第五章 輸血

輸血（blood transfusion），包括輸入全血、血液成分和血漿增量劑，輸血可以補充血容量、改善循環，輸血增加機體攜氧能力，提高血漿蛋白，增進機體免疫力，改善凝血功能，是治療創傷、失血、感染等疾病引起的血液成分丟失或破壞和血容量減少的重要手段。正確掌握適應證，合理選用各種血液制品，嚴格掌握無菌技術，有效防止輸血可能發生的并發癥。

第一節 輸血的適應證、途徑、速度和注意事項

（一）適應證

1．急性大量出血

急性大量出血是輸血的主要適應證，特別是手術和嚴重創傷或其他各種原因導致的低血容量休克，主要是補充血容量。補充的血量、血制品種類應根據失血的多少、速度和病人的臨床表現而決定。如一次失血量低于總血容量的10%（500ml），機體可以通過自身組織間液進入血循環而得到代償。當失血量達到總血容量的10%～20%（500～1000ml）時，根據有無血容量不足的臨床表現及其嚴重程度，同時參照血紅蛋白和紅細胞比容（hematocrit, Hct）的變化選擇治療方案。如病人表現為活動時心率增快，出現體位性低血壓，但Hct無改變。此時可輸入適量晶體液、膠體液或少量血漿增量劑。當失血量達到總血容量20%（1000ml）時，除有明顯的血容量不足、血壓不穩定外，同時出現Hct下降。此時，除輸入晶體液或膠體液補充血容量外，還應適當輸入濃縮紅細胞（concentrated red blood cells, CRBC）以提高攜氧能力。原則上，失血量在30%以下時，不輸全血；超過30%時，可輸全血和CRBC，同時配合晶體液和膠體液以及血漿補充血容量。當失血量超過50%且大量輸入庫存血時，還應及時補充某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子。

2．貧血或低蛋白血癥

貧血或低蛋白血癥常因慢性失血、燒傷、紅細胞破壞增加或白蛋白合成不足造成。手術前如有貧血或血漿蛋白過低，應予糾正。原則上應輸CRBC；低蛋白血癥應補充血漿或白蛋白。

3．重癥感染

對全身性嚴重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后的嚴重骨髓抑制繼發感染者，抗生素治療效果不佳時，可考慮輸注濃縮粒細胞控制感染。但輸注濃縮粒細胞有引起巨細胞病毒感染、肺部合并癥等副作用，故使用受到限制。目前多采用輸注粒細胞集落刺激因子（G-CSF）代替濃縮粒細胞來提高中性粒細胞的數量。

4．凝血異常

對凝血功能障礙的病人，應根據引起凝血異常的原因補充相應的血液成分，如血友病患者輸Ⅷ因子或抗血友病因子（anti-hemophilia factor, AHF）；纖維蛋白原缺乏癥者應補充纖維蛋白原制劑或冷沉淀；血小板減少癥或功能障礙者輸血小板；如無上述制品時，可輸新鮮全血或血漿代替。

根據2000年衛生部輸血指南建議：Hb＞100g/L不需要輸血；Hb＜70g/L可輸入濃縮紅細胞；Hb為70～100g/L時，應根據患者的具體情況來決定是否輸血。對可輸可不輸的患者應盡量不輸。

（二）輸血途徑

1．靜脈輸血

靜脈輸血是最簡便易行和常規的輸血途徑。通常用來輸液的淺表靜脈均可用作輸血。病情危急而靜脈穿刺困難或施行大手術時，可通過靜脈切開，將導管插入中心靜脈，進行快速輸血。輸血方法一般采用間接重力滴輸法。

2．動脈輸血

動脈輸血可直接恢復心肌和中樞神經系統的供血，興奮血管分叉部受體，升壓效果明顯。但進一步研究表明，中心靜脈快速輸血，可以達到同樣效果，故目前已很少采用。

（三）輸血速度

因輸血速度過快可引起循環超負荷等并發癥，所以輸血速度成人一般控制在5～0ml/min；老年或心臟病患者控制在1ml/min；小兒控制在10滴/min左右。對大量出血引起的休克，應快速加壓輸入所需的血量。對血容量正常的貧血患者，則每次輸血量不可過多，以200～400ml為宜。

（四）注意事項

（1）嚴格查對 輸血前必須仔細核對病人和供血者姓名、血型和交叉配血單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時間。

（2）不加藥物 除生理鹽水外，不向血液內加入任何其他藥物和溶液，以免產生溶血或凝血。

（3）加強觀察 輸血時應嚴密觀察病人反應，詢問有無不適癥狀，尤其應注意體溫、脈搏、血壓及尿液顏色等，發現問題及時處理。輸血完畢后仍需要觀察病情，及早發現延遲性輸血反應。

