第三節(jié)　體格檢查

體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感覺器官和借助簡(jiǎn)單的醫(yī)療器械（聽診器、叩診錘、音叉等）對(duì)患者進(jìn)行身體檢查的一種方法。體格檢查的基本方法有視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。檢查所獲得的臨床現(xiàn)象即醫(yī)生的客觀發(fā)現(xiàn)稱為體征。體格檢查須按順序進(jìn)行，先查一般狀況，皮膚與黏膜、淺表淋巴結(jié)，然后按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。

一、一般檢查

一般檢查是對(duì)病人或被檢者全身狀態(tài)的概括性觀察，以視診為主，配合觸診、聽診、嗅診等方法進(jìn)行檢查。

（1）生命征　是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，稱為四大生命征（具體測(cè)量方法、數(shù)值和臨床意義參見實(shí)踐教學(xué)教材）。

（2）發(fā)育、體型與營(yíng)養(yǎng)　發(fā)育正常與否可通過被檢者年齡、智力及體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，發(fā)育正常的成人指標(biāo)是：①胸圍約等于身高的一半；②兩上肢平展的長(zhǎng)度等于身高；③坐高等于下肢的長(zhǎng)度。發(fā)育不正常一般與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。正常成人的體型可分為正力型、無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）、超力型（矮胖型）三種類型。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常根據(jù)被檢者的毛發(fā)、皮膚、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，加以判斷，臨床上將其分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)。

（3）面容與表情　正常人面色紅潤(rùn)、表情自然、神態(tài)安怡。當(dāng)機(jī)體患病后，常出現(xiàn)不同的病容與表情，如急性痛苦病容、慢性病容、貧血面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、黏液性水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、滿月面容、病危面容及脫水面容等。

（4）姿勢(shì)、體位與步態(tài)　健康人肢體動(dòng)作靈活、姿勢(shì)端正。不同的體位對(duì)疾病的診斷有所幫助，自動(dòng)體位是指身體活動(dòng)自如，不受限制，見于輕癥患者及正常人；被動(dòng)體位是指自己不能自主調(diào)整或變換體位，見于極度衰竭或意識(shí)障礙者；為減輕病痛，被迫采取的某種特殊體位稱為強(qiáng)迫體位，如強(qiáng)迫仰、側(cè)、俯臥位及強(qiáng)迫端坐位、強(qiáng)迫蹲位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位。走路時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)稱為步態(tài)，疾病狀態(tài)下的異常步態(tài)有：蹣跚步態(tài)（鴨步）、慌張步態(tài)、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、偏癱步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)。

（5）意識(shí)狀態(tài)　是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起不同程度的意識(shí)改變即意識(shí)障礙。根據(jù)意識(shí)障礙的程度不同可分為嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡及昏迷。

二、皮膚與黏膜檢查

（1）皮膚的顏色、濕度與出汗、彈性改變　皮膚的顏色與色素量、毛細(xì)血管的分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄有關(guān)。常見的皮膚顏色異常改變有蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著與色素丟失。皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，汗多則皮膚較潮濕，汗少或無(wú)汗則皮膚較干燥，某些病理情況下出現(xiàn)多汗或無(wú)汗。皮膚的彈性取決于皮膚的緊張度，與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪、組織間隙所含液體的多少有關(guān)。

（2）皮疹、皮下出血、皮膚脫屑　多為全身性疾病表現(xiàn)之一，亦可見于某些藥物或其他物質(zhì)過敏等。常見的皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹等。皮下出血直徑小于2mm者稱為出血點(diǎn)；直徑3～5mm者稱為紫癜；直徑大于5mm者為淤斑；片狀出血并有皮膚隆起者為血腫。正常人可有少量皮膚脫屑，麻疹患者可見米糠樣脫屑，猩紅熱可見片狀脫屑、銀屑病可見銀白色鱗狀脫屑。

（3）蜘蛛痣與肝掌　為皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛故而得名蜘蛛痣，常見于面、頸、手和前胸。若手掌的大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣與肝掌的發(fā)生與肝臟對(duì)雌激素的滅活減弱有關(guān)。

