歷史變遷中醫療場域與醫藥模式

醫治公眾：清代士商社會的公共文化與慈善醫療服務

周啟榮

一 導言：清代“士商社會”、“公共文化”、慈善事業與“醫療場域”

在當代的大多數社會里，病家是消費者，直接到診所、醫院購買需要的醫療服務，或者通過購買醫療保險或者政府提供的保險，在醫療服務市場里得到專業醫護人員的醫治。當代的病家面對的是一個醫療服務市場和一群受過專業訓練并由政府認可的醫護人員。病家與醫家的關系，醫療的方式、場所是受到市場經濟、專業服務和法律制約的。病家獲得的醫療服務的途徑、醫家取得合法資格與訓練的過程，以及提供醫治服務的器材與場所都是決定醫家、病家之間的關系與互動模式。這些因素構成當代大多數社會的“醫療場域”（medical field）。所謂“醫療場域”是借用Pierre Bourdieu的“場域”（field）的分析觀念。疾病與尋找醫治是人類社會所共有的現象與行為，但是對于致病的原因的認知、解析與研究，尋求救治的方法，用以治病的藥物、程序、工具、場所，以及社會對于醫療資源分配的醫療“習業”（practice）結構的模式對于病人、醫家關系的建構都起了決定性的作用。就是說，病人與醫家之間關系的發生并不是取決于病人和醫生兩個人或者病人的家人之間的決定，而是由當時的“醫療場域”（medical field）來決定的。

沒有一項社會“習業”（practice）是割離、獨立于其他的社會習業而存在的。疾病的認知，醫患關系的發生、建構，醫療資源的生產、分配，醫療活動進行的場所，治療的方法是受到物質科技環境、政治結構、經濟結構、文化生產結構以至社群結構之間的關系所決定的。因此醫療史必須要放在社會文化史的視角下來研究才能看到社會、經濟、文化因素變遷對于醫患關系塑造的復雜性，以及不同時代的歷史差異性。醫療場域隨社會變遷而改變它的結構。在當代的大多數社會里，醫療場域里提供的醫療服務與慈善事業和自發的公共組織不一定有密切的關系。然而，在清代的大部分時間里，醫療服務與慈善事業和自發的公共組織的關系卻是非常密切的。

研究中國近世史的學者一致承認清代是慈善濟貧、育嬰、救災、贈醫、施藥、施棺等服務最發達的一個時代。社會中各社群大量參與并且捐款是清代慈善事業得以蓬勃發展的主因。梁其姿指出：“明清善堂最獨特之處，在于民間非宗教力量成為主要的、持久的、有組織的推動力，地方上的紳矜，商人、一般富戶、儒生、甚至一般老百姓，成為善堂主要的資助者及管理者，而清政府也承認這個事實。”這個觀察無疑是深刻而且正確的。但是，有需要再進一步去分析這種現象之所以能夠發展背后更深層的社會階層結構以及其他與醫療相關的習業（practice）。清代慈善事業的發展與醫療習業結構的轉變有著非常密切的關系。

對于老、病需要幫助的情況是所有人類社會都存在的。只是治療設施的創辦形式、資金的來源與籌集、管理方式與服務人員的社會背景等都會隨著社會、政治、宗教、經濟、科技等變化而改變。就是說，這些慈善療病機構的組織和運作模式是整個社會的歷史產物。因此，醫療場域的結構會隨著慈善習業的改變而重構。本文的主要目的是論證清代的慈善事業作為一種“士商公共文化”如何重構醫療場域，而清代的醫療場域是如何改變醫患關系的。為了凸顯清代慈善醫療事業與“士商公共文化”與“醫療場域”的關系，有必要簡單說明唐宋以來的慈善醫療事業一些比較突出的差異。

我們必須分辨慈善活動與慈善活動提供的服務主體。從醫療服務提供的主體來看，主要由政府、民間自發的慈善組織兩大類。而民間自發的慈善醫療組織又可分為獨立的慈善組織和同業、同鄉、同志等附屬組織。因此，在清代善堂作為一種自發機構只是眾多提供慈善醫療服務的組織之一種。另外一種提供慈善服務的自發組織并非純粹為了提供慈善服務而成立的。為貧病的下層人口提供慈善服務的機構很多不是純粹而獨立的慈善機構，而是由各種附屬于同業、同鄉、同志所組成的民間自發組織之下的項目或機構。純粹只提供各類慈善救濟服務的善堂一般是面向全社區的組織，而它們救濟的對象，無分籍貫與行業，無分居民還是流寓的客民；相對來說，附屬于各類同業、同鄉、同志的常規性慈善服務一般只對組織指定的受助對象提供救濟服務，而大多數是流動從事工、商、文職服務各業的同鄉或同業的客民。分辨這兩大類型的慈善服務事業對于我們了解清代的慈善服務事業發展的復雜性，以及形成這些服務運作模式的特點背后的社會結構與形態可以提供很重要的啟示。本文的目的就是透過分析清代的慈善醫療的模式、醫患發生關系和治療進行的場所來說明清代已經進入“士商社會”的定型階段，而在“士商社會”里，慈善服務產生與運作的形態是“士商”蓬勃的“公共文化”的一種形式，而清代的醫患關系在慈善服務業中呈現的形態離開了士商的“公共文化”是很難理解與說明的。由于本文的分析架構牽涉兩個重要的觀念，論文前半部集中在介紹“士商社會”和“公共文化”的理論。后半部才進入醫患關系在士商社會中由醫療場域所塑造形態的討論。

清代慈善事業的發達無疑為許多貧民，甚至普通百姓提供了他們無力或者沒有渠道獲得有經驗和經過師授以及后來專業醫者的治療服務。善堂（專業慈善機構）與各種民間自發組織設立的慈善機構所提供的醫療服務在清代如何改變了固有的醫患關系？慈善機構與民間自發組織提供的醫療服務是在什么情況之下重新塑造了新的醫患關系？這是本文希望探討的問題。

首先，清代慈善事業的蓬勃必須要放在更廣的社會變動的大環境之下來審視，否則便看不到清代慈善醫療發展的歷史脈絡。誠如夫馬進和梁其姿等學者所揭示的，清代的慈善事業的其中一個特點就是非官方的社會群體自發創立和經營的慈善機構的普遍和救濟項目的多樣性。但是，我認為這些民營的善會和善堂、同業和同鄉的組織只是更深廣的“公共文化”的一種表現而已。沒有深廣的“士商公共文化”清代的慈善事業便沒有廣大的社會基礎，便不可能有如此蓬勃的發展。