（4）血液預熱 當快速大量輸冷藏血或新生兒輸血或輸入含很強的冷凝集素時，應在血袋外加保護袋預熱（＜32℃）后輸入。

（5）留存備查 輸血完畢后，血袋應保留2h，以便必要時進行化驗復查。

第二節 輸血常見并發癥及防治

輸血一般是安全的，但仍有3%～12%的病人發生各種并發癥，嚴重者可危及病人生命。只要嚴格掌握輸血適應證，遵守輸血操作規程，大多數輸血并發癥是可以預防的。但是，輸血有潛在的危險，從紅細胞血型不合到傳播艾滋病，或對感染和腫瘤預后可能的影響，應提醒臨床醫師，輸血必須謹慎，只有適應證很明確，并且考慮到輸血的價值遠超過可能發生的風險，才決定輸血。血液作為一種極其復雜的混合物，對受血者影響超過了任何一種藥物，而輸血的適應證會更加嚴格，勢必將是盡可能地少輸血、少輸全血直至不輸血。

一、非溶血性發熱性輸血反應

非溶血性發熱性輸血反應（febrile non-haemolytic transfusion reaction, FNHTR）是輸血反應中較為常見的一種早期并發癥，發生率為2%～10%，多發生于輸血后15min至2h內。

【原因】

（1）致熱原 一般指可以引起發熱反應的各種微量物質，包括細菌性致熱原。在細菌產生的致熱原中，一般認為桿菌比球菌強，尤其革蘭陰性桿菌最強。革蘭陰性桿菌產生的代謝產物或細菌死亡后釋放的等致熱原污染保存液或輸血器具，輸血后即可引起發熱反應。目前此類反應已少見。

（2）免疫反應 病人血液中已存在白細胞凝集素、白細胞抗體HLA、血小板抗體、粒細胞特異性抗體，輸血時對輸入的白細胞和血小板發生抗原—抗體反應，激活補體，進一步引起白細胞溶解，釋放致熱原。主要出現在多次反復輸血或經產婦病人中。

【臨床表現】發熱反應一般表現為畏寒、寒戰，繼以高熱，體溫可高達39～41℃。臨床特點為FN H T R多發生在輸血期間至輸血完畢后1～2h內發熱，頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，血壓多無變化。癥狀持續少則十幾分鐘，多則1～2h后緩解，通常不會超過8～10h。少數反應嚴重者還可出現抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。要注意全身麻醉時很少出現發熱；少數患者輸血發熱反應后數小時內可發生口唇皰疹；其他反應也可首先表現為發熱。

【診斷】

（1）輸血期間至輸血完畢后1～2h內體溫升高1℃以上，有發熱癥狀。

（2）檢測受血者血清中HLA抗體、抗血小板抗體、抗粒細胞特異性抗體及致熱原性細胞因子。

（3）在采血期間的器具與抗凝劑制備過程中有致熱原污染環節者。

（4）將輸血前和輸血后受血者的血樣進行直接抗球蛋白試驗可排除溶血性輸血反應。另外，尚須排除藥物反應、輸液反應或與輸血無關的其他因素所致的炎癥反應。

【治療】

（1）發熱反應出現后，應首先分析發生原因。對于癥狀較輕的發熱反應可先減慢輸血速度，病情嚴重者應停止輸血。

（2）畏寒與寒戰時注意保暖，可肌肉注射異丙嗪25mg或哌替啶50mg。發熱時可予口服阿司匹林1g，然后每小時一次，共3次。

（3）若受血者出現輕度發熱反應又因病情需要須繼續輸血，應重新更換血液制品予以輸注，但輸注的速度宜慢，且須嚴密觀察受血者的基本生命體征。

【預防】

（1）輸血器具和制劑應無致熱原物質，采血與輸血應嚴格無菌操作。

（2）對于易患FNHTR的受血者，在輸血前用一些抗致熱原性藥物，如對乙酰氨基酚（醋氨酚）或阿司匹林均可有效減輕發熱反應的程度。

（3）反復出現發熱反應者應選用不含白細胞和血小板的成分血如洗滌紅細胞。

二、過敏反應

過敏反應發生率為1%～3%，特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發生。表現為局限性或全身性皮膚瘙癢或蕁麻疹。嚴重者可出現支氣管痙攣、血管神經性水腫，表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難和腹痛、腹瀉、面色潮紅，甚至過敏性休克，可危及生命。

【原因】

（1）過敏性體質病人對血中蛋白類物質過敏，或過敏體質的供血者隨血將其體內的某種抗體（例如青霉素抗體）轉移給病人，當病人再次接觸該過敏原時，即可發生過敏反應。此類反應的抗體常為IgE型。

（2）病人因多次輸注血制品，體內產生多種抗血清免疫球蛋白抗體，尤以抗Ig A抗體為主?；蛴行┟庖吖δ艿拖抡?，體內IgA低下或缺乏，當輸血時便對其中的IgA發生過敏反應。

（3）因多次輸血的病人，體內已產生過敏性抗體，當再次輸血時，此抗體和抗原發生相互作用而導致過敏反應發生。

（4）在輸入未充分升溫的庫存血時可發生低溫過敏。

【臨床表現】大多數病人的過敏反應發生在輸血后期或即將結束時，其表現輕重不一，一般癥狀出現越早，反應越嚴重；輕者表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹，可在局部或全身出現，也可出現血管神經性水腫，表現為眼瞼、口唇水腫；嚴重者可因喉頭水腫、支氣管痙攣而導致呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音，甚至發生過敏性休克。有些病人伴發熱、寒戰、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。

