顱內(nèi)血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）是一種少見的間葉來源腫瘤，通常血供異常豐富。罹患這類腫瘤的患者術(shù)中可能出現(xiàn)大失血并需要大量輸血（massive transfusion，MT），麻醉管理的關(guān)鍵是進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備與恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理，術(shù)中麻醉管理的目標(biāo)是維持正常或接近正常的容量狀態(tài)、血液攜氧能力、體溫及凝血功能。

患者，男性，28歲，體重70kg。因“右側(cè)枕葉血管外皮瘤術(shù)后7年，體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)1個(gè)月”入院，患者于2009年因右側(cè)枕葉血管外皮瘤于外院行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示為血管外皮瘤WHOⅡ~Ⅲ級(jí)，術(shù)后行三次伽馬刀放療加化療，2016年10月復(fù)查頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRl）提示：竇匯處和右枕葉腫瘤復(fù)發(fā)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，MRV未見橫竇和乙狀竇閉塞（圖1-3）。

患者神志清楚，言語正常，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)無受限，四肢肌力及肌張力均正常，步態(tài)平穩(wěn)，病理征（-）。既往無其他系統(tǒng)疾病史。術(shù)前檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及出凝血功能無異常，血常規(guī)：血紅蛋白（HB）：140g/L；血細(xì)胞比容（Hct）：43.3%；血小板計(jì)數(shù)（PLT）：200×10 ⁹/L；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（lNR）：0.99。術(shù)前準(zhǔn)備：備濃縮紅細(xì)胞2000ml，病毒滅活冰凍血漿1000ml，單采血小板1U。

患者擬于全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，患者入室后給予常規(guī)心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，于局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚（血漿靶控輸注）、芬太尼，羅庫溴銨，麻醉達(dá)到足夠深度后插入內(nèi)徑8.0mm的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)行控制通氣。誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管（雙腔深靜脈導(dǎo)管）并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，同時(shí)經(jīng)鼻置入體溫監(jiān)測(cè)探頭行鼻咽部溫度監(jiān)測(cè)。以丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注維持麻醉，間斷給予羅庫溴銨保持肌松。由于腫瘤侵犯顱骨且侵及矢狀竇、橫竇、乙狀竇，血供異常豐富，在去除骨瓣時(shí)出血達(dá)1500ml，行血?dú)夥治鎏崾綡B 82g/L，Hct 25%，予輸注濃縮紅細(xì)胞1200ml，病毒滅活冰凍血漿400ml，同時(shí)通知血庫再次備血（濃縮紅細(xì)胞3000ml，病毒滅活冰凍血漿1000ml）。在開始切除腫瘤2小時(shí)內(nèi)，出血較迅猛，出血量累計(jì)約5000ml，患者出現(xiàn)短時(shí)間的低血壓（平均動(dòng)脈壓50mmHg左右，維持時(shí)間20分鐘左右），經(jīng)晶體、膠體擴(kuò)容，輸注血制品和使用血管活性藥物后改善，此時(shí)采血檢測(cè)血常規(guī)和凝血功能，結(jié)果提示：HB 72g/L，PLT 72×10 ⁹/L，lNR 1.44，凝血酶原時(shí)間（PT）17.3s，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）67.9s，纖維蛋白原定量（FlB）0.5g/L，凝血酶時(shí)間（PT）24.2s，D-二聚體4.33mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）9μg/ml。此后出血逐漸得到控制，繼續(xù)輸入濃縮紅細(xì)胞、病毒滅活冰凍血漿，并追加輸注單采血小板和冷沉淀。手術(shù)共歷時(shí)12小時(shí)，共計(jì)失血約10 000ml，術(shù)中共輸注晶體11 000ml，羥乙基淀粉2000ml，濃縮紅細(xì)胞4400ml，病毒滅活冰凍血漿2000ml，白蛋白20g，單采血小板1U，冷沉淀10U，重組人凝血因子Ⅶa 2mg，凝血酶原復(fù)合物600U。除了在腫瘤切除早期患者出現(xiàn)短時(shí)間低血壓外，其余時(shí)間循環(huán)總體平穩(wěn)，累計(jì)尿量5000ml，術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲆姡ū?-3）。術(shù)后患者保留氣管導(dǎo)管送神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后第一天患者清醒，生命體征平穩(wěn)，予拔除氣管導(dǎo)管，測(cè)凝血功能提示：lNR 0.78，PT 9.3s，APTT 21.8s，F(xiàn)lB 2.0g/L，D-二聚體14.52mg/L，F(xiàn)DP 52.40μg/ml；術(shù)后第二天凝血功能基本正常。術(shù)后2周患者康復(fù)出院。

