第二節(jié)　問(wèn)診

問(wèn)診又稱為病史采集，是指醫(yī)生向患者或知病情的人詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程。通過(guò)問(wèn)診可以了解患者患病的全過(guò)程、既往健康史、個(gè)人生活史及家庭成員健康狀況等情況，不但可以摸清病情，而且可為診斷或進(jìn)一步檢查提供線索。盡管目前醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，精密儀器和實(shí)驗(yàn)方法日新月異，但詳細(xì)詢問(wèn)病史仍是診斷疾病的最重要、最基本手段。

一、問(wèn)診方法及注意事項(xiàng)

首先要有高度的同情心和職業(yè)精神。醫(yī)生態(tài)度要嚴(yán)肅和藹，語(yǔ)言要通俗易懂，避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。其次要直接詢問(wèn)患者，如遇幼兒或神志不清可詢問(wèn)患者家屬或知情人。第三醫(yī)生要耐心聽(tīng)取，切忌主觀臆斷，避免先入為主，更不能暗示或誘導(dǎo)患者提供主觀診斷所需的“根據(jù)”。最后要注意保護(hù)患者隱私。對(duì)患者有所顧忌的病史，應(yīng)避免在眾人面前大聲詢問(wèn)，注意為患者保密。

二、問(wèn)診內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、就診或入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度等。其中年齡在1月以下新生兒要注明多少天，1歲以下嬰幼兒要注明多少月，1歲以上要注明實(shí)足年，不能用“兒童”或“成年”代替。

2.主訴

主訴是病人感受最痛苦、最明顯的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間，也就是本次就診的主要原因。主訴文字應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，如“寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽3天”“胸痛、咳鐵銹色痰半天”“腹瀉、膿血便2天”。通過(guò)主訴可初步反映病情的輕重與緩急。

3.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指疾病發(fā)生、發(fā)展、演變至就診的全過(guò)程。詢問(wèn)及書寫應(yīng)按以下內(nèi)容進(jìn)行。

（1）起病情況　指發(fā)病的時(shí)間、起病的急緩、發(fā)病時(shí)的環(huán)境、起病的原因或誘因等。

（2）主要癥狀特點(diǎn)　包括主訴癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加劇或緩解因素等。

（3）伴隨癥狀　指伴隨主要癥狀、出現(xiàn)時(shí)間并與其相關(guān)的其他癥狀。它是疾病診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)。如頭痛伴噴射狀嘔吐提示顱內(nèi)高壓，如頭痛只伴有眩暈則考慮小腦腫瘤或椎-基底動(dòng)脈供血不足。

（4）病情演變與診治經(jīng)過(guò)　病情演變是指主要癥狀的變化（加重或緩解）和新出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。診療經(jīng)過(guò)是指本次就診前接受過(guò)的其他診治情況。

（5）一般情況　患病后的精神狀態(tài)、飲食、體重、睡眠及大小便情況。

4.既往史

指患者過(guò)去的健康狀況和曾患過(guò)的疾病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病。另外，還應(yīng)了解傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)史、外傷史及過(guò)敏史等。

5.系統(tǒng)回顧

為避免遺漏其他系統(tǒng)疾病，將呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)所有癥狀逐個(gè)向患者查詢的過(guò)程為系統(tǒng)回顧，通過(guò)系統(tǒng)回顧可以對(duì)病人健康狀況進(jìn)行全面的了解。

6.個(gè)人史

指患者的生活經(jīng)歷、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣與嗜好、有無(wú)冶游史和吸毒史。

7.婚姻史

詢問(wèn)婚姻狀況，未婚或已婚、結(jié)婚年齡，配偶健康狀況，若已故者應(yīng)詢問(wèn)死因及時(shí)間。

8.月經(jīng)史

女性患者應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量與顏色、有無(wú)經(jīng)期反應(yīng)、末次月經(jīng)日期或閉經(jīng)日期等。記錄格式如下：

9.生育史

包括生育次數(shù)、人工流產(chǎn)與自然流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)及計(jì)劃生育情況等。

10.家族史

詢問(wèn)患者的父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況，有無(wú)遺傳相關(guān)的疾病。