術后面神經麻痹是神經外科、耳科、頭頸外科中涉及面神經手術的重要并發癥，嚴重影響患者在社會交往中的自信心和生活質量。神經電生理監測技術可以用于術中定位面神經的走行，評估神經系統的功能狀態，預測術后神經功能恢復情況，因此它已成為提高此類手術治療效果和評估預后的重要手段。術中面神經監測是基于神經-肌肉接頭的電生理傳遞功能實現的，然而為了保證精細的顯微手術安全進行，以及維持全麻機械通氣的需要，不發生體動是麻醉的基本要求，如何維持正常的面肌反應與麻醉制動之間的平衡是這類手術麻醉的關鍵問題。麻醉醫師應該全面了解面神經監測的原理、應用，以及影響面神經監測的因素，選擇最佳的麻醉方案，在避免術中體動的同時保證面神經功能監測的正常進行。

患者，男性，37歲，體重82kg。因“左耳耳鳴伴聽力下降一年”入院，磁共振（MRl）檢查提示左側橋小腦角區聽神經瘤，腫瘤大小33mm×35mm，（圖1-4）。擬于氣管插管全身麻醉下行開顱腫瘤切除術。患者術前評估ASAⅠ級，House-Brackman面神經分級Ⅰ級（表1-5）。

除常規麻醉前準備外，另備NlM-Neuro 3.0面神經監護儀、TOF-Watch SX肌松監測儀。麻醉前開放動靜脈通路，心電監護，并接好肌松監測儀。麻醉誘導咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚130mg、羅庫溴銨50mg，約90秒肌松起效后，經口插入7.0加強型氣管導管。麻醉維持七氟烷吸入，調整吸入濃度使MAC值維持在0.9~1.1，間斷追加芬太尼，丙泊酚維持麻醉，結合血管活性藥物使平均動脈壓維持在70~80mmHg左右。接面神經監護儀，其中，皮下針式電極斜面朝上約30°角分別置入術側眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌和額肌。監護儀參數設置為刺激電流0.8mA；事件閾值100μV；刺激抑制期3.1ms；時間尺度50ms；垂直尺度500μV。術中肌松方案采用微泵持續輸注羅庫溴銨，維持T1=10%~50%；此病例中羅庫溴銨的維持劑量為0.2mg/（kg·h）。手術取左側乳突后部直切口，行枕下乙狀竇入路，分層切開頭皮，頸部肌肉，磨除乳突，顯露橫竇及乙狀竇；顯微鏡下“丁”字形切開硬膜，翻向橫竇及乙狀竇方向；自動腦壓板牽開小腦外側半球可見腫瘤，包膜完整，約3cm×3cm大小，質地較軟，血供豐富；腫瘤向內側壓迫三叉神經，將面聽前庭神經擠壓至腫瘤外側，并將神經包裹。腫瘤長入內聽道，向內側壓迫腦干。采用標準Prass平頭探頭探測面神經，若碰到面神經，則術側眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌、額肌的皮下針式電極就會記錄刺激面神經所誘發的動作電位振幅（圖1-5）。探測腫瘤表面確認無損傷面神經，電凝腫瘤表面血管，切開包膜，采用CUSA分塊切除腫瘤，行囊內減壓。小心將腫瘤包膜自腦干表面剝離；顯露面神經腦干端及內聽道端。術中發現神經已經被腫瘤侵犯包裹，在面神經監測下小心剝離腫瘤，僅殘留少量包裹面神經的腫瘤組織。最后嚴密止血，反復沖洗，嚴密縫合硬膜，骨瓣回納，顱釘固定，分層縫合頭皮。手術順利，術閉患者蘇醒，肌松恢復良好，拔氣管導管送麻醉復蘇室觀察，2小時后安返病房。術后隨訪House-Brackman面神經分級Ⅰ級，預后良好。