（4）皮下氣腫、水腫　皮下氣腫常見于肺、胸壁受傷或肢體被產(chǎn)氣細(xì)菌感染時(shí)。氣體留于皮下組織，按壓時(shí)出現(xiàn)捻發(fā)感。水腫是因皮下組織細(xì)胞內(nèi)或組織間隙液體積聚過多所致。根據(jù)用手指按壓后是否出現(xiàn)凹陷將其分為指凹性水腫和非指凹性水腫。

（5）毛發(fā)及指（趾）甲　正常人頭發(fā)分布均勻、有光澤。毛發(fā)增多可見于某些內(nèi)分泌疾病或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或性激素者，如為女性，除體毛、頭發(fā)增多外，還可生長(zhǎng)胡須；彌漫性脫發(fā)可見于黏液性水腫、傷寒及使用抗癌藥物、放射線照射過量等；局部性脫發(fā)可見于脂溢性皮炎、斑禿、頭癬、濕疹等。某些慢性缺氧性肺部疾病可使指（趾）末端膨大呈鼓槌狀、稱杵狀指（趾）；當(dāng)患缺鐵性貧血時(shí)，指甲中央凹陷、周邊翹起，稱為反甲或匙狀甲。

三、淺表淋巴結(jié)檢查

正常淺表淋巴結(jié)很小，直徑常在5mm以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與周圍組織無(wú)粘連、無(wú)壓痛、不易觸及。淋巴結(jié)檢查應(yīng)從上至下按序依次進(jìn)行檢查以免遺漏。若觸及腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意描述部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度及有無(wú)粘連、瘺管、瘢痕和局部皮膚有無(wú)紅腫等。

四、頭、頸部檢查

頭部檢查包括頭發(fā)、頭皮及頭顱三項(xiàng)內(nèi)容，其中頭顱檢查應(yīng)注意大小、外形和運(yùn)動(dòng)等。

1.頭部器官檢查

①眼：眉毛有無(wú)稀疏或脫落；眼瞼有無(wú)內(nèi)翻、下垂、閉合障礙、水腫等；結(jié)膜有無(wú)充血、顆粒與濾泡、蒼白、發(fā)黃及出血等；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)白斑、云翳、軟化、潰瘍及新生血管等，眼球雙側(cè)突出常見于甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），單側(cè)突出常見于局部炎癥及眶內(nèi)占位性病變；雙側(cè)眼球下陷見于嚴(yán)重脫水及眼球萎縮等，眼球運(yùn)動(dòng)檢查包括有無(wú)斜視、復(fù)視或震顫；瞳孔檢查包括大小、形態(tài)、位置、兩側(cè)是否等大等圓、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)及輻輳反射等。

②耳：檢查耳部時(shí)應(yīng)注意檢查耳部外形、大小、位置，外耳道情況，鼓膜有無(wú)穿孔及溢膿，乳突有無(wú)壓痛，紅腫及瘺管，有無(wú)聽力障礙等。

③鼻：檢查時(shí)應(yīng)注意其外形、鼻翼有無(wú)扇動(dòng)、有無(wú)膿血分泌物、鼻中隔有無(wú)彎曲、鼻竇有無(wú)壓痛等。

④口部：檢查應(yīng)從外向里按順序進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括口唇、口腔內(nèi)器官和組織、口腔氣味等。

2.頸部檢查

頸部檢查內(nèi)容包括外形、運(yùn)動(dòng)、頸部血管、甲狀腺及氣管檢查。

①頸部外形、運(yùn)動(dòng)及頸部包塊：正常人頸部直立時(shí)兩側(cè)對(duì)稱，活動(dòng)自如。發(fā)現(xiàn)頸部包塊應(yīng)注意其部位、大小、活動(dòng)性等特點(diǎn)與疾病的關(guān)系。

②頸部血管：注意觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)度及有無(wú)頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)及血管性雜音。