1.請(qǐng)簡(jiǎn)述中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外皮瘤的特點(diǎn)？

2.大量輸血的概念是什么？

3.失血性休克的病理生理變化是怎樣的？

4.對(duì)于術(shù)中大出血的神經(jīng)外科患者，如何評(píng)估其容量狀態(tài)？

5.大量出血及大量輸血是如何影響凝血功能的？

6.什么是大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），該病例適合采用大量輸血方案嗎？

顱內(nèi)血管外皮瘤（hemangiopericytoma，HPC）占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.5%，是一種少見的間葉來源腫瘤，通常發(fā)生于大腦凸面、小腦幕、硬膜靜脈竇和顱底。由于HPC與腦膜瘤在大體形態(tài)，好發(fā)部位和影像學(xué)表現(xiàn)等方面有諸多相似之處，曾將其歸為腦膜瘤的一種亞型。現(xiàn)已證實(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC為具有特定組織學(xué)、超微結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特征的一類腫瘤。其生物學(xué)特性為惡性，即使手術(shù)徹底切除，腫瘤仍易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC的血供豐富，腫瘤血供可來源于頸內(nèi)或頸外動(dòng)脈系統(tǒng)，甚至由頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)同時(shí)供血，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充足的血源，有必要時(shí)術(shù)前可行全腦血管造影以判斷腫瘤的血供和供血?jiǎng)用}并行部分供血?jiǎng)用}栓塞。該例患者盡管經(jīng)手術(shù)切除、術(shù)后放療和化療，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)MRl下腫瘤強(qiáng)化明顯，提示腫瘤血供豐富，且腫瘤侵及顱骨、矢狀竇、橫竇、乙狀竇，手術(shù)難度較大。

大量輸血（massive transfusion，MT）指的是：在短時(shí)間內(nèi)將大量的血液制品輸入存在嚴(yán)重的、未控制出血的患者體內(nèi)。其定義基于輸入血制品的容量和輸注的時(shí)間，主要適用于創(chuàng)傷患者，目前被廣泛認(rèn)可的成人大量輸血的定義有：

（1）24小時(shí)輸入大于4000ml的濃縮紅細(xì)胞（約相當(dāng)于一個(gè)正常體型成人的全身血容量）。

（2）1小時(shí)內(nèi)輸入濃縮紅細(xì)胞的量大于1600ml，并還需要進(jìn)一步輸入血液制品。

（3）3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于50%血容量的血液制品。

該例患者在12小時(shí)內(nèi)失血量達(dá)到10 000ml，輸注濃縮紅細(xì)胞4400ml，且可能需進(jìn)一步輸注血液制品，滿足成人大量輸血的標(biāo)準(zhǔn)。

失血性休克早期，機(jī)體交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放入血，循環(huán)血量重新分布以保證心腦等重要臟器的有效灌注，皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎血管尤其是微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，使毛細(xì)血管前阻力增加、真毛細(xì)血管關(guān)閉、真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少，血流速度減慢。若休克繼續(xù)發(fā)展，終末血管床對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣較前減輕，毛細(xì)血管血液淤滯，組織細(xì)胞缺血缺氧加重，乳酸堆積，酸中毒，血壓呈進(jìn)行性下降，冠狀動(dòng)脈和腦血管也出現(xiàn)灌注不足，腎灌注不足，可出現(xiàn)少尿甚至無尿。休克發(fā)展至晚期階段，微血管平滑肌麻痹，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，微循環(huán)血流停止，進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，組織得不到足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，酸中毒進(jìn)一步惡化，在此基礎(chǔ)上可誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DlC）。

臨床上有許多監(jiān)測(cè)方法可用來評(píng)估血容量，無論采取何種方法，都應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況，僅依賴單一的監(jiān)測(cè)手段來指導(dǎo)容量治療可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的判斷。

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）大致反映了右房壓的水平，其提供的信息和反映容量狀態(tài)的可靠性相對(duì)有限，但如能結(jié)合患者的其他臨床信息如血壓、心率和尿量等，它還是能在一定程度上反映患者的容量狀態(tài)。

置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管可以對(duì)肺毛細(xì)血管楔壓和每博量進(jìn)行測(cè)量，肺毛細(xì)血管楔壓可間接地反映左室舒張末期壓力（left ventricle end diastolic pressure，LVEDP），能相對(duì)更精確地反映左室前負(fù)荷，可用于休克患者的目標(biāo)導(dǎo)向治療。但對(duì)其并發(fā)癥的顧慮及其他創(chuàng)傷更小的替代監(jiān)測(cè)方法的出現(xiàn)限制了其應(yīng)用。