【診斷】

（1）有蕁麻疹及其他過敏癥狀發生，詢問過去是否有過敏史。

（2）應與肺水腫相鑒別。輸血輸液過量引起的肺水腫在肺部可聽到濕性啰音，因其原因不同，治療方法也不同。

【治療】當病人僅表現為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時，不必停止輸血，可口服抗組胺藥物如苯海拉明25mg，并嚴密觀察病情發展。反應嚴重者應立即停止輸血，皮下注射腎上腺素（1∶1000,0.5～1ml）和（或）地塞米松5mg加入輸液中靜脈滴注，合并呼吸困難者應作氣管切開或插管，防止窒息。

值得一提的是：個別患者對類醇類藥物過敏者，應停用該類藥物，改換其他有效的藥物治療。

【預防】

（1）有過敏史者不宜獻血。

（2）獻血員在采血前4h應禁食。

（3）對有過敏史患者，在輸血前半小時同時口服抗過敏藥或靜脈輸注糖皮質激素。

（4）對IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人，應輸不含Ig A的血液、血漿或血制品。如必需時應輸洗滌紅細胞。

（5）對低溫保存的庫血，應加溫到25℃后方可輸入。

三、溶血反應

溶血反應是最嚴重的并發癥。發生率低，但后果嚴重，死亡率高達30%～40%。臨床表現與所輸的不合血型種類、輸血速度和數量以及所發生溶血的程度有關，有較大差異。

【原因】

（1）主要是因為誤輸了ABO血型不合的血液引起，是由補體介導、以紅細胞破壞為主的免疫反應。其次，由于A亞型不合或Rh及其他血型不合時也可發生溶血反應。當一次大量輸血或短期內相繼輸入不同供血者的血液時，還可因供血者之間的血型不合導致溶血反應。

（2）當輸入有缺陷的紅細胞后可引起非免疫性溶血，如血液貯存、運輸不當，輸入前預熱過度，血液中加入高滲、低滲性溶液或對紅細胞有損害的藥物等。

（3）受血者患自身免疫性疾病時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞而誘發溶血。

【臨床表現】典型的癥狀為患者輸入十幾毫升血后，立即出現寒戰高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區壓迫感、頭痛、胸悶、心率加快、血壓下降，休克，隨之出現血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反應嚴重者可因免疫復合物在腎小球沉積，或因發生彌散性血管內凝血（DIC）及低血壓引起腎臟血流減少而繼發少尿、無尿甚至急性腎功能衰竭。麻醉中的手術病人唯一最早的征象是手術野滲血和不明原因的血壓下降。

延遲性溶血反應（delayed hemolytic transfusion reaction DHTR）多發生在輸血后7～14d，表現為不明原因的發熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿，一般癥狀并不嚴重。近年來，認為DHTR可引起全身炎癥反應綜合征，表現為體溫升高或下降，心律失常，白細胞溶解及減少，血壓升高或外周血管阻力下降甚至發生休克、急性呼吸窘迫綜合征，導致多器官功能衰竭。

【診斷】

（1）根據癥狀判斷。腰背酸痛、臉發紅、寒戰高熱、尿呈醬油色等，手術時發生原因不明的血壓下降，傷口滲血不止。遲發型溶血多有輸血或妊娠史，輸血后發生無其他原因的發熱、貧血和黃疸。

（2）檢測反應后第一次尿液是否有血紅蛋白。

（3）核對血袋標簽和受血者的姓名、身份及血型。

（4）復查血型和重行配血試驗（鹽水、膠體介質、抗球蛋白等試驗）。

【治療】當懷疑有溶血反應時，立即停止輸血，核對受血者和供血者姓名及血型，并抽取靜脈血離心觀察顏色，若為粉紅色即證明有溶血。尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。收集供血者血袋內的殘留血和受血者輸血前后血樣本，重新進行血型鑒定，交叉配合試驗及進行細菌涂片和培養，以明確溶血原因進行積極治療。

（1）抗休克 應用晶體液、膠體液及血漿擴容，糾正低血容量休克，輸入新鮮同型血液或輸濃縮血小板或凝血因子和糖皮質激素，以控制溶血性貧血。

（2）保護腎功能 可給予5%碳酸氫鈉250ml靜滴，堿化尿液，促使血紅蛋白結晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩定時，可用呋塞米（速尿）或20%甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無尿、氮質血癥或高鉀血癥等癥狀出現，可用腹膜或血液透析治療。

（3）DIC明顯者，還應考慮使用肝素治療。

（4）血漿交換治療 以去除循環血內異型紅細胞及有害物質和抗原—抗體復合物。

【預防】

（1）加強責任心，嚴格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報告。

（2）嚴格按照輸血的規程操作，不輸有缺陷的紅細胞，嚴格把握血液預熱的溫度。

（3）采用同型輸血。

四、細菌污染反應

細菌污染反應又稱為非免疫性非溶血性輸血反應，發生率為1%～5%，但后果很嚴重。病人的反應程度與污染細菌的種類、毒力大小和輸入的數量有關。如污染細菌毒力小，數量少時，可僅有發熱反應。反之，則輸入后立即出現內毒素休克和DIC。臨床表現有煩躁、寒戰、高熱、呼吸困難、惡心嘔吐、發紺、腹痛和休克。也可以出現血紅蛋白尿、急性腎功能衰竭、肺水腫，以致病人短期內死亡。

