第二節(jié) 脫位復(fù)位手法

關(guān)節(jié)脫位亦稱脫臼、脫骱、失骱、脫髎。整復(fù)脫位的手法謂之“上骱”、“上髎”。脫位的關(guān)節(jié)必須爭取早期復(fù)位才能恢復(fù)其功能，對絕大多數(shù)急性外傷性關(guān)節(jié)脫位的病例通過閉合手法復(fù)位多可獲得滿意的效果，即使是某些合并有骨折的脫位，在關(guān)節(jié)脫位整復(fù)后骨折亦隨之復(fù)位。對陳舊性關(guān)節(jié)脫位在2個月以內(nèi)者，如無外傷性骨化性肌炎、合并有骨折、有明顯的骨質(zhì)疏松癥等并發(fā)癥，仍可試行手法復(fù)位或先行持續(xù)牽引后手法復(fù)位治療。

上骱手法屬正骨手法的一個組成部分，但由于其解剖關(guān)系不同，關(guān)節(jié)脫臼屬于骨與關(guān)節(jié)位置的改變與骨折斷裂有性質(zhì)上區(qū)別，故手法亦有特點(diǎn)。清·胡廷光《傷科匯纂·上髎歌訣》曰:“上骱不與接骨同，全憑手法及身功，宜輕宜重為高手，兼嚇兼騙是上工，法使驟然人不覺，患如知也骨已攏”。突出強(qiáng)調(diào)拔伸牽引的力量與手法的靈巧的重要性。正確的手法復(fù)位，可不使關(guān)節(jié)周圍組織再受損傷，對功能的恢復(fù)有著重要的意義。復(fù)位手法要根據(jù)脫位關(guān)節(jié)的類型、關(guān)節(jié)脫位的病理部位和局部解剖，在拔伸牽引的基礎(chǔ)上，運(yùn)用屈伸收展、旋轉(zhuǎn)回繞、端提擠按等手法，將脫位的骨端輕巧地通過關(guān)節(jié)囊破裂口返回至原來位置。嚴(yán)禁動作粗暴和反復(fù)復(fù)位，以防加重?fù)p傷。

一、關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位的原則和要求

1．明確診斷

必須是要在明確診斷后才能治療，只有這樣才能做到有針對性選擇合適的手法。手法復(fù)位前要仔細(xì)閱讀影像學(xué)圖片，熟悉局部解剖特點(diǎn)，明確關(guān)節(jié)脫位的類型，判明是否合并有骨折，觸摸關(guān)節(jié)脫位的病理部位，做到心中有數(shù)。還要認(rèn)真組織好技術(shù)力量，明確分工，才有可能保證一次整復(fù)成功。

2．早期復(fù)位

關(guān)節(jié)脫位的早期，局部腫脹不嚴(yán)重，整復(fù)容易，可減少患者的痛苦，功能恢復(fù)快，效果好。若是延遲了時(shí)間，復(fù)位困難，即使復(fù)位成功，對日后功能恢復(fù)慢，且效果差。

3．選擇合適的麻醉

一般新鮮關(guān)節(jié)脫位，如果關(guān)節(jié)周圍肌肉不太豐富，若手法選擇恰當(dāng)，操作靈巧，不需麻醉即可復(fù)位成功，或僅選用止痛劑、鎮(zhèn)痛劑。對患者肌肉發(fā)達(dá)，或?qū)購?fù)雜性脫位，為減輕患者疼痛，使痙攣的肌肉松弛，便于整復(fù)成功，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆樽恚玑槾搪樽怼⒈蹍猜樽怼⒂材ね饴樽恚匾獣r(shí)可選用全身麻醉。

4．使脫出的骨端的杵骨頭沿原路返回

復(fù)位手法要根據(jù)脫位關(guān)節(jié)的類型、關(guān)節(jié)脫位的病理部位和局部解剖，在拔伸牽引的基礎(chǔ)上，運(yùn)用屈伸收展、旋轉(zhuǎn)回繞、提按端擠等手法，將脫位的骨端的杵骨頭靈巧地通過關(guān)節(jié)囊破裂口返回至原來位置。

5．先整復(fù)脫位再整復(fù)骨折

近關(guān)節(jié)的骨折脫位，一般先整復(fù)脫位，在多數(shù)情況下脫位整復(fù)后骨折亦隨之復(fù)位。如肩關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后大結(jié)節(jié)撕脫骨折多能獲得滿意的對位。

