第六節 單純性肥胖

單純性肥胖（obesity）與生活方式密切相關，是一種以過度營養、運動不足、行為偏差為特征，表現為全身脂肪組織普遍過度增生、堆積的慢性疾病。單純性肥胖是嚴重的健康問題與社會問題。

一、病因與發病機制

（一）病因

單純性肥胖癥是由于遺傳和環境因素共同作用而產生的，環境因素起著重要的作用。環境因素中家庭生活方式和個人行為模式是主要而危險的因素。

1．攝入能量過多

主要是體內能量不平衡，即攝入的營養超過機體代謝所需要，多余的能量轉變為脂肪，貯存在脂肪組織中。人工喂養、過早添加固體食物和斷奶過早是嬰幼兒期促成單純性肥胖癥產生的一種喂養模式。主食、肉食量高，水果、蔬菜量低，進食過快是肥胖兒童的攝食特征。家長的動機因素對肥胖兒童超量喂養起著重要作用。

2．遺傳因素

肥胖有高度的遺傳性，目前認為肥胖與多基因遺傳有關。

3．活動量減少

缺乏適當的活動和體育鍛煉、體力活動與肥胖存在著因果關系。室內外活動量明顯降低是肥胖兒童的一個生活特征。

4．中樞調節因素

正常人存在著精密的能量調節平衡功能，若調節功能失調，可使機體攝取超過需要的能量而致肥胖。此外，某些精神因素也可導致兒童過食而肥胖。

（二）發病機制

孕30周至出生后18個月是脂肪組織發育的第1個活躍期，此時脂肪細胞對外界各種因素反應最為活躍。脂肪組織在出生后6～8個月時增長迅速，出生后8～15個月是相對穩定期，以后至學齡前期則幾乎沒有什么增長。女孩在青春期又開始脂肪堆積，約從12歲開始稱為脂肪組織發育的第2個活躍期，這可能是由于雌激素對脂肪細胞的作用。當脂肪細胞增大到一定程度，就可能刺激脂肪細胞分裂，致使脂肪細胞數目急劇增加，產生肥胖。脂肪組織細胞的增殖和細胞擴大的生長過程中存在著一個關鍵時期。目前認為這個關鍵時期可能在孕后期、產后早期和青春期。在上述關鍵期內，不良的生活方式作為危險因素促成了單純肥胖癥的形成。孕期頭3個月細胞水平營養不良，孕期后3個月營養過剩，孕期體重增長過多、過速是子代出生后肥胖的孕期危險因素。

此外，溺愛是一個不容忽視的因素。我國傳統的重男輕女的社會習俗和某些傳統的文化觀念是造成男童中肥胖檢出率高的一個不可低估的動機因素。低收入家庭是今后一段時間內持續產生肥胖兒童的一個重要來源。

二、臨床表現與診斷

（一）臨床表現

1．一般情況

肥胖可發生于任何年齡，主要好發于嬰兒期、5～6歲和青春期，主要為體脂增多而致肥胖。兒童食欲極佳，喜食高熱量食物，伴有體力活動減少。

2．有氧能力損傷

最大耐受時間、最大氧消耗明顯減低；最大心率、每分通氣量、二氧化碳產量、做功量明顯增高；無氧閾各項指標均低，呈現“無氧閾左移”現象。

3．心理上的壓抑和損傷

個性、氣質、性格、潛能發育以及日后的能力發育、人際交往都有消極的影響。對自己體型的壓抑大，自我評價差。人際交流時易受奚落、被取外號，甚至是受到歧視。患兒會有沉重的精神壓力和心理沖突，喪失自信心，變得孤僻。

4．并發癥

在嬰兒期肥胖容易患呼吸道感染。重度肥胖兒童易患皮膚感染、擦疹和黑棘皮癥等。在青春期易患股骨骨骺端滑脫等關節損傷性疾病。兒童中有時可見胰腺炎，后期可發展為糖尿病。兒童期肥胖癥的胰島素代謝有特征性變化，在有些肥胖兒童可見糖尿病性糖耐量曲線，據此可將其與經常在肥胖者中常見到的功能性高胰島素血癥相區別。

（二）診斷

1．病史

喂養、飲食史（快速、過度進食、偏食高熱量食物等）、靜坐的生活習慣。

2．癥狀與體征

進行性體重增加，全身體脂普遍增加。

3．實驗室檢查

人體測量學指標如腰圍、臀圍、大/小腿圍、臂圍、皮下脂肪厚度等過度增加。有氧能力下降，心肺功能下降，行為偏差。

4．診斷體脂含量

WHO建議在兒童中使用身高別體重法對體脂含量進行診斷與分度，脂肪含量超過標準的15%即為肥胖，這個數值若以體重來計算約為身高別體重超過參照人群20%。目前定位身高別體重超過WHO參照人群值20%作為診斷肥胖的界值點，超過20%～29%為輕度肥胖，30%～49%為中度肥胖，超過50%為重度肥胖。