【原因】

（1）抗凝劑、血袋、采血器具和輸血器具受污染而消毒不嚴；血袋有破損。

（2）靜脈穿刺針穿刺前被空氣污染，或穿刺針帶入的皮膚核（skin scoring）污染血液。

（3）獻血者采血部位有殘留污染，清洗、消毒不徹底，或獻血者為無癥狀的菌血癥期。

（4）采血、血液成分制備過程中無菌操作不嚴格。

（5）血液貯存溫度過高[要求貯存溫度（4±2）℃]，或因在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。血小板需22℃貯存。

由于采血、貯存環節中無菌技術有漏洞而致污染。革蘭陰性桿菌在4℃環境生長很快，并產生內毒素。也可為革蘭陽性球菌污染。

【臨床表現】輕者以發熱為主。重者于輸少量血后立即發生寒戰、高熱、頭脹、面潮紅、皮膚黏膜充血，煩躁不安、大汗、呼吸困難、干咳、惡心嘔吐伴腹痛和腹瀉，脈搏細弱、血壓下降，嚴重者可發生休克、DIC和急性腎功能衰竭而死亡。亦可發生血紅蛋白尿和肺部感染。

一般情況下，高熱、休克和皮膚充血是常見特征。休克為溫暖型，皮膚潮紅干燥。在全麻下手術病人無寒戰、發熱，應高度注意。

【診斷】

（1）輸入少量血后即出現高熱、休克、皮膚或黏膜充血等，是細菌污染反應的特征。在全麻狀態下，以患者血壓下降或手術野嚴重滲血等表現為特征。

（2）觀察血袋剩余全血的物理性狀。血漿如渾濁，有膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血或血凝塊，紅細胞變成暗紫色，提示有細菌污染存在（有25%細菌污染血液不出現溶血現象）。

（3）取血袋剩余血直接涂片或離心后作涂片進行鏡檢，找到細菌有診斷價值。若未發現細菌，不能排除無細菌污染。

（4）取血袋剩余血和患者血液，分別在低溫（4℃）、室溫（22℃）和37℃作需氧菌和厭氧菌培養。

（5）外周血白細胞總數和中性分葉核粒細胞明顯增多，與輸血前比較更有意義。

（6）輕度反應者應與發熱性輸血反應相鑒別；重者應與急性溶血性輸血反應相鑒別。

【治療】治療原則：抗感染、抗休克和預防DIC和急性腎功能衰竭。

（1）立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢。

（2）盡早聯合應用大劑量、強效及廣譜抗生素。病原菌一旦明確，應根據藥物敏感試驗結果，改用最敏感的抗生素。

（3）加強支持療法，體質差、免疫功能低的患者，靜注大劑量免疫球蛋白。

（4）及時采取抗休克、防治DIC與急性腎功能衰竭的措施。

【預防】

（1）從采血到輸血的全過程中，各個環節都要嚴格遵守無菌操作。

（2）凡血袋內血漿渾濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應認為有細菌污染可能而廢棄，以確保安全。

五、循環超負荷

輸血相關性循環超負荷（TACO）為嚴重的輸血并發癥。TACO是輸血誘發的充血性心力衰竭，可危及生命，常見于年幼和60歲以上的老人，或慢性嚴重貧血患者，某些人群中發生率為1%～8%。

【原因】

（1）輸血速度過快致短時間內血容量上升超出了心臟的負荷能力。

（2）原有心功能不全，對血容量增加承受能力小。

（3）原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加。

（4）老年人心功能較差，兒童血容少，此時不能耐受大量輸血。

【臨床表現】輸血中或輸血后1～2h內病人突然心率加快，心音變弱、呼吸急性、胸悶、端坐呼吸，還有頭痛、頭脹，亦常有極度恐懼、煩躁不安、面色蒼白、紫紺、皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏細弱、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，肺部濕啰音，有頸靜脈怒張，X線胸片提示肺水腫征象，少數合并心律紊亂，嚴重者致死亡，死亡率為5%～14%。

【診斷】有大量或快速輸血史，輸血過程中或輸血后發生急性或日益加重的呼吸窘迫應考慮T ACO。中心靜脈壓和肺動脈楔壓升高應診斷為T ACO。

【治療】

（1）立即停止輸血和輸液。

（2）緩解癥狀和迅速降低血容量是最佳治療措施。首先要讓病人取坐位及吸氧，如果癥狀持續，接著應用利尿劑以降低血漿容量或采用降低血容量的放血療法。

（3）使用強心劑、利尿劑，以去除過多體液。

【預防】

（1）根據病人的心肺功能情況及血容量確定輸血輸液的量及速度。

（2）選用濃縮紅細胞為宜。

（3）多次、少量，根據病人需求輸血。

（4）對有心力衰竭的貧血病人可采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細胞。

（5）注意對病人保暖，使周圍血管擴張，防止心臟負荷過重。

六、輸血相關的急性肺損傷

輸血相關的急性肺損傷（transfusion-related acute lung injury, TRALI）是一種少見、可致命的輸血相關并發癥，其發生與年齡、性別和原發病無關。發病機理為供血者血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異性抗體。

