第8章　胸　痛

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，臨床上的胸痛不應僅是指解剖學胸部范圍內的疼痛感受，而應包括任何原因所導致的解剖學胸部范圍內的任何不適，同時也包括由于胸部疾患可能表現為其他部位的疼痛。由此可見導致胸痛的病因復雜，病情的嚴重程度相差很大。多數為良性經過的普通疾病，但其中有一部分則可能導致嚴重后果甚至危及生命。對于高危患者，癥狀發作后啟動治療越早，療效越好，獲益越多，任何延誤都可能導致嚴重不良事件的發生，因此，急性胸痛患者的早期鑒別和危險分層對于識別高危患者并給予及時正確的處置具有重要意義。在臨床急診工作中，急性胸痛診治的主要目標在于準確識別高危患者，以完善相關檢查，及時予以治療，以減少、避免不良心血管事件和致死性心律失常的發生，對于低危胸痛患者避免治療過度，減少患者和社會的經濟負擔；減少和避免醫療資源的浪費。因此，每一位急診胸痛患者進行準確分診和分流非常重要。

【病因與發病機制】

一、病因

胸痛的主要病因大體上包括胸內結構病變、胸壁組織疾病、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個方面：

心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、主動脈夾層等。

①大血管病變：主動脈瘤、肺梗死；②呼吸系統疾病：胸膜炎、自發性氣胸等；③縱隔和膈肌的疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤和膈疝等；④食管疾病：反流性食管炎、食管破裂、食管裂孔疝等。

帶狀皰疹、乳腺炎、皮下蜂窩組織炎、非化膿性肋軟骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋間神經炎、肋骨骨折等。

膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死和肝癌破裂等。

心神經癥。

二、發病機制

疼痛產生的機制：①各種化學或物理因素如缺氧、炎癥、肌張力改變刺激肋間神經感覺纖維，脊髓后根傳入纖維，支配氣管、支氣管及食管的迷走神經感覺纖維，膈神經的感覺纖維，支配心臟或主動脈感覺纖維等引起疼痛；②某一內臟與體表某一部位同受某些脊神經后根傳入神經支配時，來自內臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區，除產生局部疼痛外，還可以出現相應體表的疼痛感覺——放射痛（又稱牽涉痛）。

【診斷思路】

急性胸痛中包括了一組以胸痛為主要表現的疾病，其中危險性最高的分別是：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸及心臟壓塞。這些患者可能隨時會發生死亡。急診醫生的任務是在眾多表現為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病并給予及時、適當的處理。這些高危的患者是否能夠在急診被及時準確地識別出來主要依靠：①急診醫生一定要時刻保持對這些疾病的警惕性；②急診醫生一定要掌握這些疾病主要的臨床特征；③急診科要有鑒別這些疾病的合理流程；④急診科要能夠提供必要的檢查手段。

一、臨床特征

首先在急診處理急性胸痛的患者時，要利用有限的時間仔細詢問病史和進行體格檢查，這樣能夠確定下一步思考的正確方向。在詢問病史時，要注意胸痛的部位、性質、緩解的因素，胸痛誘發和加重的因素，胸痛是否放射，胸痛的伴隨癥狀和既往病史等。這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫生接診急性胸痛患者時需要重點詢問的內容，相當部分的胸痛患者單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷。

青壯年胸痛，應注意自發性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上患者應注意心絞痛、心肌梗死與肺癌。

包括疼痛部位及其放射部位。心絞痛與心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區，且放射到左肩和左上臂內側。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部與兩側腹股溝和下肢。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下側部或前部。帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。胸壁疾病特點為疼痛部位局限，局部有壓痛。炎癥性疾病，尚伴有局部紅、腫、熱表現。肝膽疾病或膈下膿腫可引起右下胸痛。

心絞痛發作時間短暫，持續數分鐘，而心肌梗死疼痛持續時間很長且不易緩解。炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續性。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發性。

胸痛的程度可表現為劇烈的疼痛到輕微的隱痛，疼痛性質也多種多樣。如帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛。心絞痛常呈壓榨樣痛并伴有壓迫感或窒息感；主動脈夾層動脈瘤常有突然出現的劇烈的撕裂痛。膈疝呈灼痛或膨脹感。早期肺癌可僅有胸部的鈍痛或隱痛。食管疾病多表現為持續性隱痛或燒灼痛。

氣管、支氣管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困難或咽下疼痛；肺梗死、原發性肺癌的胸痛常伴有小量咯血或痰中帶血。

