激素受體陽性乳腺癌如何治療？

激素受體陽性乳腺癌特點

在現代乳腺癌診斷的流程中，有一個步驟必不可少，那就是檢驗它是否表達激素受體（hormone receptor, HR），以及是否表達HER2蛋白。這兩個指標是陽性還是陰性，是區分乳腺癌亞型最重要的依據。

有兩個指標，就有4個可能的組合：HR+HER2-，HR+HER2+，HR-HER2+，HR-HER2-。

從現在開始，我們會開始分別講講不同亞型的乳腺癌的特點和治療方法。本文我們先講HR+HER2-（HR陽性，HER2陰性）這種亞型，因為它最常見，占了所有乳腺癌的大約70%。我們通常稱之為激素受體陽性（HR+）乳腺癌。

其實所謂的激素受體有兩種，分別是雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR），只要表達其中一個，就稱之為激素受體陽性（HR+），當然，有的腫瘤兩個受體都是陽性的。

除了最常見、患者數量最多，HR+乳腺癌還有兩大特點：

第一，它是一種激素依賴性腫瘤，它的發生和進展與患者體內的雌激素水平密切相關。

第二，整體來看它比其他亞型長得更慢，治療效果更好，患者存活期更長。

正因為這些特點，每一位乳腺癌患者都會在第一時間檢測ER和PR表達。這不僅能有效指導乳腺癌患者的后續治療方案，比如是否適合內分泌治療，而且對患者預后的判斷也有重要意義。

圖13就是一個典型的乳腺癌病理檢測報告。

檢測指標很多，但大家首先要看的就是ER、PR和HER2三個。可以看出，這位患者的ER和PR都是陽性的，90%檢查的細胞表達ER，5%細胞表達PR。同時，它不表達HER2。

這就屬于最標準的激素受體陽性（HR+）乳腺癌。

激素受體陽性乳腺癌怎么治療呢？

首先，與所有別的類型乳腺癌一樣，手術、放療、化療都是可能的選擇。除了特殊情況，比如患者年齡太大，身體不好，或主動選擇保守治療，不然手術是幾乎肯定需要的。至于是否要放療和化療，則需要主治醫生根據綜合因素來判斷。

值得一提的是，最近有個趨勢是越來越多人選擇“保乳手術＋放療”來代替全乳切除手術。數據顯示前者生存率并不低于后者，但從身體創傷和心理創傷來說，前者有明顯優勢。

HR+乳腺癌真正的治療特點，在于內分泌療法，也叫抗雌激素療法。

內分泌療法，是采用藥物等手段來降低體內雌激素水平，或者阻斷癌細胞的雌激素信號通路。

它之所以對HR+乳腺癌有效，就是因為這類腫瘤細胞生長特別依賴雌激素。相反，如果是HR-乳腺癌，比如三陰性，說明癌細胞極可能使用的是其他生長信號，用內分泌療法是無效的。

表3是最常見的一些內分泌治療藥物。

這些雖然都叫內分泌藥物，但作用機制是非常不同的。大體上可以分為幾大類，包括選擇性雌激素受體調節劑（如他莫昔芬和托瑞米芬）、雌性激素受體下調劑（如氟維司群）、芳香化酶抑制劑（如依西美坦和阿那曲唑）、腦垂體促黃體生成素釋放激素類似物（如戈舍瑞林和亮丙瑞林），等等。

大家不用擔心這些復雜的專業名詞。只需要記住，由于不同內分泌治療藥物作用機制不同，所以一方面適用人群不同，副作用也不同；另一方面，患者對一種內分泌藥物耐藥后，換另一種內分泌藥物依然可能起效。

少數情況下，醫生會建議乳腺癌患者摘除卵巢，這本質上也是一種內分泌治療，因為卵巢是體內雌激素的主要來源。

大量證據顯示，在傳統的手術、放療、化療之外，再加上內分泌治療，能顯著提高HR+乳腺癌患者的生存期，對于早中期患者，治愈并非遙不可及。

由于HR+乳腺癌占絕大多數，所以可以說，正是因為有內分泌治療藥物的加入，才讓乳腺癌的整體生存率大幅提高。

但這還并沒有完。

雖然多數患者一開始治療效果都不錯，生存期也不短，但依然有不少晚期的HR+乳腺癌患者會出現耐藥，出現復發。因此，對于新藥的研發從來就沒有停止過。

近兩年來，最大的突破來自于一類叫CDK4/6的新型靶向藥物，其中第一個在美國。上市的是輝瑞公司的哌柏西利。

它并不是單獨使用，而是配合內分泌治療，增強效果。無論作為一線治療，還是二線治療，都在HR+患者中取得了很不錯的效果。比如用在一線治療的時候，組合療法把中位無進展生存期從14.5個月一下提高到了24.8個月。更具體的數據和作用原理，會在下文詳細介紹。

值得一提的是哌柏西利2018年7月也在國內上市了，給很多HR+乳腺癌患者帶來了新的希望。