第六章 疼痛治療

第一節(jié) 疼痛的概念

國際疼痛研究協(xié)會將疼痛（pain）定義為：由機體組織損傷或潛在的組織損傷，或可以用組織損傷描述的一種人體不愉快的感覺和情緒體驗。因此，疼痛是人對機體特定區(qū)域傷害性刺激的一種主觀感受。不同個體對疼痛的感受不同，同一個體在不同時期、不同狀態(tài)下對疼痛的反應(yīng)存在差異。疼痛是許多疾病常見或主要的癥狀，可引起機體發(fā)生一系列病理生理變化。如手術(shù)后疼痛則影響病人術(shù)后的恢復(fù)，慢性疼痛可嚴(yán)重影響病人正常生活。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征的第五體征而日益受到重視。

一、疼痛的臨床分類

疼痛的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上常用的有以下幾種。

（1）按疼痛的神經(jīng)生理機制可分為 ①傷害感受性疼痛，包括由各種傷害性刺激所導(dǎo)致的軀體痛和內(nèi)臟痛；②非傷害感受性疼痛，包括神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain）和精神性或心理性疼痛（psychogenic pain）。神經(jīng)病理性疼痛指神經(jīng)系統(tǒng)本身病變所導(dǎo)致的疼痛。其中，疼痛發(fā)源于脊髓或腦時，稱之為中樞性疼痛（central pain）；發(fā)源于末梢神經(jīng)時，則稱之為末梢性疼痛（peripheral pain）。精神性疼痛指無明確的傷害性刺激及神經(jīng)性原因的疼痛。

（2）按疼痛持續(xù)時間可分為 ①急性疼痛（acute pain），發(fā)病突然，指創(chuàng)傷、手術(shù)、急性炎癥、急性臟器缺血，如心肌梗死等；急性臟器梗阻，如腸梗阻、膽道梗阻、輸尿管梗阻等；胃腸道穿孔等引起的疼痛。②慢性疼痛（chronic pain），發(fā)病緩慢或由急轉(zhuǎn)慢，持續(xù)時間長或間斷發(fā)作，超過數(shù)月者，如慢性腰腿痛、晚期癌癥痛等。

（3）按疼痛在軀體的解剖部位可分為 頭痛，頜面痛，頸項痛，肩及上肢痛，胸痛，腹痛，腰背痛，盆腔痛，下肢痛，肛門、會陰痛等。

（4）按疼痛的發(fā)生深淺部位可分為 ①淺表痛，位于體表皮膚或黏膜，以角膜及牙髓最敏感。特點為定位明確，比較局限，性質(zhì)多為針刺刀割樣銳痛。主要由δ有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。②深部痛，內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、韌帶、胸膜、腹膜等部位的疼痛。一般為鈍痛，不局限，病人常常難以明確指出疼痛部位。主要由C類無髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。內(nèi)臟痛是深部痛的一種，可能伴有牽涉痛。

（5）按疼痛的表現(xiàn)形式可分為 ①局部痛；②放射痛；③牽涉痛等。

（6）按疼痛的性質(zhì)可分為 ①刺痛；②灼痛；③酸痛；④脹痛；⑤絞痛；⑥鈍痛等。

二、疼痛程度的評估

（1）評估原則 常規(guī)、量化、全面、動態(tài)。即：①相信患者的主訴。相信病人的主訴是評估疼痛的關(guān)鍵。疼痛是病人對其所經(jīng)受疼痛的任何表述，只要病人說它存在，疼痛就存在。因此評估疼痛時自始至終都要相信病人，以建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人講出疼痛的經(jīng)歷，使醫(yī)護人員獲得病人疼痛最客觀的資料。②全面評估疼痛。③動態(tài)評估疼痛。④疼痛相關(guān)的心理社會因素。評估疼痛時應(yīng)注重病人的年齡、性別、性格和文化背景。一般來說，年長者較年幼者、男性較女性的疼痛耐受力高；性格外向者較性格內(nèi)向者對疼痛的反應(yīng)更強烈；疲倦、緊張、焦慮和恐怖能降低痛閾值，增加疼痛的感覺。各人的經(jīng)歷、宗教信仰、家庭、文化背景等都會對疼痛的評估產(chǎn)生影響。