包括發生誘因、加重與緩解因素。胸膜炎、自發性氣胸、心包炎所致胸痛常在深吸氣及咳嗽時加重，停止呼吸運動則疼痛減輕或消失。勞累、體力活動、精神緊張，可誘發心絞痛發作，休息、含服硝酸酯類藥物可使心絞痛緩解，而對心肌梗死疼痛則無效。反流性食管炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動力藥后可減輕或消失。

二、必要的體格檢查

對于急性胸痛患者，一般不可能進行全面、系統的體格檢查，要求5分鐘內完全必要的體格檢查。因為大多數情況下病情不允許醫生有充分的時間這樣做，因此重要的是要有針對性，有目的地根據患者的病史特征和臨床思維分析進行一些重點體查。

首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。發現患者血壓<90/60mmHg，心率>100次/分鐘，應立即啟動穩定生命征治療。

懷疑主動脈夾層對比雙側橈動脈、股動脈和足背動脈搏動，有懷疑應測四肢血壓。

觀察胸部表面皮膚有無局限性紅腫、淤斑和出血點及皰疹等；胸腹式呼吸協調性、呼吸形式和快慢深淺；雙側胸部對稱性。胸膜炎、胸腹部外傷、膈下膿腫、單純皰疹等疾病常有上述異常變化。觸診檢查局部腫塊、液波感、壓痛和胸廓的呼吸動度。

注意胸壁感染、氣胸、血胸、肋骨骨折等征象。女性乳腺炎也有以胸痛主訴就診，注意鑒別。

聽診需了解雙側呼吸音對比、胸膜和心包磨擦音、肺干濕性啰音、哮鳴音、異常音和雜音等，這對鑒別心臟和肺部疾病有幫助。

懷疑肺栓塞的患者要注意檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的證據。

三、必要的輔助檢查

對胸痛的診斷，除需仔細了解病史、查體外，一些常規的輔助檢查，如心電圖（ECG）、心肌損傷標記物及影像學檢查也十分重要，這對篩查潛在的高危胸痛患者有參考價值。

血常規檢查和凝血功能對判斷有無感染和出凝血異常的存在必不可少。初始的ECG有助于確定中至高危的急性冠脈綜合征（ACS）患者，肌鈣蛋白和心肌酶學是確診是否存在心肌損害的重要手段，應用肌鈣蛋白有助于確定是否需要早期血運重建，是ACS危險分層的重要工具；D-二聚體（D-Dimer）對急性肺栓塞的診斷有重要意義；動脈血氣分析有助于了解肺功能情況。

心肌損傷標記物的測定能檢出或除外心肌壞死，最常應用的生化標記物有肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（Tn I）、肌紅蛋白和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）。在急性胸痛的早期約3～6小時，肌紅蛋白檢測對除外心肌梗死的可能性很有價值，在癥狀發作7小時后，肌鈣蛋白與CK-MB有較高的陰性預測性，Tn I或TnT對診斷AMI的特異性與敏感性均較高。心肌損傷標記物濃度與心肌損害范圍呈正相關。約30%的非ST段升高ACS患者的cTn I或cTnT升高，可能為非Q波心肌梗死而屬高危患者，即使CK-MB正常，死亡危險性也增加。肌鈣蛋白水平越高，危險性越高。

ECG是胸痛患者應用廣泛的檢查方法。異常的心電圖包括ST段升高、ST段下降和T波低平或倒置。入院時ECG有ST段升高的患者早期死亡率最高，ST段下降患者的死亡率中等，T波倒置最低。ST段升高是急性心肌梗死最敏感和最特異的ECG標志。新出現ST段升高的患者80%～90%為急性心肌梗死。約90%的ECG有新出現的Q波為急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血，但是其診斷進展性心肌梗死的可靠性差，僅約50%的患者最終確診為急性心肌梗死。對稱性T波倒置的特異性較差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在內的多種疾病都可以出現這種改變，約1/3患者可能存在心肌梗死。有1/3左右的急性胸痛患者ECG正常，對這些患者動態觀察心電圖的變化很重要。在發病早期，許多急性心肌梗死最初的心電圖無異常，隨著時間的延長才出現急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表現，若未對患者進行動態觀察，常易忽略而漏診。

目前建議在胸痛患者來診10分鐘內應進行ECG檢查，10分鐘內做出判定，ST段升高的患者一旦確定需立即進行再灌注治療；ECG有缺血性表現的患者，按不穩定性心絞痛或非ST段升高的急性心肌梗死處理；ECG正常或有非特異性改變，應結合病史和生化標記物等綜合判斷。