【原因】

（1）白細胞抗體 供血者血漿中存在白細胞凝集素或HLA特異性抗體，與受體白細胞相互作用是誘發TRALI的主要因素，65%～90%的TRALI患者輸注了含有白細胞抗體的異體血。

（2）生物活性物質 血液在存儲過程中會發生若干可逆和不可逆的變化，如pH降低，三磷酸腺苷、2,3-二磷酸甘油含量減低，蛋白質、脂質變性，鉀離子、血紅蛋白以及其他細胞內組分釋放至細胞外，以及細胞膜和細胞骨架的改變等，生物活性脂質在血細胞成分中積聚，這些脂質有激活中性粒細胞的作用，證實貯存于紅細胞和血小板中的脂質可引起TRALI。

（3）其他 激活的補體在TRALI中起重要作用，供體血中白細胞抗體與受體白細胞起反應并激活補體，補體活化產生的補體片段可促使急性肺損傷迅速惡化。

【臨床表現】TRALI起病急驟，一般在血液或成分血輸注開始1～2h內出現，4～6h后癥狀明顯，多數發生在輸注后6h內；也有患者在輸注后30min內發生，是一種與體位無關的突發性、進行性呼吸窘迫癥狀。常見臨床表現有呼吸淺快、短促及窘迫，雙肺呼吸音低且出現干啰音、細濕啰音、水泡音、管狀呼吸音或哮鳴音等，咳嗽并咯泡沫、稀血水樣痰，可伴有發熱、寒戰但無晝夜規律，紫紺，出汗和低血壓癥狀。X線顯示為肺部浸潤。

【診斷】可根據美國國家心肺血液研究所于2005年公布的關于TRALI的臨床診斷標準：①新發作的ALI，急性發病；②無論呼吸末正壓水平如何，均存在低氧血癥，PaO2/FiO2≤300或在呼吸空氣的條件下，SaO2≤ 90%; ③ 正位X線胸片呈雙肺浸潤；④ 肺動脈嵌壓≤ 18kPa（1mmHg =0.133mmHg），或無左房壓增高的臨床證據；⑤ALI癥狀或體征在輸注1U以上含血漿的血制品時或輸注完成后6h以內出現。

【治療】TRALI的治療原則與一般的ALI基本相似。由于多數TRALI患者伴隨機體其他異常，故有必要對TRALI患者進行有創血流動力學監測。

（1）呼吸支持 立即停止一切血液或血液制品輸注，及時對癥治療。呼吸支持和維持血流動力學穩定。

（2）補充液體TRALI發生時部分液體聚集在肺內，血管內液體容量相對不足，應及時補充液體（一般為生理鹽水），但必須遵循“量入為出”原則嚴格控制液體輸入量。

（3）其他輔助性治療 包括腎上腺皮質激素和（或）抗組胺藥物、白蛋白、肺泡表面活性劑等。如果低血壓很明顯或補液療效不明顯時，應適當使用升壓藥。

【預防】為了預防TRALI的發生，輸血時應注意：

（1）不把血漿作為擴容劑或營養補充，僅用于凝血因子缺乏的微血管出血。

（2）不輸用經產婦女的血漿血液制品。

（3）不輸用受血者母親的血液，因為母血中可能含有抗患者自身細胞抗體。

（4）減少庫血中的白細胞含量，可降低TRALI發病率。

（5）24h內檢測供體血中白細胞抗體，輸用去白細胞抗體血漿或去白細胞血液也能降低T RA-LI發生率。

（6）對紅細胞進行洗滌，動物試驗證實洗滌紅細胞可減輕炎癥機體輸血后的肺部并發癥。

（7）僅選用男性血液作為FFP的供體。

七、輸血相關性移植物抗宿主病

輸血相關性移植物抗宿主?。╰ransfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD）是有免疫活性的淋巴細胞輸入有嚴重免疫缺陷的受血者體內，輸入的淋巴細胞成為移植物并增殖，對受血者的組織起反應。其發生率低，在美國為0.1%，好發于接受放化療、移植過程中、免疫缺陷的病人；接受近親新鮮血者。

【原因及發生條件】T A-GV HD的發生通常符合移植物抗宿主病（GV HD）所需條件：①移植物含有能作用于受者的免疫活性細胞；②供、受者之間存在主要和次要組織相容性不一致；③受者沒有能力排斥供者的免疫活性細胞。

【臨床表現】T A-GV HD表現為免疫缺陷或免疫抑制的受血者，輸入含有免疫活性淋巴細胞的血制品后7～10 d發熱，多數為高熱，熱型不規則，常在發熱后24～48h面部和軀干出現皮疹，多數為紅斑、斑丘疹、麻疹樣皮疹，可蔓延至肢端。嚴重者可發生全身紅皮病伴大皰形成，表皮松解。在胃腸表現為腹瀉，腹瀉量可多達5～8L/d。肝臟受累表現為肝細胞損害，直至壞死，丙氨酸轉移酶和天冬氨酸轉移酶活性顯著升高，膽紅素和堿性磷酸酶升高，可有黃疸和肝大。T A-GV HD還可以影響到骨髓，造成骨髓抑制，甚至骨髓衰竭，表現為全血細胞減少等。T A-GV HD的臨床表現類似于異基因造血干細胞移植后Ⅳ度急性GV HD，癥狀重，大多數患者于輸血后1個月內死亡。