1.面神經監測的途徑有哪些？

2.面神經監測的刺激方式有哪些？

3.需進行面神經監測的手術中，如果不使用肌松藥，如何進行麻醉管理？

4.進行面神經監測的同時如果使用肌松藥，如何進行肌松管理？

5.臨床麻醉中應用肌松監測儀監測肌松恢復程度，需要關注哪些參數？

面神經監測的基本原理是給予面神經一定程度的刺激，動作電位傳至神經肌接頭，引起所支配肌肉的終板去極化，記錄肌肉的復合動作電位。刺激面神經通路上的任何點都可以產生誘發肌電位反應（Evoked Electromyography，EEMG），按照刺激的部位從上至下分三種監測途徑，分別用于相應部位的手術術中面神經功能區及神經走行定位和功能評估。①經顱刺激面神經運動誘發電位監測（Transcranial Motor Evoked Potentials，tc-MEPs）：在面神經對應的運動皮質在頭皮的投影點放置刺激電極（C3、C4點，頭皮針式刺激電極），在面神經支配的眼輪匝肌和口輪匝肌放置記錄電極，記錄電刺激（或磁刺激）引發的眼輪匝肌和口輪匝肌復合動作電位。優點是可以判斷整個面神經傳導通路是否完整，監測時不受面神經形態和位置的影響，尤其適用于涉及面神經皮質功能區及橋小腦角的顱內手術術中監測。②直接刺激面神經腦功能區的皮質運動誘發電位監測（Cortical Motor Evoked Potentials，cMEPs）：單極刺激電極通過適配器附著在手術器械或電鉆上，在術野中探測，面神經功能區受刺激時，誘發非同步反應波，同時反復發出非同步的“喀噠”聲；記錄電極置于眼輪匝肌和口輪匝肌。用于判斷刺激點以下的面神經傳導通路完整性，最適用于涉及面神經皮質功能區的顱內手術術中神經功能區定位。③直接刺激面神經管或神經的運動誘發電位監測（Compound Muscular Activity Potentials，cMAPs）。刺激電極：單極刺激電極在術野中探測，所需電流強度要較高，通常為0.2~0.5mA，如神經受牽拉、擠壓等機械刺激或受熱等，誘發非同步反應波，反復發出非同步的喀噠聲；如直接接觸面神經表面或通過骨管刺激神經表面，則發出和刺激同步的嘟嘟聲；記錄電極置于眼輪匝肌和口輪匝肌，記錄反應電流閾值及同步反應波振幅；適用于橋-小腦角或耳-顱底手術術中面神經走行定位和神經功能評估。

術中面神經監測有三種方法：連續式肌電圖（FEMG），觸發式肌電圖（TEMG）和刺激式肌電圖（SEMG）。FEMG作實時記錄，掃描時程200ms~5s；TEMG用于捕捉高于預設電壓的自發性反應；SEMG記錄腦神經探針或探頭電刺激的反應，電刺激電流時程和強度通常為0.05~0.1s和0.05~0.1mA。現代的監測技術將手術器械或電鉆通過適配器連接監測裝置，把這類器械和鉆頭用作電刺激探頭，利用肌電或肌傳感器聲控反饋給手術者，使手術者不需另用專門電刺激探頭，也不必另設助手調節和監視監測裝置，因而可以一邊手術一邊連續監測面神經。記錄電極的設置有二種類型，單極型和雙極型。單極型的工作電極放在預設肌節處（如：眼輪匝肌），參考電極放在對側顳部；雙極型工作電極和參考電極均設置在同一塊肌肉上。最常用的EEMG記錄方法是雙極型皮下配對針電極，兩對皮下針電極插入面肌；配對電極距離愈近，EEMG表達的肌肉纖維數量愈少。電極放置的位置應盡量遠離其他腦神經支配的肌肉，例如放置眼輪匝肌電極應放在眶上緣偏中位置，使電極接近額肌（受面神經支配），遠離顳肌（受三叉神經支配）。

