第五節(jié) 碘缺乏病

碘缺乏病（iodine deficiency disorders，IDD）是指由于碘攝入量長期不足，由于原料缺乏甲狀腺不能合成足夠的甲狀腺激素而導(dǎo)致的一組疾病。它包括地方性甲狀腺腫、克汀病、地方性亞臨床克汀病、單純性聾啞、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、先天性畸形等。碘缺乏病最主要的危害是影響胎兒的腦發(fā)育，導(dǎo)致兒童智力和體格發(fā)育障礙。這是一種分布極為廣泛的地方病，世界上除了挪威、冰島等少數(shù)國家，世界各國都不同程度地受到缺碘的威脅。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1．自然地理因素

冰川期溶解的冰層將地球表層的碘沖刷到海洋，可能是世界上大部分地區(qū)缺碘的主要原因。

2．膳食因素

①人體碘的供給有60%來自植物性食品，如果土壤中缺碘則可影響植物性食品的含碘量；②低蛋白、低熱量可使血清中的甲狀腺素降低，血清促甲狀腺素升高，促使酪氨酸分泌減少，降低碘的有機(jī)化；③低蛋白、高碳水化合物可影響甲狀腺對碘的吸收和利用；④食物中的硫氰酸鹽（如木薯、玉米、高粱、小米、黃豆、花生、豌豆、生姜、杏仁）在胃腸道中可逆轉(zhuǎn)化成硫氰酸鹽（SCN-），可競爭性地抑制碘離子向甲狀腺的輸送，使碘排出增多；⑤蔬菜如甘藍(lán)、卷心菜、蕓薹、薺菜等硫葡萄糖苷的水解產(chǎn)物可抑制碘的有機(jī)化過程；⑥食物中的鈣可妨礙碘的吸收，抑制甲狀腺素的合成，加速碘的排泄。

3．飲水因素

飲用水的含碘量與碘缺乏有密切關(guān)系。飲水中碘含量低于3μg/L時，甲狀腺腫容易發(fā)生。

4．藥物因素

硫脲類抗甲狀腺素藥物抑制碘的有機(jī)化和偶聯(lián)過程。

（二）發(fā)病機(jī)制

碘的主要功能是合成甲狀腺素，缺碘使甲狀腺素合成障礙，而且可導(dǎo)致兒童腦組織發(fā)育受損、智力發(fā)育遲滯、體格發(fā)育障礙等。

1．對甲狀腺的影響

缺碘使甲狀腺素合成減少，血液中甲狀腺素濃度降低，可反饋性地促進(jìn)腺垂體分泌促甲狀腺激素增多，長此以往，導(dǎo)致甲狀腺增生腫大。此外，缺碘時，甲狀腺對促甲狀腺激素的敏感性增強(qiáng)，即使促甲狀腺激素不增加，甲狀腺也會增大。在早期，腺體增大屬生理性代償；中期，隨著碘缺乏時間延長，細(xì)胞從增生過度到萎縮，碘不足產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白不能經(jīng)水解分泌出去，致使大量膠質(zhì)堆積在濾泡內(nèi)；后期，膠質(zhì)壓迫濾泡上皮細(xì)胞，同時因血管減少，供血不足，使細(xì)胞變性壞死，局部出現(xiàn)纖維性結(jié)節(jié)或鈣化。

2．對腦組織的影響

胚胎期至出生后兩年是人腦發(fā)育的重要時期。妊娠早期缺碘，使甲狀腺激素合成不足，甲狀腺素缺乏可使胎兒大腦皮質(zhì)、基底核以及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)發(fā)育受損，造成出生后智力缺陷及耳聾。如果出生后繼續(xù)缺碘，甲狀腺素缺乏，此時會影響神經(jīng)細(xì)胞樹突、髓鞘形成和膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育，導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育落后和智力障礙。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)的輕重取決于缺碘的程度、持續(xù)時間以及患病的年齡。胎兒期缺碘可致死胎、早產(chǎn)及先天畸形；新生兒期則表現(xiàn)為甲狀腺功能低下；兒童和青春期則引起地方性甲狀腺腫、地方性甲狀腺功能減低癥以及單純性聾啞。長期輕度缺碘則可出現(xiàn)亞臨床型甲狀腺功能減低癥，表現(xiàn)為輕度智能遲緩、輕度聽力障礙，常伴有體格生長落后。