經(jīng)胸心臟超聲（transthoracicechocardiography，TTE）和經(jīng)食管心臟超聲（transesophageal echocardiography，TEE）是圍術(shù)期評(píng)估心臟功能的最佳手段，可用于圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的診斷和鑒別診斷，區(qū)分其原因是心肌缺血、心功能不全、心臟瓣膜問題還是低血容量。由于該患者術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)的原因相對(duì)單一及確定（失血性），上述2種監(jiān)測(cè)手段不在我們的選擇之列。

功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（functional hemodynamic monitoring，F(xiàn)HM）是以呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺相互作用為基本原理，將呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)心室每搏量產(chǎn)生周期性變化的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式。FHM相應(yīng)的指標(biāo)稱為功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（functional hemodynamic parameters，F(xiàn)HP）。相對(duì)于靜態(tài)性指標(biāo)（CVP，肺動(dòng)脈楔壓），用FHP來指導(dǎo)危重癥患者以及圍術(shù)期患者的液體治療更為準(zhǔn)確合理。現(xiàn)在臨床上較常用的功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有收縮壓變異率（systolic pressure variation，SPV），脈壓變異率（pulse pressure variation，PPV）、每搏量變異率（stroke volume variation，SVV）等。其中PPV的測(cè)量通過有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)便可獲得，PPV>10%~15%提示患者有液體反應(yīng)性（fluid responsiveness），即通過補(bǔ)液增加前負(fù)荷可以使患者的每搏量有所增加。此患者實(shí)施了有創(chuàng)動(dòng)脈及CVP監(jiān)測(cè)，結(jié)合血?dú)夥治觥⒛蛄俊VP、PPV以指導(dǎo)容量復(fù)蘇，獲得了較好的效果和預(yù)后。

大量出血及后續(xù)的大量輸血除對(duì)患者的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)造成影響外，也可對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的影響，對(duì)大量輸血所引發(fā)的凝血功能障礙的理解大多來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床研究。難治性凝血功能障礙、低體溫和持續(xù)性酸中毒是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不良預(yù)后的致死三要素。在大量輸血中，凝血功能障礙主要同以下因素相關(guān)：

血小板在庫血的儲(chǔ)存條件下破壞很快，被破壞的血小板進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)迅速被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬清除，殘余的血小板存活期也大大縮短；大量輸血后會(huì)導(dǎo)致凝血因子尤其是Ⅴ因子、Ⅷ因子的稀釋。因此對(duì)于大量失血的患者，僅輸注晶體、膠體以及紅細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致凝血成分的稀釋，產(chǎn)生稀釋性凝血病。

快速輸入大量庫血，可使受血者體溫下降，凝血因子的活力也隨體溫的下降而降低，通常每下降10℃，凝血因子的活力下降50%；低體溫還可使大量血小板滯留于肝臟和脾臟，引起血小板數(shù)量下降并明顯降低血小板的黏附功能和凝血酶的活性。同時(shí)，低體溫也不利于末梢循環(huán)的恢復(fù)，從而進(jìn)一步加重酸中毒的程度。因此，對(duì)于大量輸血的患者，應(yīng)行體溫監(jiān)測(cè)，輸液加溫和保溫措施。對(duì)于該例患者，我們?cè)诖罅枯斪⒁后w和血制品時(shí)，使用了快速輸液加溫系統(tǒng)（Level 1 H-1200，Smiths Medical）以防止患者體溫的過度下降，術(shù)中患者體溫最低降至35.4℃，我們?nèi)缒茌o以充氣式保溫裝置應(yīng)可獲得更好效果。

失血性休克可導(dǎo)致機(jī)體的代謝性酸中毒，當(dāng)pH由7.4下降到7.0時(shí)，TF/FⅦa復(fù)合物和FXa/FVa復(fù)合物的活性分別下降55%和70%，纖維蛋白原濃度下降20%，凝血酶的生成明顯延遲。

研究表明，創(chuàng)傷患者的凝血功能障礙在外傷后30分鐘就可發(fā)生，這是由于創(chuàng)傷和外科手術(shù)可造成局部乃至全身的組織因子釋放進(jìn)而活化凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體大量的凝血活性物質(zhì)消耗而引發(fā)凝血病，其實(shí)驗(yàn)室檢查呈類DlC表現(xiàn)，表現(xiàn)為PT和APTT延長(zhǎng)，血小板和纖維蛋白原濃度下降，D-二聚體顯著增高，但微循環(huán)內(nèi)沒有微血栓形成。