術中神經電生理監測的準確性受多種因素的影響，包括麻醉方法和機體內環境狀態等。相對于軀體感覺誘發電位和腦干聽覺誘發電位而言，運動誘發電位（Motor Evoked Potentials，MEPs）受干擾的因素較少。吸入麻醉藥對MEPs的影響結論并不一致，有報道異氟烷、七氟烷和地氟烷低濃度（0.3MAC）時對MEPs并沒有影響，而濃度達0.5MAC以上可使MEPs波幅降低；但也有報道即使七氟烷濃度達1.0MAC以上也不影響成串刺激的MEPs；因此總體上認為吸入麻醉藥僅僅對經顱刺激的MEPs（tc-MEPs）有輕微影響，但并不影響經神經刺激的MEPs。有報道靜脈麻醉藥硫噴妥鈉呈劑量依賴性抑制tc-MEPs，咪達唑侖靜脈注射時也降低tc-MEPs振幅；丙泊酚采用維持麻醉的血漿濃度連續輸注并不影響成串刺激技術的tc-MEPs監測結果，僅大劑量靜脈注射時抑制tc-MEPs振幅；依托咪酯也只有在誘導劑量靜脈注射時會產生一過性tc-MEPs振幅降低；但所有臨床使用劑量靜脈麻醉藥對經神經刺激的MEPs無影響，因此維持外科麻醉深度劑量的靜脈麻醉藥用于術中面神經監測無顧慮。阿片類鎮痛藥在外科麻醉水平的血藥濃度下，對所有誘發電位反應都無影響。

進行面神經監測（EEMG）的前提條件是保持面神經-肌肉足夠的神經信號傳導，而肌松藥的作用機制恰恰是阻斷神經肌接頭傳導，這樣就影響了術中面神經誘發肌電位的監測。因此，對術中面神經監測影響最大的就是肌松藥，理論上實施應該避免使用肌松藥。問題是，在顱腦外科或耳-顱底外科這類手術中，無肌松麻醉狀態下突然的體動可能造成災難性后果。為了確保病人制動和滿足機械通氣條件，往往要加深麻醉以減少肌松藥用量，但過深的麻醉可能帶來循環抑制和蘇醒延遲等不良后果。如何選擇性減少使用肌松藥，既保留面神經肌接頭傳導功能，又確保四肢骨骼肌制動，是涉及面神經監測的手術麻醉的關鍵問題。不管使用何種麻醉方案，目的都是要維持足夠的麻醉深度，同時保留面神經肌接頭足夠的傳導。全憑靜脈麻醉（Total lntravenous Anesthesia，TlVA），特別是靶控輸注技術（TCl）的應用，使得臨床麻醉已經能做到精確調節麻醉藥的血藥濃度從而保持恒定的麻醉深度，從根本上扭轉了靜脈給藥憑經驗和感覺的局面，比如：在術中監測階段使用不包含肌松藥的丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可以用于EEMG和tc-MEPs監測。吸入麻醉藥有一定程度的肌肉松馳作用，可與肌松藥產生協同效應，減少肌松藥的使用劑量，也可適用于涉及面神經監測的麻醉；然而，為了較好地維持術中機械通氣和病人制動，麻醉藥用量經常相對更大，老年人或循環不穩定病人容易發生循環抑制和蘇醒延遲。靜吸復合麻醉能綜合兩者的優勢，吸入麻醉藥（七氟烷或地氟烷）復合瑞芬太尼靜脈輸注的麻醉方案能較好地維持血流動力學的穩定，麻醉蘇醒快速平穩，是適合面神經監測的較好麻醉方案。