③甲狀腺：正常甲狀腺位于甲狀軟骨下方，呈蝶狀緊貼氣管兩側(cè)，表面光滑、柔軟，不易觸及，做吞咽動(dòng)作時(shí)可上下移動(dòng)。甲狀腺是否腫大可通過視診、觸診及聽診結(jié)合進(jìn)行。甲狀腺腫大分為生理性腫大與病理性腫大兩類，病理性腫大常見于甲狀腺功能亢進(jìn)、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌等。

④氣管：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)判斷氣管是否居中或有無(wú)氣管牽曳征。

五、胸部檢查

胸部是指頸部以下和腹部以上區(qū)域。一般使用傳統(tǒng)的物理方法，按視診、觸診、叩診、聽診順序進(jìn)行，先檢查前胸，再檢查側(cè)胸，后檢查背部。

1.胸部體表標(biāo)志

依據(jù)胸壁和胸廓結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，結(jié)合胸廓上的一些體表標(biāo)志和人為的畫線，能夠較準(zhǔn)確地記錄或描述胸部各部分異常變化的部位和范圍。常用的骨骼標(biāo)志有鎖骨、胸骨角、第7頸椎棘突、肩胛骨、腹上角、肋脊角等。胸部自然陷窩有胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、腋窩等。常用垂直標(biāo)志線有前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、后正中線。

2.胸壁、胸廓及乳房檢查

① 進(jìn)行胸壁檢查時(shí)，應(yīng)先檢查皮膚、皮下脂肪、淋巴結(jié)及胸背肌肉，還應(yīng)注意檢查胸壁靜脈有無(wú)曲張、皮下有無(wú)氣腫、胸壁有無(wú)壓痛。

② 在了解正常胸廓的基礎(chǔ)上，注意鑒別有無(wú)扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)或局部變形、胸部畸形等。

③ 乳房大約位于鎖骨中線第4肋間隙，乳房視診時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)乳房大小、形狀及乳頭位置，觀察有無(wú)病理征象。

3.肺和胸膜檢查

檢查順序一般為先上后下，左右對(duì)比，先前胸后側(cè)胸再背部。

（1）視診　靜息狀態(tài)下，健康人自主且有節(jié)律地呼吸。男性和兒童以腹式呼吸為主。女性以胸式呼吸為主，呼吸以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主，整個(gè)胸部起伏比較大。正常人呼吸通常為兩種呼吸運(yùn)動(dòng)的混合形式。當(dāng)上呼吸道不完全阻塞時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹”征，因吸氣明顯費(fèi)力，故又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管有異物、喉頭水腫等。當(dāng)下呼吸道不完全性阻塞時(shí)，因氣流呼出受阻，呼出費(fèi)力，呼吸時(shí)間延長(zhǎng)，稱之為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。正常成人呼吸頻率為16～20次/分，呼吸節(jié)律整齊、深淺適宜。

（2）觸診

① 胸廓擴(kuò)張度：胸廓隨吸氣與呼氣而產(chǎn)生擴(kuò)大與回縮的動(dòng)度即胸廓擴(kuò)張度。

② 語(yǔ)音震顫：被檢者的語(yǔ)音聲波沿其氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁產(chǎn)生振動(dòng)，檢查者可用手觸及，稱為語(yǔ)音震顫或觸覺語(yǔ)顫。

③ 胸膜摩擦感：檢查者雙手分別平放在兩側(cè)腋下部，囑咐被檢者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，此時(shí)兩手能感覺到好似兩層皮革相互摩擦。

（3）叩診　正常肺部叩診呈清音；肺與肝、心交界處之重疊部分呈濁音；未被肺組織覆蓋的心臟、肝體表區(qū)域?yàn)閷?shí)音；左胸下部肋弓上可有一個(gè)半月形鼓音區(qū)。

（4）聽診　呼吸時(shí)氣流進(jìn)出氣道、肺泡產(chǎn)出振動(dòng)發(fā)出聲響，經(jīng)肺泡傳至胸壁，使用聽診器可在體表聽到。聽診內(nèi)容包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。