（2）疼痛評估要素 ①疼痛的誘因、性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、發(fā)生頻率及有無伴隨癥狀。②疼痛引起的生理反應(yīng)，如心率加快、出汗等，觀察患者不舒適的非語言暗示，尤其是無法有效溝通的患者。③確認(rèn)疼痛對生活品質(zhì)所造成的影響，如睡眠、食欲、活動、認(rèn)知、情緒、人際關(guān)系、工作表現(xiàn)及角色責(zé)任等方面。④患者對疼痛的認(rèn)知反應(yīng)，如焦慮、恐懼、疼痛的危害性、應(yīng)對方式等。⑤患者以往與疼痛相關(guān)的經(jīng)驗，包括慢性疼痛的個人或家族史。⑥患者過去曾使用過的有效的疼痛控制措施。⑦文化因素對疼痛認(rèn)知和疼痛反應(yīng)的影響。⑧疼痛治療的效果及不良反應(yīng)。

（3）疼痛評估的重點 包括以下五個步驟：停、看、問、聽、記。①停：當(dāng)病人疼痛或是發(fā)出呻吟聲，應(yīng)停止手邊的工作，并到病人身旁，主動詢問是否有疼痛；②看：觀看病人是否有皺眉、臉色蒼白、身體扭曲等痛苦表現(xiàn)；③問：耐心地問病人疼痛情況，包括問病人有多痛，痛了多久時間，哪里痛，怎樣痛（如抽痛、酸、刀割、麻等），加重疼痛的原因（如起床、翻身、走動、咳嗽等）及緩解的方法；④聽：仔細聽清楚病人說出對疼痛的感覺；⑤記：記錄病人的疼痛情況。

（4）評估方法

①視覺模擬標(biāo)尺評分法（VAS）：該方法為日本學(xué)者發(fā)明，是應(yīng)用最廣泛的單維測量工具。線性視覺模擬尺為一條10cm長的水平線或垂直線標(biāo)尺，在標(biāo)尺的兩端，標(biāo)有從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛程度越強。使用時先向病人解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，最后了解病人對疼痛的感受處在標(biāo)尺的哪個位置。雖然VAS是一種簡單有效的測量方法，但需要抽象思維，用筆標(biāo)記線時需要必要的感覺、運動及知覺能力，應(yīng)用于老年人時不成功應(yīng)答率較高。因此，VAS不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。當(dāng)用于抽象思維能力輕度受損者時垂直型較水平型更好。

②語言描述評分法（V RS）：由一系列描繪疼痛的形容詞組成。將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛和極度疼痛五級。無痛（1分）；輕度疼痛（2分）：有痛感但可以忍受，能正常生活，此階段睡眠尚未受到打擾；中度疼痛（3分）：疼痛不能忍受，患者要求用止痛藥，此階段睡眠已受到干擾；重度疼痛（4分）：疼痛劇烈，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂（出汗、煩躁、血壓和心率改變），被動體位，睡眠受到嚴(yán)重干擾，須用鎮(zhèn)痛劑；極度疼痛（5分）：患者能夠想象的最劇烈疼痛。每級為1分。方法簡便，病人容易理解，但不精確，不適合臨床科研。

③數(shù)字疼痛分級法（N RS）：此法既簡單又容易掌握，護士也宜宣教，缺點是分度不精確，有時病人難以對自己的疼痛定位（圖6-1）。

用0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）,4～6為中度疼痛，7以上為重度疼痛（疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度并作標(biāo)記，或患者自己圈出數(shù)字，此法目前臨床上較為常用。

④“長海痛尺”評估法：“長海痛尺”將NRS和VRS-5有機結(jié)合的一種疼痛評估方法，在VRS-5的基礎(chǔ)上，對疼痛標(biāo)尺作出具體解釋，使病人更容易接受，結(jié)果相對準(zhǔn)確，減少疼痛評估誤差。

⑤Wong-Baker面部表情量表法：該方法用6種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達疼痛程度（圖6-2）。

對使用0～10數(shù)字評分法有困難的成人和年齡≥3歲的兒童，可使用此方法評估疼痛程度，向患者解釋每一張臉都代表一個人，他因沒有任何疼痛而很高興，或者因為有一些很嚴(yán)重的疼痛而感到悲傷難過。臉譜0代表沒有任何疼痛感覺，從而感到很快樂；臉譜2代表有一點點疼痛的感覺；臉譜4代表有點疼痛；臉譜6代表疼痛更多了；臉譜8代表比較嚴(yán)重的疼痛；臉譜10代表你所能想象的最嚴(yán)重的疼痛，但這種疼痛并不是指一定要通過哭泣來反映。測試時醫(yī)護人員指著每一張臉譜用語言解釋相應(yīng)的疼痛程度，讓患者選擇最能夠表示其自身疼痛情況的臉譜，并記錄數(shù)字。

⑥行為疼痛評估量表：適用于無法配合完成護理評估的成人及嬰幼兒，但不適用人工氣道患者，它的基礎(chǔ)：疼痛的生理反應(yīng)，姿勢、哭泣、呻吟等；包括五個子項目，單項0～2分，總分0～10分。具體見表6-1。