用于需要施行面神經監測的手術的肌松藥使用方法有以下幾種：①在麻醉誘導時給予單次負荷劑量，達到氣管插管所需肌松，然后不再給予肌松藥，待肌松消退后施行面神經監測。但此種方法不能確保術中不發生體動或過深麻醉帶來的副作用。②術中常規使用羅庫溴銨維持足夠程度肌松，待擬行面神經監測時使用特異性拮抗劑Sugammadex逆轉肌松作用，但此法在需要反復探測面神經的情況下可行性差。③待肌松程度部分恢復后，在肌松監測下予以小劑量肌松藥維持部分神經肌接頭阻滯程度，既保留面神經肌接頭能滿足面神經監測所需的傳導功能，又確保四肢骨骼肌足夠的制動。羅庫溴銨起效快、作用時間短、無蓄積作用、可滴定給藥、副作用小，且有特異性拮抗藥（Sugammadex），因此是用于面神經監測的麻醉較好的選擇。

有學者證明，肌松藥在較低劑量部分阻滯骨骼肌的神經肌接頭時可同時維持一定程度的骨骼肌松弛和面神經EEMG的反應性；單次肌顫搐刺激下T ₁=30%~40%是適用于術中經顱刺激面神經運動誘發電位監測的肌松程度。我們的臨床研究維持肢體骨骼肌T ₁=50%的肌松時能確保制動的同時保持面神經監測良好的反應性，而且EEMG的反應性與外周神經肌肉阻滯程度（Neuromuscular Blockade，NMB）之間存在直線相關關系，刺激閾值與NMB呈正相關，反應振幅與NMB呈負相關，說明面肌和四肢骨骼肌對肌松藥的敏感性可能存在差異。進一步的基礎研究也證明其機制在于面神經和肢體神經支配的肌肉運動終板乙酰膽堿受體密度和分布均有差異。此外，很大一部分患者術前面神經就存在一定程度的損傷，此時保護面神經避免不必要的刺激加重損傷程度顯得尤為重要，但是與正常面神經相比，受損面神經的EEMG反應敏感性更低，潛伏期延長、振幅降低，因此對于受損面神經術中行EEMG監測評估神經功能時使用肌松藥更應該謹慎。

本例病例術中麻醉維持采用靜吸復合麻醉，七氟烷吸入濃度維持在0.9~1.1MAC，羅庫溴銨0.2mg/（kg·h）微泵持續輸注維持T ₁=10%~50%，獲得了滿意的麻醉深度和面神經監測條件。

通常選擇刺激尺神經，觀察拇指和小指內收肌的復合動作電位（肌電圖）、肌肉收縮力（肌機械圖）、或肌肉收縮加速度（加速度儀）的變化，用顫搐反應高度與術前對照值的比值來表示肌松恢復的程度。目前臨床應用較多的是加速度儀，其操作簡單，精確度高，抗干擾性強，能顯示各項參數并有圖像、數據、趨向連續打印功能。基本原理是根據牛頓第二定律，即力等于質量和加速度的乘積，公式為：F=ma，因質量不變，力的變化與加速度成正比，因此加速度可以反映力的變化。測定時，放置在尺神經部位的電極刺激尺神經，通過神經肌肉傳導引起拇指收縮，將拇指移位經換能器轉換為電信號，輸入加速度儀進行分析。

臨床常用的參數有5種，①單次顫搐刺激：應用單次超強電刺激，頻率0.1~1.0Hz，刺激時間0.2ms，每隔10s刺激一次。在用肌松藥前測定反應對照值，用藥后測定值與對照值的百分比表示NMB程度。②四個成串刺激（TOF）：為連續4次刺激，頻率2Hz，每0.5秒一次的4個超強刺激，波寬0.2~0.3ms，每組刺激是2s，兩組刺激間隔12s，以免影響4次顫搐刺激的幅度。TOF引起4個肌顫搐，分別以T ₁~T ₄表示，出現NMB時，從T ₄~T ₁依次衰減，根據TOF（T ₄/T ₁）比值判斷NMB程度和類型（圖1-6）。③強直刺激：目前臨床上應用50Hz持續5s的強直刺激，此時誘發的肌肉收縮力相當于人類自主用最大力所能達到的肌肉收縮性程度。這種刺激只能用于完全松弛的病人，不能用于清醒病人。④強直刺激后計數（PTC）：當肌松藥作用使TOF和單次顫搐刺激反應完全消失時，在此無反應期間，先給1Hz單次顫搐刺激1min，然后用50Hz強直刺激5s，隔3s后用1Hz單次刺激共16次，記錄強直刺激后單次顫搐反應的次數，用來預測神經肌肉收縮功能開始恢復的時間。⑤雙短強直刺激：連續2組0.2ms和頻率50Hz的強直刺激，每2次間相隔20ms，兩組強直刺激間相隔750ms，用于在臨床沒有記錄裝置時能更敏感地用拇指感覺神經肌肉功能的恢復程度。

