七、頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的罪魁禍?zhǔn)?/h2>

有人說，中風(fēng)發(fā)病在腦子，禍根在頸部，這是有一定道理的。大量研究也證實(shí)，近1/3的中風(fēng)發(fā)生于頸動(dòng)脈顱外段的阻塞性病變，尤其是與頸動(dòng)脈狹窄和粥樣斑塊相關(guān)。研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度大于等于75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的可能性為10%,5年內(nèi)為30%～37%，頸動(dòng)脈狹窄達(dá)70%～90%且合并腦缺血者，1年內(nèi)會(huì)有1/4發(fā)生中風(fēng)。近年來，超聲檢查中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者越來越多，而這些患者大多是無腦血管疾病癥狀的，因此也不為人們所警覺，這無疑為腦卒中埋下了隱患。因此，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄和粥樣斑塊高危人群進(jìn)行篩查，是降低腦卒中的重要措施。

1．如何發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊

一般來說，有無頸動(dòng)脈斑塊自己是不知道的，只有通過醫(yī)生檢查才能知道。頸動(dòng)脈體表位置淺，通過高分辨率超聲檢查很容易發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化的特征性改變，超聲檢查到的動(dòng)脈硬化可以作為全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)窗口。且超聲檢查操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，復(fù)查便捷，是篩查頸動(dòng)脈狹窄或粥樣斑塊的常用方法。超聲還能顯示斑塊的性質(zhì)：不穩(wěn)定斑塊（低回聲斑塊也稱軟斑塊和易損斑塊）、穩(wěn)定性斑塊（高回聲纖維化斑塊也稱硬斑塊）和內(nèi)部回聲不均勻潰瘍性混合性斑塊。

2．頸動(dòng)脈斑塊的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

1/3的腦卒中是由頸動(dòng)脈斑塊破潰或脫落引起的。動(dòng)脈粥樣斑塊的形成是一個(gè)漫長(zhǎng)而漸進(jìn)的病理過程：由“壞膽固醇”（如低密度脂蛋白膽固醇）沉積在動(dòng)脈壁上，然后滲透到血管壁內(nèi)，再到血管壁形成斑塊，并向血管腔內(nèi)突出，逐漸增大，導(dǎo)致血管僵硬、變窄，使血管擴(kuò)張和收縮能力受阻，血流量隨之降低，最后形成了動(dòng)脈粥樣斑塊。斑塊破潰后血小板隨即迅速粘附在斑塊的周圍，血小板像滾雪球一樣，把斑塊越滾越大而形成血栓，最終血管腔被完全堵塞，形成大面積腦梗死；脫落斑塊的體積大小與病情輕重相關(guān)，斑塊脫落后順流而下到達(dá)下游腦血管，大的斑塊可直接堵塞腦內(nèi)血管，小的或碎片化的斑塊脫落堵塞腦內(nèi)小血管則引起一過性腦缺血發(fā)作（血管堵塞后血流再通）或多發(fā)性腦小血管堵塞而發(fā)生腔隙性腦梗死（多無癥狀或不被人們注意的輕微腦癥狀，常由CT或磁共振發(fā)現(xiàn)）。

頸動(dòng)脈狹窄和粥樣斑塊引發(fā)的中風(fēng)常常有誘發(fā)因素。附在頸動(dòng)脈內(nèi)膜的不穩(wěn)定斑塊就像埋藏在血管壁的“地雷”，在一定的條件下（大量飲酒、吸煙、靜坐少動(dòng)、高血壓、高脂飲食、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷等）, “地雷”隨時(shí)可能被“引爆”，合并的危險(xiǎn)因素越多，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的時(shí)間就越早且越明顯。穩(wěn)定的纖維化硬斑塊雖然不易脫落，但可導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，當(dāng)管腔狹窄到一定程度時(shí)，腦內(nèi)供血減少，在一定條件下（如低血壓、血管痙攣等）同樣會(huì)引起腦卒中。

