五、高齡高血壓患者如何管理好血壓

目前，我國已經進入高齡人口迅速增長階段，高血壓高齡老人是心血管病治療的難點與重點。根據調查，我國80歲以上人群中，70%～90%都患有高血壓。我國每年有200萬人死于腦卒中，死亡率為71%，其中與高血壓相關，冠心病導致的死亡率為53%。而目前我國高齡老年人高血壓管理仍然處于相對停滯狀態。為了促進高齡老年人高血壓管理，中國老年醫學會高血壓分會制定了《高齡老年人高血壓管理中國專家共識》（以下簡稱《共識》），以期減少腦卒中和冠心病等疾病的發病率和死亡率。

高齡老年人高血壓是一個特殊的群體。與中青年高血壓不同，高齡老年人高血壓患病率高、病情變化快、伴發癥和并發癥多、用藥風險高、治療難度大。因此，臨床醫生對高齡老年人高血壓的治療如履薄冰，十分慎重，而患者對自己血壓忽高忽低也十分擔憂和無所適從，高了怕中風，低了怕暈倒。《共識》是我國專家廣泛借鑒和了解國內外相關文獻，結合自己的臨床實踐為高齡老年人高血壓患者制定的科學、實用的指導性文獻。為了使更多高齡老年人高血壓患者從中受益，筆者對《共識》進行摘編和解讀，以期把專家們的智慧和愿望轉化為公眾防病治病的能量。

1．高齡老年人高血壓的診斷

年齡≥80歲，診室血壓持續或3次以上非同日坐位血壓≥140/90毫米汞柱，可診斷為高血壓。若收縮壓≥140毫米汞柱和舒張壓＜90毫米汞柱為單純收縮期高血壓。家庭自測血壓為135/85毫米汞柱。

2．血壓測量注意事項

當兩上臂血壓持續存在差異時，應以血壓高的一側上臂血壓為準；在藥物治療開始前、治療過程中，或當改變方案時，應監測立位血壓；家庭自測血壓應使用經過標準化驗證的上臂式自動電子血壓計。

3．高齡老年人高血壓的特點

以收縮壓升高為主。單純收縮壓升高占高齡老年人高血壓的67.6%～90%。與之相比，單純收縮壓升高與心、腦、腎等臟器損害更為密切，是心血管疾病更為重要的獨立預測因素。因此，老年患者降壓治療應強調收縮壓達標。

脈壓增大。脈壓可達70～100毫米汞柱。脈壓與總病死率和心腦血管疾病呈正相關，脈壓增大也預示患阿爾茨海默病風險的增加。

晝夜節律異常。有些人甚至夜間血壓不降，反而比白天還高，因而臟器損害風險增加。

血壓波動大。高齡老人高血壓患者易受情緒、季節、溫度、體位的變化、進餐等而出現血壓明顯波動。如體位性低血壓或體位性高血壓、清晨高血壓、餐后低血壓等。

白大衣高血壓。指診室血壓升高而診室外血壓不高的現象。

假性高血壓。由于嚴重動脈硬化導致經袖帶測量的收縮壓數值高于經動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收縮壓測量值假性升高的現象。高齡老人假性高血壓并不少見，假性高血壓可導致過度降壓治療引起跌倒、衰弱等不良反應。

繼發性高血壓。繼發性高血壓并不少見，如因腎臟疾病、打鼾、高鹽攝入、治療依從性不好等引發的高血壓。

4．高齡老年人高血壓的治療策略

降壓治療和臨床證據。多項研究認為，高齡老年人高血壓的治療多可獲益。如HYVET試驗證實，80歲以上高齡人群降壓治療能降低腦卒中風險30%，心血管病死亡率下降23%，總死亡率下降21%。85以上高齡老人降壓的治療獲益與患者健康（衰弱程度）狀況的關系評價不一。我國研究數據顯示，85～90歲人群高血壓患者降壓治療對死亡率影響很小，血壓控制較低者預后更差。國外一組需要醫療護理的合并多種疾病的高齡老年人，平均年齡88歲，平均血壓控制在138/73毫米汞柱，2年隨訪發現，整體人群中，收縮壓和舒張壓每升高10毫米汞柱，總死亡率分別下降9%和16%。

研究表明，對85歲以上高齡老年人降壓治療要謹慎。對超高齡老人（尤其是身體衰弱的患者）血壓宜控制在偏高水平才能維持臟器的血液灌注。臨床實踐表明，許多超高齡老年人高血壓患者可在夏季減量或停服降壓藥，冬季再啟用或加量，不少超高齡老年人高血壓患者可終身停服降壓藥。

起始藥物治療的血壓水平和降壓目標值。80歲以上且血壓160/90毫米汞柱的患者開始藥物治療。

降壓目標值。不合并臨床并存疾病（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等）的高齡患者，血壓＜145～150/90毫米汞柱；合并心腦腎疾病的患者先將血壓降低至150/90毫米汞柱以下，若耐受性良好，則進一步降到140/90毫米汞柱以下。高齡老年人高血壓患者血壓不宜小于130/60毫米汞柱，應平穩降壓，避免快速降低血壓，3個月內使血壓逐步達標為宜。

5．降壓藥物的選擇及注意事項

初始治療時首先使用小劑量單藥，避免血壓過低。應選擇平穩、有效安全、不良反應少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物，如長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑等。前兩者比較適合于高齡高血壓服用。

若單藥不達標，推薦小劑量聯合用藥。以上4種降壓藥除血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不能合用外均可聯合應用。目前已有小劑量復方單片制劑，這種制劑均選用2種不同機制的降壓藥優化組合，有效、簡單、治療依從性好，對高齡老年人高血壓患者比較實用。

老年人通常存在多重用藥，服用2種以上降壓藥且收縮壓＜130毫米汞柱的患者，死亡率相對風險最高，應警惕用藥過多帶來的不利影響。

6．高齡老年人高血壓的生活方式管理

調整生活方式在改善高齡老年人高血壓患者轉歸（病情的轉穩和發展）方面尚缺乏有力證據。

過度強調嚴格的膳食控制和食鹽攝入限制可能導致高齡老年人的營養障礙及電解質紊亂。

已廣泛提倡的有氧運動并非適合于所有高齡患者，因此，對于高齡人群的生活方式干預，需采取個體化的原則。體育活動應在體能評估后按運動處方進行。

高齡患者的活動能力、反應能力下降，其長期的依從性、生活方式管理更需要家庭和社會的支持，才能保證治療的有效性和安全性。