【診斷】①根據T A-GV HD的臨床表現；②病理組織學檢查；③免疫活性細胞植入依據的檢測。

【治療】可采用治療異基因造血干細胞移植后重度GV HD的方法，目前主要采用大劑量的糖皮質激素、抗胸腺/淋巴細胞球蛋白（ATG/ALG）、環磷酰胺、甲氨蝶呤、環胞素A、他克莫司、抗T淋巴細胞單抗等，可單獨或聯合使用，但效果常不理想。

【預防】

（1）嚴格掌握輸血指征。臨床醫生應該認識到輸血是有危險性的，尤其是對于易感人群應高度警惕TA-GVHD的發生。

（2）避免輸用同種異體血液。盡量采用自身輸血，尤其是對大手術患者及骨髓移植的健康供者盡量采取術前備自體血的方式。

（3）避免親屬間的輸血。親屬之間常呈HLA半相合，將HLA純合子的血液輸給擁有相同HLA單倍型患者的可能性很大，應該盡量避免這種方式的輸血。

（4）避免輸用新鮮血液及盡可能成分輸血。采血后放置時間越短的血液越好。

（5）使用少白細胞的血制品。

（6）利用C射線輻照血制品。當前最有效可行的預防方法是應用C射線輻照血制品，滅活淋巴細胞。

八、輸血后期疾病傳播

病毒和細菌性疾病可經輸血途徑傳播。

1．病毒性肝炎

病毒性肝炎主要因輸入含肝炎病毒的制品所引起的乙型和丙型以及其他病毒（巨細胞病毒、EB病毒及風疹病毒）引起肝炎，尤其是乙型肝炎病毒主要是經血液傳播。其中以丙型肝炎最多見，輸入后的潛伏期平均為60d，乙型肝炎為30d。

2．艾滋病（AIDS）

艾滋病由輸入含人類免疫缺陷病毒（HIV）而引起，該病毒可破壞病人的T淋巴細胞，損害其免疫功能，繼發一系列條件致病菌感染及少見的惡性腫瘤。迄今尚無有效的治療方法，死亡率較高。根據HIV感染的窗口期為45d，故目前以檢測抗HIV和HIV-Ag, HIV P24抗原的方法來判斷供血者是否已感染HIV，實驗窗口期將縮短為20d。據報道，每輸入1U血制品引起HIV感染的危險性為1/225000；在高流行區則可增至1/40000～1/60000。隨著艾滋病在全球的迅速蔓延以及我國已進入艾滋病快速增長期，對輸血安全構成嚴重威脅。

3．梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，屬于性病一種。其主要是通過性接觸傳染，但也可通過胎盤傳染和輸血傳播。

關于給獻血者血液作梅毒篩選的重要性目前尚無一致的看法，但還是主張對獻血者作梅毒篩選比較好，可控制輸血后梅毒感染率。輸血后潛伏期約為60～90d。

4．人T細胞白血?、裥筒《?/p>

人T細胞白血?、裥筒《九cT細胞淋巴瘤—白血病的發病有關，并證實此病可經輸血傳播；其潛伏期可長達10年以上。

5．瘧疾

瘧疾為原蟲性疾病，病原體為瘧疾，患過瘧疾的人，體內和血中可能仍帶有瘧原蟲，輸入這樣的血液可能傳播瘧疾，通常約于輸血后1周或數月出現原因不明的周期性發熱時應想到感染瘧疾的可能。

【預防】

（1）嚴格掌握輸血適應證，避免不必要的輸血和鼓勵輸自身血。

（2）嚴格進行獻血員體檢，對于避免上述疾病的血液傳播至關重要。

（3）在血制品生產過程中采用有效手段滅活病菌。

九、免疫抑制

輸血可使受血者的非特異性免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術后感染率，促進腫瘤生長、復發和轉移。輸血所致的免疫抑制與輸血的量及成分有關。少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復發影響較小，而輸注全血或大量紅細胞則影響較大。

十、大量輸血的影響

大量輸血后（24h內用庫血置換病人全部血容量或數小時內輸入血量超過4000ml），可出現：①低體溫；②堿中毒；③暫時性低鈣血癥；④高鉀血癥及凝血異常等變化。當臨床上有出血傾向及DIC表現時，應輸濃縮血小板。多數體溫正常，無休克者可耐受快速輸血而不必補鈣。在堿中毒時一般不出現高血鉀，除非合并腎功能障礙。如高血鉀合并低血鈣，應注意對心功能的影響。

第三節 自體輸血

（一）自體輸血

自體輸血（autologous blood transfusion）又稱自身輸血（autotransfusion），是指收集自體血液，在需要時再輸還本人。主要優點是不需檢測血型和交叉配血試驗，杜絕了抗原抗體免疫反應所致的溶血、發熱和過敏反應，沒有傳播疾病的危險。目前常用的有三種方法。