3．腦卒中高危人群的篩查

為了防止頸動(dòng)脈斑塊引發(fā)腦卒中的發(fā)生，建議對(duì)以下高危人群用頸動(dòng)脈超聲進(jìn)行篩查：吸煙、飲酒過量、體質(zhì)超重、缺乏體力活動(dòng)等不健康生活方式者；患高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、高同型半胱氨酸血癥者；冠心病、肢體動(dòng)脈硬化疾病、缺血性腸病患者；55歲以上，家族中有心腦血管栓塞史者。由于頸動(dòng)脈狹窄90%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，因此在無癥狀的高?；颊咧谐暀z查頸動(dòng)脈尤為必要。

特別要提醒的是有一過性腦缺血發(fā)作史者，出現(xiàn)單眼失明、飛蚊癥、失語、黑矇、暈厥、肢體無力、單肢或偏側(cè)肢體感覺異常或運(yùn)動(dòng)障礙等情況，持續(xù)10～15分鐘，多在6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，都是頸動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的早期征象，是腦卒中的前奏，千萬不要掉以輕心，要立即到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生做出準(zhǔn)確判斷。

4．頸動(dòng)脈斑塊的干預(yù)

頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈狀況的一面“鏡子”，頸動(dòng)脈粥樣斑塊的存在與其穩(wěn)定性不僅與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，也與心臟、腎臟和四肢動(dòng)脈等血栓性疾病密切相關(guān)。因此，一旦頸動(dòng)脈查到粥樣斑塊，就不可掉以輕心，必須認(rèn)真對(duì)待。

首先要穩(wěn)定斑塊，以免發(fā)生腦血管意外，其次是控制斑塊進(jìn)展甚或逆轉(zhuǎn)斑塊的病理狀態(tài)。當(dāng)然，最好是將粥樣斑塊清除，即使不能完全清除，能部分清除也是好的。這看起來似乎有點(diǎn)“神”，但目前許多醫(yī)學(xué)資料表明，通過強(qiáng)化健康的生活方式和長(zhǎng)期服用他汀類藥物或加抗血小板藥物是可以做到的。

已經(jīng)明確，動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與不健康的生活方式密切相關(guān)。煙草中大量有害物質(zhì)（尼古丁等），可刺激交感神經(jīng)，抑制前列環(huán)素的生成，致頸動(dòng)脈硬化及粥樣斑塊的發(fā)生，戒煙5年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)就明顯下降；高鹽飲食使血壓升高，血管收縮，血小板聚集，促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊的形成；飲食不節(jié)制，是導(dǎo)致高膽固醇血癥和動(dòng)脈硬化斑塊的重要原因；還有靜坐少動(dòng)也是形成動(dòng)脈粥樣斑塊的原因之一。因此，治療性生活方式干預(yù)是遏制斑塊形成和斑塊進(jìn)展的主要手段。在此基礎(chǔ)上，調(diào)整好體重、血壓（青中年120/80毫米汞柱左右）、血脂、血糖（糖化血紅蛋白≤7.5%）、心率（靜息心率60～75次/分）也很重要。

高同型半胱氨酸血癥患者服葉酸和維生素B12有利于腦卒中的一級(jí)預(yù)防。在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期（甚至終身）服用他汀類藥物，把低密度脂蛋白膽固醇調(diào)整到2.07毫摩爾/升或更低些，可穩(wěn)定甚或逆轉(zhuǎn)斑塊。同時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行抗血栓治療，可以遏制腦血管堵塞事件。對(duì)強(qiáng)化生活方式和藥物治療效果不明顯的患者，可考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管成形術(shù)或支架置入術(shù)。

要特別強(qiáng)調(diào)的是，治療性生活方式干預(yù)和高危因素的控制是防治頸動(dòng)脈斑塊的基礎(chǔ)和前提，否則即使強(qiáng)化他汀類藥物治療，效果也會(huì)大打折扣。