目前臨床應用最廣的刺激方式是TOF，即使沒有清醒對照值，也可直接讀數。顫搐幅度可以反映肌松程度，顫搐衰減和出現的時間可以判斷肌松藥起效、持續和恢復時間（圖1-7）。在需要進行面神經監測的手術期間，如同時應用TOF，可以根據T ₄/T ₁比值調節肌松藥的劑量，將神經-肌肉阻滯控制在滿意的程度，既能保持面神經監測所需的面肌神經肌接頭傳導水平，又能夠使得四肢骨骼肌達到制動程度的松弛。

面神經監測儀有多種設計及其產品，在國外使用已很普及，國內也越來越受到重視。面神經術中全程監測臨床意義在于：①可以確認面神經功能區或神經就近位置；②預警手術者對面神經操作有所不規范；③在做面神經移位或將面神經從腫瘤分離下來時降低損傷面神經的風險；④在術中就能預測術后面神經的功能從而有助于手術者術中決策。

在顱腦外科和耳-顱底外科手術術中進行面神經誘發肌電位監測有助于外科醫生識別面神經在骨及軟組織中的走行，減少醫源性面神經的損傷并可以評估面神經功能。面神經監測的原理是給面神經一定的電刺激，經過神經-肌肉的興奮傳遞過程，引起肌肉的復合動作電位，因此面神經監測依賴于正常的神經-肌肉接頭的電生理信號傳遞功能。在既保留面神經-肌肉接頭傳導功能，又確保四肢骨骼肌制動的情況下，如何合理使用肌松藥是涉及面神經監測的手術麻醉的關鍵問題。采用部分外周神經肌接頭阻滯技術，在肌松監測下予以羅庫溴銨靜脈輸注，維持肢體骨骼肌的肌松程度T ₁30%~50%，是用于涉及術中面神經監測的麻醉較好的肌松藥使用方案。

陳蓮華，醫學博士，主任醫師，教授，博士研究生導師，現任上海交通大學附屬第一人民醫院麻醉科南部執行主任。主要研究方向：麻醉與氣道管理、麻醉與腦保護、肌松藥藥理。以項目負責人身份承擔國家自然科學基金面上項目2項，以第一或通訊作者在國內外專業期刊發表論文70余篇，其中SCl收錄20余篇。現任中國女醫師協會疼痛學專業委員會常務委員、中國心胸血管麻醉學會疼痛學分會常務委員、上海市醫學會麻醉學分會委員、上海醫師協會麻醉學分會委員、上海市口腔醫學會麻醉學分會委員、上海醫學會麻醉學專科分會神經外科學組副組長、上海市松江區醫學會麻醉學分會副主任委員。

此病例為一橋小腦角區聽神經瘤患者，腫瘤位置鄰近面神經，術中意外損傷面神經可能導致面癱，影響患者的生活質量。進行術中面神經監測可以幫助外科醫生判斷腫瘤與面神經的毗鄰關系，在切除腫瘤的同時保護面神經不受損傷。麻醉醫生則需要留意肌松藥物對面神經監測的影響，在保證麻醉安全的同時又能提供順利施行面神經監測的條件。