二、關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位的基本手法

(一)手摸心會

“相度損處”在上骱手法前也非常重要，通過手法仔細(xì)觸摸，辨明脫位是全脫、半脫、后脫，有何側(cè)方移位等，做到胸中有數(shù)。

(二)拔伸牽引

是整復(fù)脫位的基本手法，《傷科匯纂》中稱為“拉”、“拽”，要按照“欲合先離”、“離而復(fù)合”的原則進(jìn)行拔伸牽引。在四肢關(guān)節(jié)脫位時(shí)，骨端杵骨頭從關(guān)節(jié)臼中脫出，關(guān)節(jié)附近的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊緊張痙攣，欲將其復(fù)位，必須克服肌肉的痙攣性收縮，故拔伸牽引必不可少。牽引時(shí)助手固定脫位關(guān)節(jié)的近端，術(shù)者握住傷肢遠(yuǎn)端作對抗?fàn)恳瑺恳姆较蚝土α恳鶕?jù)脫位的部位、類型、程度，以及患肢肌肉豐厚及緊張程度而定。牽引力量不足時(shí)，還可用布帶協(xié)助牽引(圖2-2-1)，或采用手拉足蹬同時(shí)進(jìn)行(圖2-2-2)。此外，還可應(yīng)用患者自身的重量牽引整復(fù)脫位，如《傷科匯纂》用繩索將患肢“倒吊法”整復(fù)髖關(guān)節(jié)脫位(圖2-2-3)。

(三)屈伸收展與旋轉(zhuǎn)回繞

此法為拔伸牽引到一定程度時(shí)，為了緩解某部分肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊的緊張，便于使脫出的關(guān)節(jié)頭從原路逆行回復(fù)至原位所常采用的一類手法。在四肢關(guān)節(jié)脫位中，骨端關(guān)節(jié)頭常被關(guān)節(jié)囊、肌肉和韌帶等軟組織卡鎖住，使脫位的骨端關(guān)節(jié)頭彈性地固定在異常位置，當(dāng)施行拔伸牽引時(shí)往往加劇其緊張，以致復(fù)位更加困難。此時(shí)，若能根據(jù)關(guān)節(jié)脫位的部位、類型，使用屈曲、伸直、內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn)回繞等手法，來改變脫位關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)端患肢的位置，以緩解某部分肌肉和關(guān)節(jié)囊的緊張，促使脫出的關(guān)節(jié)頭通過關(guān)節(jié)囊裂口回復(fù)原位。屈伸收展與旋轉(zhuǎn)回繞手法，在臨床操作時(shí)是在拔伸牽引的基礎(chǔ)上，常是一面外展或內(nèi)收，一面屈曲或伸直，一面旋轉(zhuǎn)，數(shù)種手法聯(lián)合運(yùn)用，連續(xù)貫通一氣呵成。如髖關(guān)節(jié)后脫位，復(fù)位時(shí)應(yīng)在屈髖屈膝位牽引患肢，然后內(nèi)收、屈曲大腿，再外展、外旋、伸直患肢，聯(lián)合運(yùn)用屈伸收展與旋轉(zhuǎn)回繞手法使其復(fù)位(圖2-2-4)。又如肩關(guān)節(jié)前脫位回旋復(fù)位法:復(fù)位時(shí)術(shù)者一手握患肘，另一手握患腕，在患肘屈曲位牽引下，同時(shí)外展上臂，再外旋上臂，然后使上臂高度內(nèi)收并同時(shí)內(nèi)旋上臂即可使脫出的關(guān)節(jié)突復(fù)位(圖2-2-5)。屈戌關(guān)節(jié)常是單獨(dú)運(yùn)用某種手法，如肘關(guān)節(jié)后脫位，復(fù)位時(shí)在牽引的同時(shí)，只需采用屈肘手法即可整復(fù)肘關(guān)節(jié)后脫位(圖2-2-6)。

(四)端擠提按

是在拔伸牽引的前提下，術(shù)者用手指置于脫出的關(guān)節(jié)突部位，直接用力將脫出的骨端推送至關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使其回復(fù)至原來的位置。內(nèi)、外(左、右)側(cè)移位用端擠手法，前、后(上、下)側(cè)移位用提按手法。如肩關(guān)節(jié)前脫位，需用雙手指向外端托肱骨頭入臼(圖2-2-7)。顳頜關(guān)節(jié)脫位，需用雙手拇指置于口腔下頜骨髁狀突上方向下按向內(nèi)推擠，再向上端提復(fù)位(圖2-2-8)。

(五)旋轉(zhuǎn)搖晃

對陳舊性關(guān)節(jié)脫位，因關(guān)節(jié)周圍組織粘連，關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織攣縮明顯。手法復(fù)位前應(yīng)先進(jìn)行有效的持續(xù)牽引1～2周，手法復(fù)位時(shí)選用良好的麻醉，在拔伸牽引下反復(fù)旋轉(zhuǎn)搖晃脫位關(guān)節(jié)，然后再對脫位的關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、收展等被動活動，活動范圍由小到大，由輕至重，動作應(yīng)緩慢而穩(wěn)健，直至脫位關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連得以充分松解，這是整復(fù)陳舊性關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵步驟。

(六)合骨順筋

手法整復(fù)脫位成功后，向關(guān)節(jié)穩(wěn)定的方向做適當(dāng)?shù)谋粍踊顒?～2次，亦可用輕柔的手法理順筋絡(luò)，使其脫位的骨端緊密對合，筋肉理順，以達(dá)到解剖復(fù)位的目的。