在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中，顱內(nèi)壓控制是非常重要的環(huán)節(jié)之一，也是對麻醉醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。尤其是術(shù)前已經(jīng)表現(xiàn)出顱高壓癥狀的患者在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、打開顱骨骨瓣、剪開硬腦膜及暴露腫瘤等關(guān)鍵時間點都要采取有效措施控制顱內(nèi)壓在合適的范圍。而在顱內(nèi)腫瘤切除過程中、尤其是大部分腫瘤切除后、腦脊液引流速度過快等因素造成顱內(nèi)壓驟然降低的情況下，突然發(fā)生的常規(guī)降低顱內(nèi)壓措施無法控制的進(jìn)行性腦組織膨出，此時需考慮手術(shù)部位遠(yuǎn)端發(fā)生顱內(nèi)血腫的可能。

患者，男性，62歲，體重68kg，主訴“陣發(fā)性頭暈不適2個月余”，無明顯頭痛、惡心嘔吐等不適，無意識障礙、無肢體抽搐。于外院就診行磁共振（MRl）檢查提示鐮幕交界區(qū)占位，腫瘤大小4cm×3cm×3cm，診斷為“鐮幕交界區(qū)腦膜瘤”（圖1-1）。此次入我院，擬于氣管插管全身麻醉下行開顱鐮幕交界區(qū)腦膜瘤切除術(shù)。患者否認(rèn)既往其他系統(tǒng)病史，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常，格拉斯哥評分（glasgow coma scale，GCS評分）15分。患者入手術(shù)室后行無創(chuàng)血壓、3導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈氧飽和度常規(guī)監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖1mg、利多卡因60mg、丙泊酚TCl（target controlled infusion，TCl）設(shè)定血漿靶濃度4.0μg/ml，芬太尼200μg，羅庫溴銨0.9mg/kg。全麻維持全憑靜脈麻醉，丙泊酚TCl設(shè)定血漿靶濃度3.5~5.0μg/ml、瑞芬太尼TCl設(shè)定血漿靶濃度1.0~3.0ng/ml。麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行橈動脈穿刺置管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管置入，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、尿量。手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)切口取右枕部馬蹄形切口，當(dāng)腫瘤大約切除了2/3部分時，手術(shù)醫(yī)生抱怨患者腦壓逐漸增大，腦組織向骨窗外膨隆，觸及腦組織壓力有顯著增高，術(shù)野漸變小。于是，調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)使ETCO ₂在25~30mmHg，給予地塞米松5mg、呋塞米20mg，并且檢查氣道峰壓18cmH ₂O、CVP 10~12mmHg、出入液量平衡。與手術(shù)醫(yī)生溝通后行術(shù)中CT掃描，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)額顳頂硬膜下血腫，血腫量約為70ml（圖1-2）。于平臥位行左側(cè)額顳頂硬膜下血腫清除術(shù)。然后變動體位至俯臥位繼續(xù)切除腫瘤（次全切除），術(shù)畢保留氣管導(dǎo)管送至NlCU。術(shù)后第二天患者蘇醒情況不佳，保留氣管插管，自主呼吸，GCS5分，雙瞳等大，對光反應(yīng)遲鈍，四肢刺激后均可見活動，病理征陰性。再次入手術(shù)室行左側(cè)額顳頂硬膜下血腫清除術(shù)，術(shù)后第二天患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。

1.顱內(nèi)壓的正常值及顱高壓的病理生理改變？

2.麻醉藥物及輔助用藥對腦代謝、腦血流及顱內(nèi)壓的影響？

3.術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的原因排查及處理措施？

4.顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)過程中出現(xiàn)手術(shù)部位遠(yuǎn)端硬膜外或硬膜下血腫的原因？

5.過度通氣在降低顱內(nèi)壓方面應(yīng)用需注意哪些因素？

顱腔是一個相對閉合的空間，容納著腦組織、血液及腦脊液三種內(nèi)容物，其所占比例分別為80%、12%和8%。顱內(nèi)壓是指上述顱內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，lCP），又稱腦壓。正常成人顱內(nèi)壓0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根據(jù)公式：CPP=MAP-lCP（CPP，腦灌注壓；MAP，平均動脈壓），如果lCP升高，MAP也隨之相應(yīng)升高，才能維持腦灌注壓以免產(chǎn)生腦缺血損傷。隨著MAP不斷升高，觸發(fā)頸動脈竇壓力感受器、引起反射性心率減慢，這就解釋了顱高壓時Cushing三聯(lián)征之一的“高血壓伴有緩脈”。當(dāng)lCP持續(xù)性升高就會引起腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，使這些腦組織被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，即形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命。

顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)過程中出現(xiàn)的血腫按照出現(xiàn)血腫部位與手術(shù)部位的關(guān)系可以分為四種：手術(shù)部位相鄰區(qū)域、對側(cè)、雙側(cè)及幕下腫瘤切除術(shù)后幕上出現(xiàn)的血腫。顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)過程中出現(xiàn)手術(shù)部位遠(yuǎn)端硬膜外或硬膜下血腫的原因主要是由于腫瘤切除后顱內(nèi)壓快速降低，導(dǎo)致手術(shù)部位遠(yuǎn)端腦組織塌陷，進(jìn)而牽拉腦膜、撕裂血管造成硬膜下或硬膜外血腫。除了上述原因外，腦膜懸吊不緊密、止血不充分導(dǎo)致血液及沖洗液從切口腦膜邊緣滲漏進(jìn)手術(shù)部位遠(yuǎn)端的顱腔及硬腦膜間隙形成硬膜外血腫。還有術(shù)前存在梗阻性腦積水的患者行腦脊液分流術(shù)時放腦脊液速度過快，或是梗阻部位腫瘤切除后腦脊液迅速漏出都可導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速下降而造成手術(shù)部位遠(yuǎn)端硬膜外或硬膜下血腫的形成。如果發(fā)生這種情況，應(yīng)該立即行血腫清除術(shù)，術(shù)后患者的預(yù)后通常比較令人滿意。

過度通氣能夠使PaCO ₂降低，從而使CBF降低以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。但是需要注意的是低PaCO ₂所引起的腦血管收縮會使患者腦缺血損傷風(fēng)險增加，尤其是在已經(jīng)有腦損傷基礎(chǔ)病變的情況下，比如顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦血管疾病等等。隨著過度通氣時間的延長，其降低顱內(nèi)壓的效應(yīng)達(dá)到極限后將不再有持續(xù)性作用。長時間過度通氣后應(yīng)該將患者PaCO ₂從25mmHg緩慢升至40mmHg，否則將出現(xiàn)反跳性CBF及l(fā)CP升高。因此，術(shù)中采用過度通氣降低顱內(nèi)壓，積極處理造成顱內(nèi)壓升高原因的前提下，適度短時采取過度通氣策略，持續(xù)時間盡可能短，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行至關(guān)閉腦膜前即可停止過度通氣，使lCP恢復(fù)以減少顱內(nèi)氣體殘存，避免術(shù)后腦積氣的發(fā)生。

這是1例顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)過程中由于lCP快速降低造成手術(shù)部位對側(cè)硬膜下血腫而使腦組織從術(shù)野疝出的病例。在發(fā)生lCP惡性升高的緊急情況下，我們迅速排查原因、在積極采取過度通氣、利尿劑、激素等降顱內(nèi)壓措施的同時，與手術(shù)醫(yī)師及時溝通，從而及時發(fā)現(xiàn)問題保障了患者的生命安全。

王海蓮，副主任醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科。主要研究方向：吸入麻醉藥的神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究。以項目負(fù)責(zé)人身份承擔(dān)各級科研課題1項，以第一或通訊作者在國內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表論文10篇。現(xiàn)任國際腦血流及腦代謝學(xué)會會員。

在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中，麻醉醫(yī)師的關(guān)注點是防止顱內(nèi)壓升高、維持有效的腦灌注壓，既為手術(shù)醫(yī)師提供一個“松弛”的腦、以利于手術(shù)操作，又要避免腦缺血性損傷的發(fā)生。但是，我們往往忽略了手術(shù)原因造成lCP快速降低時所造成的危害，比如手術(shù)遠(yuǎn)端部位的硬膜外或硬膜下血腫、顱腔內(nèi)積氣等問題。正如這一病例中，由于腫瘤大部分切除所導(dǎo)致顱內(nèi)壓快速下降而造成手術(shù)部位對側(cè)硬膜下血腫。所以，對接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該嚴(yán)密觀察lCP變化，對其升高與迅速下降的情況都要給予及時有效地處理，才能保障患者圍術(shù)期的安全、為手術(shù)者提供最便利的操作條件。而當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)lCP迅速、大幅度升高、腦組織膨出術(shù)野時，需按照表2所述迅速排查原因，當(dāng)排除了麻醉相關(guān)原因之后要考慮到手術(shù)部位遠(yuǎn)端出現(xiàn)血腫的可能，及時與手術(shù)醫(yī)師溝通、運用術(shù)中CT等手段迅速明確診斷并且積極進(jìn)行血腫清除術(shù)，經(jīng)過上述及時有效的干預(yù)患者的預(yù)后一般來說比較理想。

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