹，緩解或加重原有的神經血管癥狀，出現了新的壓迫癥狀，對局部皮膚造成威脅等。

因此，在固定過程中務必密切觀察，并針對新的情況及時做出相應的調整。在因療效不滿意或治療失敗而歸咎于治療方法的時候，應該首先檢查我們自己是否在整個治療過程中真正做到了用得靈活、用得準確、用得嚴密。只有如此，才有可能從失敗中吸取教訓，提高水平，并得到更多新的經驗。迄今為止，在已有的各種外固定或內固定方法和器材中，以理想的要求來衡量，還存在若干缺欠，有待今后的研究改進。

(孫之鎬 段戡 章瑛)