4.心臟檢查

檢查內(nèi)容包括視診、觸診、叩診及聽診。

（1）視診　包括心前區(qū)的外形；心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度、頻率及節(jié)律的改變。

（2）觸診　包括心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感。

① 心前區(qū)搏動(dòng)能準(zhǔn)確判斷心尖搏動(dòng)及心前區(qū)其他搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱、范圍等。

② 震顫是器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征。有震顫必然能聽到心臟雜音，但聽到雜音不一定能觸到震顫。

③ 當(dāng)患心包炎時(shí)，可在心前區(qū)觸到與胸膜摩擦感相似的心包摩擦感，但不因屏住呼吸而停止。

（3）叩診　其目的在于確定心臟及大血管的大小、形狀及其位置。

（4）聽診　聽診順序通常按逆時(shí)針方向進(jìn)行，即二尖瓣聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)。聽診內(nèi)容包括：①心率與心律，正常成人心率在60～100次/分，節(jié)律規(guī)則。聽診能夠發(fā)現(xiàn)的心律失常以早搏、房顫較常見。②正常心音共有4個(gè)，但一般只能聽到第一心音（S1）與第二心音（S2），部分兒童和青少年能聽到第三心音（S3），第四心音（S4）一般聽不到。③心臟雜音，是指在心音和額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，它可與心音分開或連續(xù)，甚至完全掩蓋心音。④心包摩擦音，因各種因素使心包壁層和臟層之間發(fā)生纖維蛋白沉著而變得粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，兩層粗糙的心包互相摩擦而產(chǎn)生心包摩擦音。

5.血管檢查

血管檢查可為某些疾病的診斷提供重要的線索和依據(jù)。常用的檢查方法有視診、觸診和聽診。

（1）視診

① 手背淺層靜脈充盈情況的檢查。

② 肝頸靜脈回流征：正常人檢查為陰性，陽(yáng)性征是右心功能不全的重要佐證。

③ 毛細(xì)血管搏動(dòng)征：陽(yáng)性者見于脈壓增大的疾病，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

（2）觸診　主要指對(duì)動(dòng)脈脈搏的觸診。觸診時(shí)，一般選用較淺表、易觸及的大動(dòng)脈，應(yīng)注意觀察脈搏的速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱或大小、動(dòng)脈壁情況等。

（3）聽診　正常人除有時(shí)在頸動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈處聽到動(dòng)脈音外，其他各處動(dòng)脈聽不到聲響，但當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，將聽診器放于肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處可聽到“嗒—嗒—”音，稱為槍擊音；在甲狀腺功能亢進(jìn)患者腫大的甲狀腺上可聽到動(dòng)脈雜音。

六、腹部檢查

腹部上起橫膈，下至骨盆，前面和側(cè)面為腹壁，后為脊柱及腰肌。檢查腹部須熟悉腹部解剖學(xué)中的體表標(biāo)志及分區(qū)，熟悉各區(qū)的主要臟器。

1.視診

視診內(nèi)容包括腹部外形，呼吸運(yùn)動(dòng)，腹部靜脈，上腹部有無(wú)搏動(dòng)、有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)疝氣、皮疹等。

2.觸診

觸診的主要內(nèi)容包括：①腹部緊張度，如患彌漫性腹膜炎時(shí)，腹肌緊張，觸之硬如木板，稱為板狀腹；患結(jié)核性腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)半抵抗感，稱為揉面感。②壓痛及反跳痛，若用手指由淺入深按壓時(shí)發(fā)生疼痛，稱為壓痛。腹壁或腹腔內(nèi)的病變均可引起壓痛。在壓痛部位手指稍停片刻突然放手，病人疼痛加劇或出現(xiàn)痛苦表情，稱為反跳痛，提示病變已波及腹膜壁層。③肝臟觸診法主要用于了解肝臟下緣的位置、質(zhì)地、表面、邊緣及搏動(dòng)等。④正常膽囊不能被觸及，當(dāng)膽囊腫大時(shí)，可在右腹直肌外緣與肋緣交界處觸及橢圓形或梨形的柔軟腫塊。當(dāng)患膽囊炎癥時(shí)，Murphy（莫菲）征可呈陽(yáng)性。⑤正常情況下脾不能被觸及，若觸到脾應(yīng)注意描述其大小、切跡、邊緣質(zhì)地、表面情況及有無(wú)壓痛等。⑥腎臟觸診患者應(yīng)取平臥位或立位，醫(yī)生應(yīng)用雙手觸診，若能觸到或夾住腎的下部，患者有類似惡心的不適感。

