第三節 兒科安全用藥的特殊性

兒科患者是一個特殊的患者群體，藥物在這一群體中的藥動學、藥效學及不良反應與成人相比存在明顯差異，兒科用藥更加復雜。本文針對兒科患者藥動學和藥效學的特異性、兒科患者的藥物治療依從性差異、兒科藥物治療的安全性、兒科用藥現狀等方面進行綜述分析，旨在做好兒科患者藥學服務。

一、兒科患者藥動學和藥效學的特異性

20世紀60年代，根據成年人對氯霉素的反應資料外推在新生兒中使用該藥，結果導致患兒用藥后出現嚴重的“灰嬰綜合征”。這一事件告訴我們要重視兒科患者與成年患者之間甚至在不同兒科患者中由于年齡、器官功能和疾病狀態不同所導致藥物反應的顯著差異。

（一）藥動學特點

1．吸收

新生兒在出生后10～15天，胃酸相對缺乏，使用弱酸或弱堿性藥物時需要注意。在新生兒特別是早產兒，肌肉脂肪組織較少，肌肉藥物吸收不規則。在嬰兒，相對體重的皮膚表面積大約為成年人的3倍，加之體液中水含量較高，其藥物經皮吸收程度相比成年人大大增加。

2．分布

新生兒體內水含量為78%，1歲時下降到大約60%，達到成年人水平，血漿蛋白水平較低，使得藥物蛋白結合率也較低。新生兒、大于1個月的嬰兒及學齡前、學齡期兒童的藥物分布容積與成年人相比有顯著區別。

3．代謝

嬰幼兒和年齡較大的兒童與成年人相比，藥物代謝速度慢，且體內各代謝途徑成熟程度存在顯著差異。新生兒時期，葡萄糖醛酸化結合不成熟，而硫酸化結合已達到完全成熟，乙醇脫氫酶需要更長時間，可能要到5歲以后才能達到成年人水平。

4．腎臟排泄

腎小球濾過功能、腎小管分泌功能和腎小管的重吸收功能在出生后數周才完全發育成熟。在嬰幼兒時期，腎排泄功能的不成熟使得很多藥物都可能在體內蓄積。在學齡前期以后的兒童時期藥物代謝能力的加強可彌補腎排泄能力方面的缺陷，使得臨床醫師在兒科患者中能夠更好和更安全地進行相應的藥物治療。

（二）藥效學特點

在某些疾病狀態下的患兒存在比較特殊的病理生理學改變，導致與成年人之間藥效學的顯著差異。比如兒童慢性哮喘的臨床表現與成年人不同，兒童幾乎毫無例外地表現為可逆的外源過敏性哮喘，而成年人則表現有非專屬性和非特異性支氣管刺激癥狀，因此在兒科哮喘治療中輔助脫敏治療具有重要價值。兒童與成年人在藥物的療效、毒性和蛋白結合方面的差異導致一些藥物的治療范圍也會不同。

二、兒科患者的藥物治療依從性差異

在兒科患者中藥物治療依從性問題比成年患者更復雜，兒科患者通常沒有足夠的理解能力，更不能表達自己的意見。作為監護人的患兒家長，對遵醫囑不重視、患兒或其家長與醫師的交流少、對不良反應的害怕、忘記服藥、使用的藥物劑型或給藥方案不方便以及藥物的味道不適，都會對藥物治療依從性產生影響，最終影響患兒的藥物治療。

三、兒科藥物治療的安全性問題

（一）藥物不良反應

胎兒和新生兒易于發生藥物不良反應。胎盤轉運和母乳排泄的藥物代謝途徑以及新生兒重癥監護室的復雜用藥，增加了兒科患者接觸藥物的機會。新生兒期使用的多數藥物缺少足夠的兒科藥理學資料，胎兒和新生兒藥物代謝和排泄功能的缺陷可能會導致體內藥物蓄積過量。以上因素最終增加了兒科患者中藥物不良反應的發生率。