1．回收式自體輸血

回收式自體輸血（salvaged autotransfusion）是將收集到的腹腔或胸腔內積血或手術過程中的失血，經抗凝，過濾后再回輸給本人。主要適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂的腹腔內出血；大血管、心內直視手術及門靜脈高壓癥等手術時的失血回輸。手術后引流血液回輸，是近幾年開展的新技術，回輸時必須嚴格無菌操作，一般僅能回輸術后6h內的引流血液。目前多采用自動血液回收機，經自動處理后去除血漿和有害物質，可得到Hct達50%～65%的濃縮紅細胞。自體失血回輸的總量最好控制在3500ml以內，大量回輸時適當補充新鮮冰凍血漿或多血小板血漿。

2．預存式自體輸血

預存式自體輸血（predeposited autotransfusion）適用于擇期手術病人估計術中出血量較大需要輸血者，于術前一個月內，定期反復采血貯存，在手術時或急需時輸還病人。術前采自體血，一次采血量不超過總量的12%，一般為10%，相當于血庫同種血供血者的采血量。如病人無脫水，不需補充任何液體；如一次采血量達到12%時，最好適當補充晶體液。術前自體血預存者必須每天補充鐵劑和營養支持。

3．稀釋式自體輸血

稀釋式自體輸血（hemodiluted autotransfusion）是指臨手術前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態。所采取的血可在手術中或術后補給。適量的血液稀釋不會影響組織供氧和凝血機制，而有利于降低血液黏稠度，有改善微循環等作用。只要沒有禁忌證，血液稀釋回輸對預計術中失血達1～2L的大多數手術都適用。手術失血量超過300ml時，可開始輸入自體血。先輸最后采的血，因為最先采取的血液，最富于紅細胞和凝血因子，宜在最后輸入。

自體輸血的禁忌證：①血液受胃腸道內容物、消化液或尿液等污染；②血液可能受惡性腫瘤細胞沾污；③有膿毒血癥或菌血癥；④合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝腎功能不全或原有嚴重貧血；⑤胸腹開放性損傷，超過4h以上，或血液在體腔內存留過久；⑥凝血因子缺乏。

（二）自體輸血的并發癥

近年來，由于人們對輸血引起的疾病傳播，尤其是輸血后肝炎和艾滋病的關注，使自體輸血上升到一個重要位置。自體輸血有以下優點：①可以避免經血液傳播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾等；②不需檢測血型和交叉配血試驗，可避免同種異體輸血（allogeneic transfusion）產生的抗體抗原免疫反應所致的溶血、發熱、過敏或移植物抗宿主反應；③反復放血，可刺激紅細胞再生，使病人術后造血速度比術前加快；④增加了血液供應，擴大了血液來源；⑤可為稀有血型病人需輸血時提供貯血；⑥可為供血條件差的邊遠地區外科手術提供血源。但自體輸血也有其相應的并發癥。

1．預存式自體輸血的并發癥

“預存式”貯存式自體輸血，是指患者在術前先抽血貯存，等需要時再輸回體內。臨床根據擇期手術患者的身體基本情況（Hb＞120g/L, Hct＞34%，心功能Ⅱ級以上），預計手術中出血和需輸血量，與輸血科一起制訂患者術前采血計劃，動員患者采集血液貯存，以備手術中和手術后輸用。

預存式自體輸血并發癥有：

（1）發熱反應 多由于采血、輸血過程中，沒有嚴格執行無菌操作規范，器具污染等引起。其臨床表現和治療、預防參見輸血常見的并發癥。

（2）其他并發癥 酸血癥、高鉀血癥、枸櫞酸中毒、肺微栓死、高血氨、輸血引起的心肺功能不良等，均系血液貯存過久或輸血操作不當所致，治療、預防參見輸血常見的并發癥。

2．稀釋式自體輸血的并發癥

稀釋式自體輸血是在手術患者麻醉后采出一定量的血液，同時輸注晶體液及膠體液，使患者血液稀釋，而維持正常的血容量?；颊咴谘合♂尩纳頎顟B下進行手術，術中所流失的是稀釋血液，手術中、后再回輸自己的血液。適用于Hb＞110g/L, Hct＞35%，血小板＞10萬U，凝血酶原時間正常，心、肺、腎功能狀況良好的患者。

稀釋式自體輸血的并發癥有：

（1）缺氧 多由于病人心、肺、肝臟功能不良，或合并嚴重感染和貧血，血液稀釋后攜氧能力不足，氧含量減少。病人可有發紺、心悸、呼吸困難，應立即給予氧、輸濃縮紅細胞，同時監測血氧含量和氧分壓。

（2）心肺負荷過重 多由于血液稀釋后又在短時間內回輸，引起血容量迅速增加，加重了心肺的負荷，可在自體輸血前適當使用利尿劑，并嚴格掌握出入量。

（3）貧血 血液過度稀釋后由于鐵量的不足而影響紅細胞生成的恢復，可致缺鐵性貧血，治療可肌注右旋糖酐鐵50～100mg/d，或用重組人紅細胞生成素以加速紅細胞系造血功能的恢復。