3.叩診

腹部叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診的結(jié)果，其目的在于確定肝、脾等實(shí)質(zhì)器官的濁音界，有無(wú)叩痛，胃腸道充氣狀況，腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積氣和包塊等。

4.聽診

腹部聽診較少用，主要聽取腸鳴音。

七、生殖器、肛門和直腸檢查

男性外生殖器、肛門和直腸檢查是機(jī)體全面檢查中的一部分。男性生殖器檢查包括陰莖、陰囊、前列腺等。女性生殖器檢查通常由婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病情需要進(jìn)行。肛門和直腸檢查一般采用視診和觸診，方法簡(jiǎn)單，但能為臨床提供有關(guān)體征。

八、脊柱與四肢檢查

脊柱是人體維持正常體位、姿勢(shì)的重要支柱。其檢查方法通常采用視診、觸診、叩診。檢查內(nèi)容主要包括脊柱彎曲度、有無(wú)畸形、脊柱活動(dòng)度及有無(wú)壓痛、叩擊痛等。四肢病變的主要表現(xiàn)形式是疼痛、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、異常運(yùn)動(dòng)。四肢形態(tài)異常有：①腕關(guān)節(jié)變形，常見于腱鞘囊腫、腱鞘滑膜炎、腱鞘纖維脂肪瘤。②指關(guān)節(jié)變形，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形；爪形手見于正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等疾病。③杵狀指（趾）常見于慢性缺氧性心肺疾?。怀谞罴锥嘁娪谌辫F性貧血。④浮髕征陽(yáng)性見于關(guān)節(jié)積液。⑤“O”型腿與“X”型腿常見于佝僂病及大骨節(jié)病。神經(jīng)、肌肉組織或關(guān)節(jié)損害均可引起運(yùn)動(dòng)障礙。

九、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.生理反射

包括淺反射和深反射。

（1）淺反射　刺激皮膚、黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。其內(nèi)容包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射等。正常用“反射存在”表示，病變用“反射消失”、“遲鈍”表示。

（2）深反射　刺激骨膜、肌腱引起的反射稱為深反射。其內(nèi)容包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射。描述反射結(jié)果同淺反射。

2.病理反射

病理反射指錐體束損害時(shí)，失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制功能而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。其內(nèi)容包括霍夫曼征、巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征，正常用“陰性”表示，病理用“陽(yáng)性”表示。

3.陣攣

出現(xiàn)深反射亢進(jìn)時(shí)，使相關(guān)肌肉處于緊張狀態(tài)，該群肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的收縮運(yùn)動(dòng)，稱為陣攣。常見的陣攣有髕陣攣及踝陣攣。

4.腦膜刺激征

腦膜刺激征為腦膜或附近病變刺激腦膜而出現(xiàn)的表現(xiàn)，常見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。主要腦膜刺激征有頸強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。

① 頸強(qiáng)直　患者仰臥，醫(yī)生用手托住患者的枕部做被動(dòng)屈頸動(dòng)作，如下頜不能接近前胸，且有阻力時(shí)為陽(yáng)性。

② 凱爾尼格征　患者仰臥，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)做伸膝的動(dòng)作使小腿伸直，正常時(shí)不受限制，如不能伸直，出現(xiàn)阻力和疼痛時(shí)則以膝關(guān)節(jié)形成的角度來(lái)判斷，小于135°為陽(yáng)性。

③ 布魯津斯基征　患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)生以手托起頭部，并用力前屈其頸部，若患者的膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲者為陽(yáng)性。