（二）實驗室檢查

1．血清甲狀腺激素水平降低，而血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺球蛋白（TG）水平升高。

2．人群尿碘普查結(jié)果是判斷該地區(qū)是否缺碘的一項簡便方法。

3．甲狀腺131I攝取實驗131I吸收率增高，可達(dá)90%～98%。目前此檢驗方法較少使用。

（三）診斷

凡兒童具備下述必備條件，再具有輔助條件中1項或1項以上者，并排除其他疾病原因后，即可分別診斷為碘缺乏病：

1．必備條件

①流行病學(xué)：患者必須出生和居住在碘缺乏病病區(qū)；②臨床表現(xiàn)：有不同程度的精神發(fā)育遲滯，主要表現(xiàn)為不同程度的智力障礙，＞4歲智商（IQ）為55～69分。

2．輔助條件

①神經(jīng)系統(tǒng)障礙：輕度聽力障礙、極輕度語言障礙、精神運動發(fā)育障礙；②甲狀腺功能障礙：極輕度體格發(fā)育障礙、極輕度骨齡發(fā)育落后、甲狀腺功能障礙。

三、治療原則與策略

（一）預(yù)防

1．普及碘鹽

國務(wù)院先后頒布了《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理條例》和《中國2000年消除碘缺乏病的規(guī)劃綱要》，規(guī)定了“全國所有食用鹽全部加碘，合格碘鹽食用率達(dá)到95%”。食鹽加碘劑量是35mg/kg±15mg/kg。

2．碘化用水

每10萬L飲水中加碘化鉀1g，即每升水含碘化鉀10μg。

3．碘油注射

適用于發(fā)病率低、無需普及加碘的地區(qū)。主要強(qiáng)化人群為青少年和孕婦。

4．多吃含碘豐富的食物

如海帶、紫菜、海魚、蝦等。

（二）治療

碘制劑治療。口服碘油或復(fù)方碘溶液，每日2～3滴，連續(xù)服用2～4周，休息4周后再服用2～4周，共6～12個月。口服碘化鉀，每天5mg，連續(xù)服用4周，休息1個月再繼續(xù)服用1個月，直至甲狀腺腫消失、尿碘正常。對中度以上的甲狀腺腫可以給予小劑量的甲狀腺素治療。

近年發(fā)現(xiàn)濫用碘制劑的情況，防治碘缺乏更要注意碘過量的問題。過量碘可造成碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺功能減低癥、碘過敏或碘中毒等，因此應(yīng)規(guī)范碘劑、碘鹽的使用。

四、常用治療藥物的安全應(yīng)用

復(fù)方碘溶液 compound iodine soIution

【制劑與規(guī)格】

溶液劑：含碘5%（50mg/ml）及碘化鉀10%（100mg/ml）。

【藥理作用】

碘為合成甲狀腺激素的原料之一，正常人每日需碘100～150μg。甲狀腺具有濃集碘的作用，甲狀腺內(nèi)含碘量約為人體內(nèi)總含碘量的80%。缺碘可引起甲狀腺激素合成不足、甲狀腺功能減退、甲狀腺代償性腫大；碘過量則可引起甲狀腺功能亢進(jìn)。

【適應(yīng)證】

地方性甲狀腺腫的治療和預(yù)防；甲亢治療后的手術(shù)前準(zhǔn)備；甲亢危象。

【用法與用量】

成人和青少年常用量：

1．甲狀腺手術(shù)術(shù)前用藥

抗甲狀腺藥物治療甲亢癥狀控制后，于術(shù)前10～14天開始口服復(fù)方碘溶液，每日3次，每次3～5滴（0.1～0.3ml），應(yīng)涂于食物中服用。