面神經監測的原理是通過刺激面神經通路誘發面神經支配的肌肉產生肌電位。根據刺激部位的不同又可細分為三類：經顱刺激面神經運動誘發電位監測：適用于涉及面神經皮質功能區及橋小腦角的顱內手術術中監測；直接刺激面神經腦功能區的皮質運動誘發電位監測：適用于涉及面神經皮質功能區的顱內手術術中神經功能區定位；直接刺激面神經管或神經的運動誘發電位監測：適用于橋小腦角手術或耳科手術術中面神經走行定位和神經功能評估。本例患者的腫瘤在橋小腦角區，術中通過直接刺激的方法，確定了面神經已經被腫瘤組織包繞，若沒有行面神經監測，則很可能在切除腫瘤的過程中一并損傷面神經。

面神經監測成功的關鍵是保持面神經-肌肉的神經信號傳導，而全身麻醉時使用的肌松藥恰恰阻斷了神經肌肉頭傳導。如果一味滿足面神經監測的需要，在術中不再追加肌松藥，勢必要將其他麻醉藥物的藥量加大；過深的麻醉可能帶來循環抑制和蘇醒延遲等其他不良后果。研究表明：面神經支配的肌肉對肌松藥反應敏感性低于肢體神經支配的肌肉，因此在行面神經監測時，可以使用較低劑量的肌松藥維持一定程度的四肢骨骼肌松弛，同時保證面神經監測的反應性。在全麻誘導插管后減小肌松藥的用量，根據患者的公斤體重小劑量持續泵注肌松藥，使單次刺激T ₁維持在30%~50%之間，既能保證患者在術中制動，又能保證面神經監測的反應性。羅庫溴銨起效快、作用時間短、無蓄積作用、可滴定給藥、副作用小，且有特異性拮抗藥（Sugammadex），是用于面神經監測麻醉較好的選擇。

1.Dillon FX.Electromyographic（EMG）neuromonitoring in otolaryngology-head and neck surgery.AnesthesiolClin，2010；28（3）：423-42.

2.Aimoni C，Lombardi L，Gastaldo E，et al.Preoperative and postoperative electroneurographic facial nerve monitoring in patients with parotid tumors.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003；129（9）：940-3.

3.Blair EA，Teeple E，Sutherland RM，et al.Effect of neuromuscular blockade on facial nerve monitoring.American Journal of Otology，1994；15（2）：161-7.

4.Lotto ML，Banoub M，Schubert A.Effects of anesthetic agents and physiologic changes on intraoperative motor evoked potentials.Journal of Neurosurgical Anesthesiology，2004；16（1）：32-42.

5.Zentner J，Albrecht T，Heuser D.lnfluence of halothane，enflurane，and isoflurane on motor evoked potentials.Neurosurgery，1992；31（2）：298-305.

6.Fabregat LJ，Porta VG，Martin-Flores M.Reversal of moderate and intense neuromuscular block induced by rocuronium with low doses of sugammadex for intraoperative facial nerve monitoring.Rev Esp Anestesiol Reanim，2013；60（8）：465-8.

7.Cai Yi-rong，Xu Jing，Chen Lian-hua.et al.Electromyographic facial nerve monitoring during middle ear microsurgery under different levels of peripheral neuromuscular blockade.Chinese Medical Journal，2009；122（3）：311-314.

8.Chung YH，Kim WH，Chung lS，et al.Effects of partial neuromuscular blockade on lateral spread response monitoring during microvascular decompression surgery.Clin Neurophysiol，2015；126（11）：2233-40.

9.Xing Y，Chen L，Li S.Evoked electromyography to rocuronium in orbicularis oris and gastrocnemius in facial nerve injury in rabbits.J Surg Res，2013；185（1）：198-205.

10.Zhou RY，Xu J，Chi FL，et al.Differences in sensitivity to rocuronium among orbicularis oris muscles innervated by normal or damaged facial nerves and gastrocnemius muscle innervated by somatic nerve in rats：combined morphological and functional analyses.Laryngoscope，2012；122（8）：1831-7.