X線胸部透視與攝片，對于鑒別肺部疾病、肋骨、胸骨骨折，心臟各房室大小有幫助；CT成像是一項對臨床有較大幫助的檢查，可以發現X線不能顯示的病變，幫助臨床診斷肺栓塞、主動脈瘤、夾層動脈瘤。心血管造影，尤其血管數字減影（DSA），可清楚顯示主動脈瘤、主動脈夾層、室壁瘤的部位、大小、形態等情況；冠狀動脈造影，可明確心肌梗死的部位和嚴重程度，是診斷心肌梗死的“金標準”；超聲心動圖實時顯示心臟結構和動態以及心包積液。B超對膈下和肝膿腫、膽管情況以及包裹性胸水定位有意義。

對肺梗死、肺內占位病變、心肌梗死或局限性室壁瘤的診斷有幫助。

對急性心肌梗死和急性大動脈夾層動脈瘤診斷的意義較大。彩超和多普勒可用于大動脈夾層的檢查，但其具有一定的局限性。彩超僅能看到升主動脈和腹部、髂部的血管。主要的征象是主動脈明顯增寬，主動脈壁分離形成的真腔與假腔，有時還可見內膜的裂口。超聲還可用于鑒別膽石癥、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。急性心肌梗死時二維超聲心動圖可見梗死的部位室壁運動低下、運動消失或反常運動。超聲對急性肺栓塞的診斷幫助不大。超聲對自發性氣胸的診斷沒有幫助。

決定檢查的順序時要根據：危險性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明確診斷的檢查是什么？最方便、最及時的檢查是什么？對于所有胸痛的患者，首先是要進行詳細的體格檢查，尤其是要注意生命體征，其次才是借助儀器的檢查。有些疾病經過仔細的體格檢查就能夠發現特征性的表現，如劇烈胸痛者發現脈搏不對稱及血管雜音強烈提示大動脈夾層等。切忌一切依賴儀器。對于一個急性胸痛的患者，輔助檢查應該按照以下順序進行為宜：

四、急性胸痛危險分層方法

急診胸痛的危險分層策略不僅可以識別高危胸痛患者，準確評估其預后，同時也可以識別低危胸痛患者。TIMI（The Thrombolysis in Myocardial Infarction）評分是目前被推薦并廣泛使用的評分。

TIMI 評分是根據ACS疾病譜亞群其評分有所不同，主要有針對ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的 TIMI 評分和不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）/非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）（UA/NSTEMI）的TIMI評分的兩個評分系統，推薦用于急診急性胸痛患者危險評分為UA/NSTEMI評分系統，該評分共有7個項目，每個項目1分，總分是0～7分（表8-1），總分0～2分為低危，3～4分為中危，5～7分為高危。此評分所有數據來自心電圖和臨床特征，簡單而且容易獲得，適合于急診室的應用，TIMI評分已被證實能準確地對高危胸痛患者進行危險分層和預測其長期和短期不良心血管事件發生率（MACE）。

HEART評分是首次以急診室胸痛患者為研究對象的危險評分，其數據是來源于荷蘭4所醫院共2161例急性胸痛患者的一項回顧性多中心的研究。HEART評分共有5個變量，分別為：病史（History）、心電圖（ECG）、年齡（Age）、危險因素（Risk factor）、肌鈣蛋白（Troponin）。HEART評分每個變量有3個分級，得分分別是0、1、2分，總分10分（見表8-2）。此評分最大的優勢在于“病史”這一項，將典型的ACS癥狀納入了考慮范圍，更符合胸痛患者的早期危險分層流程。HEART評分既能識別低風險患者讓其早期安全出院，也能發現潛在高風險患者以利于得到早期介入治療。HEART評分在0～3分，建議該類患者出觀；評分為4～6分，建議該類患者留觀；當HEART評分為7～10分時，建議該類患者住院治療。

【急診處理原則和流程】

急性胸痛的急診處理原則是：一是快速識別高危患者，以迅速進入快速救治綠色通道；剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者；二是對不能明確診斷的患者應常規留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發生嚴重危及生命的事件。具體處理流程見圖8-1。

1.首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩定的患者，應立即開始穩定生命體征的治療；同時開始下一步處理；

2.對于生命體征穩定的患者，首先獲取病史和體征；

3.進行針對性的輔助檢查；

4.在上述程序完成后能夠明確病因的患者立即開始有針對性地病因治療；

5.對不能明確病因的患者，建議留院觀察。2015年國際心肺復蘇指南推薦：如果胸痛患者發病時間0～2小時測量高敏肌鈣蛋白I，結果低于第99百分位，同時屬于TIMI評分為0或1，或者發病3～6小時內陰性肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T的檢查結果為0，同時TIMI評分0，年齡小于50歲，或低風險HEART評分，患者的30天發生MACE的幾率低于1%。可予以出觀。

（江慧琳　陳曉輝）

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