傳統經驗醫學向循證醫學的轉變，要求我們臨床醫師不能單純憑借經驗或者直覺的判斷，而是要基于客觀的臨床證據做出合理的決策?，F代醫學影像技術的迅猛發展，使我們在臨床實際工作中經常面臨著兩個問題:一是如何選擇合理經濟的影像檢查手段；二是面對眾多繁雜的影像檢查結果，如何去偽存真、對比分析、相互印證得出一個比較合理的診斷。

各種影像學檢查技術在疾病的診治過程中發揮著極其重要和各自不同的作用，彼此之間互相聯系、互相滲透、互相印證，任何一種技術無論它如何優越和先進都不能完全取代其他技術。不同影像檢查技術在臨床應用中都有其重要價值，盡管某些設備在某些部位的檢查中已有局限甚至不是首選，但其作用仍不可忽視。

與傳統X線相比，新的成像技術以斷面成像為共同特點。依照成像原理不同規定了層面內的各類組織、結構的不同信息特征即密度（CT）、信號（MRI）、回聲（US）及靶器官放射性核素的活性（ECT），并常常涉及數層面間一定范圍內的整體形態，需要臨床醫師依據層面的銜接關系或參考其他軸向的圖像依靠抽象思維來完成。CT僅為橫斷面成像，MRI除橫斷面外可冠狀位、矢狀位成像，超聲可以橫斷位、冠狀位、矢狀位多方位成像。所以臨床醫師在閱片時首先要從整體上把握圖像的三維方向、角度以及層面關系，如看超聲圖像時要先明確探頭的位置，閱讀CT片時腦子里先要有立體的圖像，按照掃描層面的順序前后幾個層面結合起來整體觀察。

任何一種檢查都有各自的局限，從而體現了各種不同檢查手段的互補性及相互依賴性。因此，對成像檢查手段的選擇既不是排他性，也不應刻板教條化。應根據診斷需要科學排布，做到有的放矢，使就診病人按照規范檢查程序及臨床需要選擇成像方法，這樣才能做到合理、快捷、準確，并有助于實現當代影像診斷學的總體優勢。

對每一種特定的疾病和組織器官來說都有不同的篩查方法和首選檢查方法以及必要的補充檢查方法。要強調首選檢查的重要地位，同時不能忽略其他檢查方法尤其是一些傳統檢查方法作用。例如胃癌，胃鏡可以進行病理分期分型的診斷，但是手術前還應行傳統的鋇劑上消化道造影檢查，以明確癌灶可能浸潤的范圍，食管、十二指腸形態活動度，胃體積的大小，從而決定行全胃還是上半胃或下半胃切除以及胃切除范圍的大小。如小彎側的胃癌位置偏高，通過造影顯示胃體積較大，小彎側、有足夠距離且不僵硬活動度好，則術前估計行下半胃手術的可能性大。顯然，這些僅通過胃鏡的檢查是不夠的。臨床醫師應掌握好各種影像技術在不同疾病中的地位，講求診斷的效率和效益，逐漸形成各種疾病的最佳影像學檢查流程。

各種設備成像方式不同，但形態學與病理生理基礎是一致的。影像分析與診斷的基礎是解剖和病理生理，不同設備所表現的程度和表現有很大不同，但都是人體內部結構和器官形成的影像，反映了組織器官不同的生理功能狀況和病理變化。熟知這一點就可以比較好地指導臨床優化選擇檢查技術，以得到較早的和較準確的診斷依據。影像學的各種結果最終還是要用來解釋各種臨床癥狀和體征，指導下一步的治療工作，不能單憑一種或幾種影像設備的檢查來診斷疾病。樹立整體觀念，綜合分析影像學檢查結果和臨床資料，結合病人的具體情況提出診斷和治療方案。盡管目前有多種影像檢查手段，依然不能擺脫“同影異病”“同病異征”這一形態學診斷的固有限度。因此，在歸納全部影像學信息的同時，仍然要把掌握全面的臨床資料放到同等重要地位。

根據手術后的病例檢查結果，通過大樣本病例的統計分析可以評價相應的影像學檢查技術的地位。影像診斷與手術進行對照觀察，分析比較哪種影像檢查更符合術中探查情況，對于不符合的病例要認真地分析，吸取經驗教訓，弄清楚錯誤的根本原因，分析是技術問題、認識問題還是該影像檢查的限度，做出正確的結論。

一種疾病治療的效果，首先取決于診斷的正確與否。只有在診斷正確的前提下，才有可能獲得成功的治療。反之，在錯誤診斷基礎上進行的不恰當手術治療，不僅難以治愈疾病，還可能造成新的創傷性損害，使病情復雜化，增加了后續治療的難度。據報道有診斷價值的信息70%來自病史、20%來自體格檢查，其余10%來自實驗室和輔助檢查。目前這一情況正在發生變化，影像學檢查的作用越來越突出，并已成為大多數腹部疾病診治的首選檢查手段。

外科醫師有著無可比擬的優勢，可以通過術中探查直接驗證各種影像學檢查的結果，從而不斷積累經驗提高自己的讀片能力。入院診斷根據病史體征以及首選的影像學檢查來獲得。這就要求外科醫師在決定治療方針或手術方法之前，在綜合分析已有的臨床和影像學資料的基礎上，完善相關的其他次要的輔助檢查，進行術前再診斷。主要診斷應完整，不丟三落四。例如對腸梗阻的診斷，在對比分析腹部X線平片和CT、超聲檢查之后，還要指出是小腸還是結腸、高位還是低位、完全還是不完全，是粘連性還是糞石、腫瘤的梗阻，還要有其他診斷以及全身各重要臟器功能的評價:門靜脈高壓癥病人肝功能如何，腸梗阻病人有無腹部外傷手術史等，這樣才能形成一個完整而全面的術前診斷。