（二）用藥失誤

用藥失誤是導致兒童發病和死亡的主要原因。兒科用藥失誤通常發生于藥物處方和調配階段，選用藥物錯誤、給藥劑量錯誤和給藥方法錯誤是兒科治療中3種最常見的錯誤，與沒有掌握兒科的個體信息及相關藥物信息有關。

四、兒科用藥現狀

（一）新藥研究開發中兒科用藥的相關情況

過去由于政府法規不要求提供新藥在兒科患者中的臨床研究信息，倫理道德準則不支持在兒科患者中常規的Ⅰ和Ⅱ期臨床藥物試驗，這使得上市新藥一直缺少可以用于指導兒科患者用藥的信息，因而普遍存在兒科用藥品種少、藥效不明確、缺少專門針對兒童的臨床試驗數據等問題。可喜的是，這一現象正日漸引起各國衛生、藥品監督管理部門的重視，不少國家還決定制定或已經制訂出旨在推動兒科用藥領域快速、健康發展的戰略計劃。我國食品藥品監督管理總局于2003年6月頒布的《藥物臨床試驗質量管理規范》正式規定兒童可以作為受試者，但必須在嚴格控制的條件下進行臨床試驗。

（二）藥品說明書的缺陷

盡管大多數的上市藥物都已在兒科患者中使用，但從美國食品藥品監督管理局批準的藥物來看，只有1/4的藥物說明書的適應證中提到了兒科患者，多數廠家的產品說明書中有關兒科安全和有效使用藥物的信息不夠。在說明書上兒科使用部分常見“在兒童中使用的安全性和有效性尚未被確認”的聲明，更無兒科用藥劑量信息提供。在被調查的568份藥品說明書中有256份（45.1%）缺少兒童用法用量的說明，有的雖然有標示，但不明確，如標注“兒童用量酌減”或“遵醫囑”等模糊詞句。

（三）兒科用藥的劑型問題

許多藥物只有成人劑量規格的口服片劑、膠囊劑或靜脈制劑，沒有適合兒科患者使用的劑型。兒科患者使用片劑或膠囊劑存在一定困難，于是往往將用于成人的劑型進行改變，如將成人規格的片劑掰開、將膠囊內容物倒出、將高濃度靜脈藥物制劑稀釋后使用，結果導致給藥劑量不準確，或導致給藥的口感或劑型不恰當；在將供成人使用的靜脈制劑稀釋用于兒科患者治療時選擇溶媒也比較困難。

五、兒科用藥的藥學監護

藥學監護作為醫院藥學工作的一種嶄新模式，在改善藥物治療以及提高患者生命質量方面的作用正越來越被人們認識。基于以上兒科用藥的特異性以及兒科用藥現狀，我們必須重視兒科患者的藥學監護工作。對治療藥物進行監測、重視給藥方案個體化是藥學監護實踐的重要內容。但在兒科治療藥物監測中還存在多方面的缺陷，如缺乏藥物在兒科組的專屬治療范圍、在嬰幼兒以及年齡較小的兒童很難鑒別藥物臨床效應、多方面因素使得血藥濃度與臨床效應不能很好相關，這些都妨礙了兒科治療藥物監測的開展。

我們要在藥學院校、制藥企業、管理部門、醫院藥學部門以及社會藥房各個環節中重視兒科知識的補充及相關教育，從生產廠家開始完善兒科用藥的相關藥品信息，或進行相關的藥學信息服務，在預防兒科用藥失誤方面各司其職。隨著我國藥品分類管理方法的實施和零售藥店的大量開辦，老百姓“大病進醫院，小病進藥店”，甚至“大病進醫院”后再拿著處方進藥店購買藥物使用的現象十分普遍，這一環節如果被多方忽視而容易產生嚴重后果。有關管理部門應嚴格要求藥品零售店配備執業藥師對購藥者進行準確到位的用藥指導，以盡量做到合理用藥。