2．甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象

應(yīng)用復(fù)方碘溶液3～6ml（30～60滴）/6小時。均稀釋后口服。在用碘劑前至少1小時，口服或胃管注入丙基硫氧嘧啶100～200mg，以抑制甲狀腺激素的合成，以后每6小時重復(fù)1次。

3．地方性甲狀腺腫

早期患者口服碘化鉀1日15mg，20日為1個療程，隔3個月再服1個療程；或口服復(fù)方碘溶液，1日0.1～0.5ml，2周為1個療程。

4．預(yù)防地方性甲狀腺腫

根據(jù)當(dāng)?shù)厝钡馇闆r而定，一般每日100μg。

【注意事項】

1．服用該品影響攝131I的測定和掃描。

2．孕婦、哺乳期婦女、嬰幼兒不用。

3．口腔疾病患者慎用。

4．肺結(jié)核、腎功能不良、氣管炎、高血鉀者慎用。

5．該品不可直接接觸口腔黏膜，應(yīng)放在食物中或用水稀釋后沖服。

6．與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等合用可致高血鉀。

7．不可常規(guī)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，其久用有脫逸現(xiàn)象（對碘的攝取進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)甲狀腺激素的合成和分泌）。

8．對于地方性甲狀腺腫者用量過大、過久時，可致甲狀腺功能亢進(jìn)。

9．該品具有刺激性，會導(dǎo)致如鼻塞、咳嗽、喉頭燒灼感、鼻炎、額竇炎、結(jié)膜炎、流淚、腮腺腫大等。有少數(shù)對碘過敏的患者可立即或數(shù)小時后發(fā)生皮疹、剝脫性皮炎、喉頭水腫窒息等。對碘過敏患者及浸潤型肺結(jié)核患者忌用。

【不良反應(yīng)】

1．過敏反應(yīng)不常見，可在服藥后立即發(fā)生，或數(shù)小時后出現(xiàn)血管性水腫，表現(xiàn)為上肢、下肢、顏面部、口唇、舌或喉部水腫，也可出現(xiàn)皮膚紅斑或風(fēng)團(tuán)、發(fā)熱、不適。

2．關(guān)節(jié)疼痛、嗜酸性粒細(xì)胞增多、淋巴結(jié)腫大，不常見。

3．腹瀉、惡心、嘔吐和胃痛等消化道不良反應(yīng)，不常見。

4．動脈周圍炎、類白血病樣嗜酸性粒細(xì)胞增多，罕見。

【藥物相互作用】

1．與抗甲狀腺藥物合用，有可能致甲狀腺功能低下和甲狀腺腫大。

2．與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或保鉀利尿藥合用時，易致高鉀血癥，應(yīng)監(jiān)測血鉀。

3．與鋰鹽合用時，可能引起甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大。

4．與131I合用時，將減少甲狀腺組織對131I的攝取。

【應(yīng)急處理】

藥物過量服用可出現(xiàn)口腔、咽喉部燒灼感，流涎，金屬味，齒和齒齦疼痛，胃部不適，劇烈疼痛等碘中毒癥狀；也可出現(xiàn)高鉀血癥，表現(xiàn)為神志模糊、心律失常、手足麻木刺痛、下肢沉重?zé)o力。出現(xiàn)過量或中毒應(yīng)立即停止服用該藥，給予低碘飲食、對癥處理和支持療法。

碘酸鉀 potassium iodat

【制劑與規(guī)格】

片劑：0.3mg/片。

【藥理作用】

同復(fù)方碘溶液。

【適應(yīng)證】

補(bǔ)充甲狀腺素的重要原料，用于預(yù)防由于缺碘引起的智力低下。

【用法與用量】

口服：4歲以下1片/天，4歲以上1～2片/天。

【注意事項】

同復(fù)方碘溶液。

【不良反應(yīng)】

同復(fù)方碘溶液

【藥物相互作用】

同復(fù)方碘溶液。

【應(yīng)急處理】

同復(fù)方碘溶液。