大量輸血方案是一個(gè)預(yù)先制訂好的血液制品投遞方案，旨在促進(jìn)輸血相關(guān)部門（急診科，麻醉科，輸血科，檢驗(yàn)科和護(hù)理部）之間的合作，以避免血制品輸注的隨意性，降低輸血量及輸血相關(guān)的并發(fā)癥，它是損傷控制性復(fù)蘇的重要組成部分。大多數(shù)MTP按一定配比、順序和規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行血制品投遞（表1-4）。近期的研究認(rèn)為：對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的患者，早期輸注血漿和血小板，提高血漿和血小板的輸注比例有助于改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

MTP應(yīng)該包括以下組成部分：

（1）MTP的啟動(dòng)時(shí)機(jī)和由誰來啟動(dòng)。

（2）通知輸血科及檢驗(yàn)科開始及結(jié)束MTP。

（3）必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（PT、APTT、纖維蛋白原、血?dú)夥治觥⑷?xì)胞計(jì)數(shù)，血栓彈力圖等）。

（4）血制品的準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)。

MTP主要被用于急性創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇，非創(chuàng)傷患者的病理生理狀況同創(chuàng)傷患者有所不同。現(xiàn)在，MTP已被更多地應(yīng)用于產(chǎn)科出血及腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的血制品輸注，但尚無將MTP用于神經(jīng)外科術(shù)中大失血患者的報(bào)道，我院也尚未建立我們自己的大量輸血方案。但是，在處理神經(jīng)外科術(shù)中大出血的患者時(shí)，我們可以將MTP所倡導(dǎo)的理念（加強(qiáng)同輸血科、檢驗(yàn)科的交流；早期輸注血漿和血小板）運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，以改善患者的預(yù)后。

對(duì)于術(shù)中需要大量輸血的患者，除及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇，輸注紅細(xì)胞，維持穩(wěn)定的循環(huán)和組織灌注外，麻醉醫(yī)生尤其需要關(guān)注患者的凝血功能、體溫、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。大量輸血方案作為一種制度，有助于促進(jìn)輸血相關(guān)部門間的合作，減少不必要的拖延，改善患者的預(yù)后。

車薛華，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副主任醫(yī)師。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)腫瘤與麻醉學(xué)組委員、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)氣道管理學(xué)組委員。自1995年畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院后，一直就職于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科。20年來積累了豐富的臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)神經(jīng)外科手術(shù)的臨床麻醉管理，并具豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。主要科研方向?yàn)楸蹍采窠?jīng)阻滯和神經(jīng)麻醉臨床研究。迄今已在國內(nèi)核心雜志發(fā)表論文10多篇。

1.人腦僅占人體體重的2%，其血流量和氧耗卻占人體的約20%，高氧耗以及氧儲(chǔ)備的不足使腦對(duì)缺血缺氧非常敏感。上述生理特征一方面使得神經(jīng)外科開顱手術(shù)中的出血量可能非常大、出血速度可能非常快；另一方面，一旦發(fā)生出血，神經(jīng)外科醫(yī)生不可能像其他部位手術(shù)那樣較長(zhǎng)時(shí)間地阻斷供血?jiǎng)用}以控制出血。因此，對(duì)于血供豐富的腦腫瘤切除手術(shù)，術(shù)前優(yōu)化患者的全身狀況，充分準(zhǔn)備好各種血制品對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的預(yù)后十分重要。

2.神經(jīng)外科患者的圍術(shù)期凝血功能障礙可能在術(shù)中、術(shù)后導(dǎo)致顱內(nèi)出血等災(zāi)難性后果。對(duì)于術(shù)中大量輸血的患者，麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的凝血功能給予關(guān)注。常規(guī)的凝血相關(guān)檢查包括活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶原時(shí)間（PT）和纖維蛋白原。對(duì)于大量出血患者，血小板計(jì)數(shù)的檢測(cè)具有重要的意義。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）通過對(duì)低切應(yīng)力環(huán)境下血液凝結(jié)成塊時(shí)的粘彈性進(jìn)行評(píng)估，獲得血凝塊的強(qiáng)度和穩(wěn)定性方面的參數(shù)，進(jìn)而反映患者的凝血功能狀態(tài)，相對(duì)于常規(guī)的凝血功能檢查，它具有實(shí)時(shí)迅速、可評(píng)估凝血過程的更多組分（如血小板和纖溶狀態(tài)）等優(yōu)點(diǎn)。基于TEG的目標(biāo)導(dǎo)向治療模式可更好地評(píng)估大量輸血患者的凝血功能并指導(dǎo)輸血治療。

1.謝清，宮曄，周良輔.腦膜血管外皮瘤和腦膜肉瘤//周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社.2015，684-689.

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