以特異性最高的影像學檢查為主要依據，結合其他多種檢查手段，通過對比分析、仔細推敲形成病變部位的立體構象，做出該病變性質、部位、大小、數量的判斷，以及與周圍重要臟器的毗鄰關系，遠處臟器有無轉移，從而決定是否能手術和如何進行手術。根據局部病變的立體構象，本著量體裁衣、重點突出、標本兼顧的原則，提出所有可能的手術方案；結合病例的具體情況和外科醫師對手術方案的熟悉程度，選擇一種或幾種手術預案。同時，一個優秀的外科醫師還要全面掌握患者的臨床資料，對于手術中可能發生的各種情況，在術前要做出準確的評估。

綜上所述，臨床醫師一定要學會運用多模影像學的方法，熟練掌握影像學檢查之間的關系及其優缺點，在綜合分析已有的臨床和影像學資料的基礎上，完善相關的其他次要的輔助檢查，做出準確的臨床診斷，制定完備的手術方案，使病人獲得最佳的手術治療。

循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是指在疾病的診治過程中，將個人的臨床專業知識與現有的最好研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮，為每位患者作出最佳的個性化診療決策。同時，患者的積極參與是EBM的重要內涵，他們對診療決策的期望、要求與合作是醫務工作者必須時時關注的問題。

EBM是由加拿大臨床流行病學家Sackett創始，并由Guyatt等于1992年正式提出并作了全面闡述。他們明確提出了臨床醫學應認真、慎重地將臨床研究中得到的最新、最好的成果（證據）用于指導、解決臨床問題。與建立在以經驗醫學為主的傳統醫學模式不同的是，現代醫學模式在經驗醫學和實驗醫學的同時，強調EBM對臨床診療的重要價值。EBM的出現對臨床醫學研究及臨床實踐產生了巨大的影響，已成為醫學發展史上的又一個里程碑。

在醫學影像學新方法、新技術層出不窮的今天，我們必須重視、進而發展循證放射學（evidence-based radiology，EBR），根據EBM的理念進行醫學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估?，F代醫學影像學的飛速發展使得相關信息海量增長，如何從那些浩瀚的文獻中尋找到合理的證據，并恰當地對這些證據的可靠性及有效性進行判斷是擺在我們面前的重要問題。鑒于醫學期刊的文獻水平不一、可能存在的發表偏倚等問題，需要有嚴格的質量評價體系，對符合標準者可取為最佳證據。

循證醫學對這些資料的系統評價主要對隨機對照試驗（RCT）、臨床對照試驗（CCT）及其他臨床試驗研究進行系統評價（systematic review）或meta分析（meta analysis），對這些醫學新證據（資料）的可靠性和有效性進行客觀的評價。Cook等提出的證據（資料）可靠性分級有助于我們將注意力著重于可靠性較高的文獻并高效地獲得最佳證據（資料）:

一級:嚴格設計和實施的多項較大樣本量的前瞻性RCT的綜合分析結果（如meta分析），或得到明確結論的大樣本RCT，其可靠性最高，可作為金標準；

二級:嚴格設計和實施的前瞻性RCT（但樣本量較少）的綜合分析結果，其有較高的可靠性，建議采用；

三級:設計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列，其有一定的可靠性，可以采用；

四級:設計良好的研究（非前瞻性、非隨機性），如比較和相關描述的病例研究，其可靠性較差，可供參考；

五級:個案報道和臨床總結（非前瞻性、非隨機、無對照），其可靠性最差，僅供參考。

分級并非是說那些五級水平的文獻就不值得閱讀，而是提示這些文獻提供的證據（資料）可靠性很差，多數難以推廣。必須注意，有時五級的文獻也有極大的臨床意義。

EBR可以由一些專業機構、學術組織或臨床中心負責指導方針（guideline）的制定，大家可以遵照實行，即所謂自上而下的EBR；也可以由放射科的醫師以自己的專業知識和經驗為基礎，開始提出問題，檢索證據（文獻），評估文獻水平，應用證據（根據概率或似然比）和最終評價共五步驟，即所謂自下而上的EBR。作為一個影像科，或作為一個影像科醫師個人，要實現EBR都得有一個學習或邊學邊用的過程。當在放射診斷工作中發現知識差距時，包括背景性和前景性知識差距，都得或多或少地花費一些時間，遵循上述步驟才能有效實現EBR。對一位長期自覺實踐EBR的影像科醫師，在日常工作中其診斷常常是自然而然的，既是基于其專業知識和經驗，又是基于循證的。不過即使是按EBR觀點和方法作診斷多年的醫師，也難免存在知識差距，這就需要不斷進行知識更新，終身學習。每位影像學醫師都學好用好EBM和EBR的基本知識、基本技能和基本理論，努力實踐EBM和EBR，按其觀點和方法作出影像學診斷。

如臨床工作中MRI檢查已經在前列腺癌（prostate cancer，PCa）的早期診斷、療效評估及預后中發揮了重要作用，但其敏感性、特異性尚需進一步提高，如何早期發現PCa仍是醫師工作的重點之一。隨著新的影像檢查方法和技術不斷更新，需要臨床、影像科醫師探索出更敏感、更有效的PCa檢出方法，如多模影像、圖像融合等。這就需要臨床、影像、病理等專業醫師多方密切合作，按照循證醫學要求嚴格設計大樣本、多中心的臨床試驗研究，制定出更加規范化、系統化并切實可行的檢查方案和流程。

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