二 明清以前的慈善事業與醫療場域

清代慈善事業所呈現的模式與唐、宋以來的慈善事業模式并不相同。離開了宗教，尤其是佛教，唐、宋大部分的慈善醫療事業便不能理解。從南北朝下至宋末，中國的慈善事業帶有強烈的宗教性，這種特征表現在以下幾點：1．面向民眾的慈善救濟的經濟來源主要來自寺院。2．寺院提供的慈善救濟服務帶有宗教目的，救濟帶有強烈的工具性，因此，提供這些服務多是免費的。3．寺院、僧侶直接參與并提供管理、救荒、治病的服務，也參與研究疾病和醫藥。4．治療和提供救濟的場所多在寺院或者附設在寺院之下。即使是政府的慈善服務也經常寄寓于寺院而沒有自己獨立的房舍。這四個特點說明南北朝到宋時期的醫療場域在很大的程度上與宗教場域重疊，就是說有相當大部分的醫護人員是僧侶、寺院就是醫療場所、醫療方式也包括宗教的方法。病家獲取治療的途徑、場所與對于病因的解析與認識都是在宗教的意義世界里獲得的。肉體病疼的治療兼有道德和精神上的醫治和救贖。

從晉到唐末，中國社會的階層格局屬于世族僧侶時代，權力和資源主要集中在世襲的豪門士族和僧侶的手上。首先，政府在中央和地方都有醫療人員的設置。一般民眾的慈善救濟的經濟來源主要是政府和佛、道的寺院。但政府的救濟極為不足。唐代雖然有官辦病坊，但是真正能解決民間醫療需要非常有限。即使是政府的慈善設施與活動也與佛教有密切的關系。自東晉開始，佛教寺院莊田開始發展，到了唐代寺院經濟雄厚，“所在公私田宅，多為僧有”，“寺觀廣占田地及水砧磑”。北齊武平六年（575）大水，朝廷令饑民“赴大寺及諸富戶濟其性命”。政府依賴富戶和寺院的財力來從事救濟的做法由南北朝一直延續至整個宋代。宋代福建、浙江佛教寺院的田產極多。泉州南部、漳州寺產達民田的十分之七，最低的福州也達17.2%。南宋陳淳說：“此間僧寺極多，極為富饒，十漳州之產而居其七。”唐、宋寺院除了擁有豐厚的土地資源，也從事質庫借貸、出租房店、經營旅館等具有商業性的活動。宋代由于科舉制度的實行，世族慢慢失去壟斷政治權力而被新生的士紳階層所取代。但是寺院的經濟基礎仍然強大，只是控制寺院經濟的權力慢慢轉移到新興的政治權貴士紳的手里。宋代功德墳寺的賞賜在宋代進一步削弱了殘余世族對于寺院資產的控制。這種控制權的轉移沒有立刻改變寺院在提供慈善救濟方面的重要性，寺院仍然在這方面繼續扮演重要的角色。強大的經濟力量就是唐、宋時期寺院慈善事業的基礎。

其次，這個時期的慈善救濟服務帶有強烈的宗教目的。魏晉南北朝時期由佛寺、僧人提供的慈善服務主要包括施食、施衣、施藥、治病等。僧人不少利用醫療來弘揚佛教。《高僧傳》里不少僧徒精通醫術只是比較突出的例子而已。所以慈善救濟、醫療服務是宣教的重要工具。寺院或者政府提供的救濟是免費的。在治病方面必須指出僧人治病由于相信祈福和念咒的神力，除了施藥診治之外，他們的治療方法夾雜了含有宗教信仰的祈福、法術、咒語等手段。醫療方法的有效性與宗教的神力和病家的信奉行為被視為相關的。因此，宗教在醫者與患者的關系建構中十分重要。

第三，這時期的僧侶和寺院直接參與提供慈善救濟的服務，僧侶甚至研究有關的學問如疾病和醫藥等。雖然，在唐代，政府與佛教都有提供慈善醫療的服務的意愿和實際行動，但是，慈善機構的醫療人員、資源與場所主要來自寺院和僧尼。《高僧傳》中便有不少僧人以醫術精湛而著名。佛典中就有很多有關醫療、藥方的知識。敦煌文獻中不少佛典背面寫有與醫療有關的醫書也說明僧人在南北朝下至唐代都與療疾與醫療研究有密切的關系。

最后，慈善救濟提供的場所多設在寺院里面或者附屬于寺院的房舍。即使是唐、宋政府提供的慈善服務，主要都借用寺院的現成場所，并且由僧徒管理。例如宋代京師的福田院和地方的各種收養所（養濟院、安養院、利濟院）都是由僧人主管。佛教寺院與僧徒不但管理病坊、提供醫治服務，亦生產藥材。唐宋寺院往往辟有藥園。如杭州開元寺、蘇州重玄寺、鎮江甘露寺都有藥圃。唐宋寺院經常舉行的“湯會”，而提供“湯藥”和“湯藥丸”中的藥都是常用的藥材。由于寺院有病坊與通醫術的僧侶居住，唐代的貴族在養病或治重病時往往遷入寺院，病逝于寺院的事已經變得非常普遍。這些例子證明唐代除了私家住宅之外，寺院和病坊已經是病患關系發生的重要場所。這些場所雖然都是在僧侶的管理和控制之下，但是也可以算是公共的場所，是宗教機構提供的公共場所。

因此，南北朝以至宋末這個時期的慈善醫療服務，無論在提供服務的場所、機構、人員、藥物各方面，寺院和僧侶都占有非常重要的地位。除了政府之外，宗教、寺院是這個時期民間提供慈善醫療援助的最主要力量，地方大族和私人支助的自發性慈善活動顯然是沒法比擬的。但是宗教與寺院直接或者間接提供的慈善服務，尤其是醫療方面，到了清代已經不再是主要的社會力量。在清代，民間自發的組織與政府成為慈善服務，無論在經費、設施、場地與人員各方面最重要的提供者。這是因為清代已經不再是士族僧侶社會，而是定型的“士商社會”了。

從社會的權力分配和經濟資源的控制兩方面來觀察，清代已經形成定型的“士商社會”。“士商”在清代是政治、經濟、文化生產與自發組織等重要領域的主導社群。在清代推動和辦理慈善事業的主要社會力量是“士商”和他們籌建的同業、同鄉、同志、慈善等自發組織，而不是寺院、僧侶或者政府。在“士商社會”里，慈善服務主要是依賴各類自發組織如善堂、同業和同鄉組織（會館、公所），透過向士商、官僚和一般民眾募捐集資的模式來籌集經費。提供慈善服務的自發組織多擁有集會的場所并且主要由士商自己輪流管理、營運，不再像唐宋時期主要依賴寺院經濟和僧徒的管理。同時提供疾病診斷、醫治，對于研究病理、藥物等工作大部分已經轉移到專業的醫者手中。清代的醫療場域已經不再是由世族、僧侶的社會階層來主導了。