三、治療原則與策略

治療兒童期單純性肥胖需要采用以運動處方為基礎，以行為矯正為關鍵技術，飲食調整和健康教育貫徹始終的綜合方案。控制目標是培養科學、正確的生活方式，去除心血管疾病的危險因素，而同期肥胖控制有4項禁忌，即嚴禁短期快速減重，嚴禁饑餓、變相饑餓療法，嚴禁藥物減重，嚴禁手術去脂。

在兒童期對于肥胖的治療以體重控制為基本概念，不進行減少體重為目標的所謂減肥、減重的治療。體重控制是指以促進生長發育、保持脂肪適度增長、增進身心健康為內容的綜合生理-心理調控理論。

治療目標為促進生長發育、增強有氧能力、提高體質健康水平、取得體育課程高分或滿分、控制體脂增長在正常速率范圍內，這是兒童期體重控制的第一線目標。要教育兒童養成科學、正確和良好的生活習慣，保持身心健康發展。

治療方案以運動處方為基礎、行為矯治為關鍵技術、飲食調整和健康教育貫徹始終；以肥胖兒童為中心，社會多方參與；以日常家庭生活為主要調控實施的場地、配合寒暑假集中生活訓練的綜合治療方案。

四、常用治療藥物的安全應用

西布曲明 sibutramine

【制劑與規格】

膠囊劑：內容物為白色或類白色粉末，30mg/片。

【藥理作用】

本品為作用于中樞的肥胖癥治療藥。主要通過其胺類（仲胺和伯胺類）代謝產物而產生作用，其主要機制為抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺的再攝取而增強飽食感，而對去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺的釋放無明顯影響。研究還表明，本品及其胺類活性代謝產物無明顯抗膽堿、抗組胺和單胺氧化酶抑制作用。

【適應證】

用于飲食控制和運動不能減輕和控制體重的肥胖癥治療。推薦用于體重指數（BMI）≥30kg/m2，或≥28kg/m2同時伴有其他危險因素如糖尿病、血脂異常等的肥胖癥患者。

【用法與用量】

推薦劑量為每天服藥1次，1次10mg，早晨單獨服用或與早餐同時服用。如體重減輕不明顯，4周后劑量可增加至每天15mg；若患者無法耐受10mg/d的劑量，可降至5mg/d。不推薦使用15mg/d以上的劑量。

【注意事項】

1．肥胖癥的治療應以飲食控制和運動為基礎。

2．庫欣綜合征及甲狀腺功能低下引起的肥胖者應排除在應用本品范圍之外。

3．有高血壓病史的患者應謹慎使用。

4．因可能增加或加重膽結石的形成，故膽石癥患者應慎用本品。

5．本品可引起瞳孔擴大，應慎用于閉角型青光眼患者。

6．有癲癇病史的患者應慎用，對于有癲癇發作的患者應停止使用。

7．有可能會影響判斷、思維或運動技能。

【不良反應】

1．常見不良反應有口干、畏食、失眠、便秘等。

2．其他發生率≥1%的不良反應有發熱、心率增快、血壓升高、呼吸困難以及腹瀉、胃腸炎等。

3．本品可以引起肝功能異常，常隨進一步的治療而消失，尚有明確的劑量-反應關系。

4．可見肢體痙攣、張力增加、思維異常、癲癇發作、間質性腎炎、月經紊亂、外周性水腫。

5．關節炎、皮膚瘙癢、感覺異常、弱視等反應。

【藥物相互作用】

1．本品不能與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）同時使用。在開始使用本品治療前應至少停用MAOI 2周；而在使用MAOI前應至少停用本品2周。

2．由于本品抑制5-羥色胺再攝取，因此不宜與其他5-羥色胺能藥物合用。

3．正在服用含苯丙醇胺、麻黃堿和偽麻黃堿等影響血壓和心率藥物的患者，慎用本品。

4．本品與抑制細胞色素P450代謝的藥物如酮康唑、紅霉素等有潛在的相互作用，但影響幅度不大。

【應急處理】

藥物過量會引起心率增加，影響肝、腎功能，但均為一過性。現無鹽酸西布曲明過量的特效解毒藥，治療方法包括處理藥物過量的一般方法，如保證呼吸暢通、監測心臟和重要生命指征，采取對癥和支持療法；可謹慎應用β受體阻斷藥來控制升高的血壓和心動過速。還未證實利尿和血液透析的效果。