（4）其他并發癥 如發熱反應、酸血癥、枸櫞酸中毒、肺微栓死等。

3．回收式自體輸血的并發癥

回收式自身輸血是以機械吸引裝置將患者手術中流失的血液（如肝脾破裂、宮外孕大出血、各種大手術的創面出血等）收集過濾，分離清洗、凈化后再回輸給患者。血液回收后在封閉的管道系統中分離清洗，安全可靠。

回收式自體輸血主要并發癥有：

（1）出血傾向、血紅蛋白血癥、腎功能不全等。

（2）因手術回收自體血液過程中污染后引起的敗血癥。

（3）肺微栓死、血小板減少等。

其臨床表現和治療、預防參見輸血常見的并發癥。

第四節 血液成分制品

常用的血液成分制品分為血細胞、血漿和血漿蛋白成分三大類。應用血液成分輸血具備許多優點，對血液成分制品的研究進展迅速，并且在臨床上日益受到重視和推廣。

（一）血細胞成分

血細胞成分有紅細胞、白細胞和血小板三類。

（1）紅細胞制品 ①濃縮紅細胞，即壓積紅細胞，Hct 70%～80%。優點是不含或少含血漿，容量小而效果大，不致引起不良反應或循環超負荷。主要用于血容量正常而需補充紅細胞的貧血，如各種慢性貧血，特別是老年或合并有心功能不全或兒童的慢性貧血。②洗滌紅細胞，用生理鹽水洗滌3次的紅細胞。200ml中含170～190ml，內含少量血漿（＜1%），無功能性白細胞及血小板，清除了肝炎病毒和抗A、B抗體。主要用于對白細胞凝集素有發熱反應者及腎功能不全不能耐受庫存血中的高血鉀者。③冰凍紅細胞，200ml中含紅細胞170～190ml，不含血漿，在含甘油媒介中-65℃可保存3年，有利于稀有血型的保存。適應證：同洗滌紅細胞、自身紅細胞的保存。④去白細胞的紅細胞，移除90%的白細胞，保留70%以上的紅細胞，減少HLA抗原的同種異體免疫反應。主要用于多次輸血后產生白細胞抗體者，預期需要長期或反復輸血。

（2）白細胞制劑 主要有濃縮白細胞。可用于治療因粒細胞減少而抗生素治療無效的嚴重感染。但由于輸注后合并癥多，現已少用。

（3）血小板制劑 分為多血小板血漿和濃縮血小板血漿等。適用于治療嚴重的再生障礙性貧血、輸大量庫存血或體外循環心臟手術后血小板銳減，以及其他導致血小板減少所引起的出血。

（二）血漿成分

有新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和冷沉淀三種。

（1）新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）是全血采集后6h內分離并立即置于 -20～-30℃保存的血漿，含有各種凝血因子，特別是不穩定的Ⅴ和Ⅷ因子、白蛋白和球蛋白。適用于多種凝血因子的缺乏，如肝功能不全、DIC和輸大量庫血后引起的出血傾向；也適用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治療。

（2）普通冰凍血漿（frozen plasma, FP）是FFP在4℃下溶解時去除冷沉淀成分凍存的上清血漿制品。適用于補充血容量，如休克、燒傷和手術等。一次用量不宜超過100ml，否則需加用FFP。

（3）冷沉淀（cryoprecipitate, Cryo）是FFP在4℃溶解時不溶的沉淀物，含纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、血管性假血友病因子。適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病、先天性或獲得性凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等。

（三）血漿蛋白成分

血漿蛋白成分包括白蛋白制劑、免疫球蛋白及濃縮凝血因子。

（1）白蛋白制劑 有25%、20%及5%三種濃度。常用者為20%的濃縮白蛋白液，可在室溫下保存。當稀釋成5%溶液時，不但能提高血漿蛋白濃度，還能補充血容量，效果與血漿相當。直接應用時還有脫水作用，適用于治療營養不良性水腫、肝硬化或其他原因所致的低蛋白血癥。

（2）免疫球蛋白 包括正常人免疫球蛋白、靜脈注射丙種球蛋白和特異性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風及抗牛痘等）。正常人免疫球蛋白，大都用于各種傳染病的預防。丙種球蛋白主要與抗生素合用，以治療用抗生素不能控制的感染，用量為4～8g。

（3）濃縮凝血因子 有濃縮抗血友病因子、濃縮凝血酶原復合物（Ⅸ因子復合物）、抗凝血酶Ⅲ和纖維蛋白原制劑等。適用于血友病和各種凝血因子缺乏所引起的出血處理。濃縮凝血因子ⅩⅢ還能形成纖維蛋白聚合物，有利于促進傷口愈合。

第五節 血漿增量劑

血漿代用品（plasma substitute）又稱血漿增量劑（plasma volume expander），是天然或人工合成的高分子物質制成的膠體溶液，可以替代血漿，擴充血容量。其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，能較長時間在循環中保存適當濃度不在體內蓄積，也不會導致紅細胞聚集、凝血功能及切口出血等不良反應。無抗原性和致敏性，對身體無害。目前常用的是右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。

參考文獻

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