⑦危重癥患者CCPOT量表：此疼痛評估法主要從患者的面部表情、動作、肌張力、聲音及對機械通氣的依從性、活動時的疼痛情況來進行評估。具體見表6-2。

第二節(jié) 疼痛對生理的影響

這是疼痛刺激引起機體應(yīng)激反應(yīng)。交感—內(nèi)分泌系統(tǒng)功能亢進，兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，機體分解代謝功能增強，神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進引起疲勞，機體血壓升高、心率加快引起頭暈?zāi)垦５取Ｄ承┡K器如胃血管收縮而影響臟器功能可引起食欲減退。此外，術(shù)后疼痛可引起心、腦血管意外，長期慢性疼痛可引起記憶減退、煩躁、消瘦等。機體在受到傷害刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)。

（1）精神情緒反應(yīng) 短期急性疼痛可導(dǎo)致病人情緒處于精神興奮、焦慮煩躁，甚至哭鬧不安。長期慢性疼痛可導(dǎo)致抑郁，對環(huán)境淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至絕望。

（2）神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 疼痛刺激可引起應(yīng)激反應(yīng)，促使體內(nèi)釋放多種激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、血管緊張素Ⅱ、促腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮、抗利尿激素和生長激素等。由于促進分解代謝的激素分泌增加，合成代謝激素分泌減少，使糖原分解和異生作用加強，從而導(dǎo)致水鈉潴留，血糖水平升高，酮體和乳酸生成增加，機體呈負氮平衡。

（3）心血管系統(tǒng) 疼痛可興奮交感神經(jīng)，血中兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ水平的升高可使病人血壓升高，心率加快，心律失常，增加心肌耗氧量。這些變化對伴有高血壓、冠脈供血不足的病人極為不利。劇烈的深部疼痛有時可引起副交感神經(jīng)興奮，引起血壓下降，心率減慢，甚至發(fā)生虛脫、休克。疼痛常限制病人活動，使血流緩慢，血液黏滯度增加，對于深靜脈血栓的病人，可能進一步加重原發(fā)疾病。

（4）呼吸系統(tǒng) 腹部或胸部手術(shù)后疼痛對呼吸功能影響較大。疼痛引起肌張力增加及膈肌功能降低，使肺順應(yīng)性下降；病人呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，肺泡通氣/血流比例下降，易產(chǎn)生低氧血癥等。同時病人可因疼痛而不敢用力呼吸和咳嗽，積聚于肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物不易排出，易并發(fā)肺不張和肺炎。

（5）消化系統(tǒng) 疼痛可導(dǎo)致惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。慢性疼痛常引起消化功能障礙，食欲不振。

（6）泌尿系統(tǒng) 疼痛本身可引起膀胱或尿道排尿無力，同時由于反射性腎血管收縮，垂體抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致尿量減少。較長時間排尿不暢可引起尿路感染。

（7）骨骼、肌系統(tǒng) 疼痛可誘發(fā)肌痙攣而進一步加重疼痛。同時，由于疼痛時交感神經(jīng)活性增加，可進一步增加末梢傷害感受器的敏感性，形成痛覺過敏或異常疼痛。

（8）免疫系統(tǒng) 疼痛可引起機體免疫力下降，對預(yù)防或控制感染以及控制腫瘤擴散不利。

（9）凝血機制 急性疼痛誘發(fā)的應(yīng)急反應(yīng)可改變血液黏稠度，使血小板粘附功能增強、纖溶功能減弱，使機體處于一種高凝狀態(tài)，促進血栓形成，甚至可釀成致命的并發(fā)癥。

（10）疼痛對機體的“益處” 疼痛表示機體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護機體避免傷害。研究顯示，疼痛相關(guān)的神經(jīng)反射活動及其遞質(zhì)、介質(zhì)對機體器官具有保護作用。

第三節(jié) 慢性疼痛的治療

慢性疼痛是指疼痛持續(xù)超過相關(guān)疾病的一般病程或超過損傷愈合所需的一般時間，或疼痛復(fù)發(fā)持續(xù)超過1個月。臨床癥狀常與自主神經(jīng)功能表現(xiàn)相關(guān)，或與憂慮、疲乏、精神因素以及對社會的不適應(yīng)有關(guān)。

一、慢性疼痛診療范圍

慢性疼痛診治主要包括 ①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛；②頸肩痛和腰腿痛：頸椎病、頸肌筋膜炎、肩周炎、腰椎間盤突出癥、腰椎骨質(zhì)增生癥、腰背肌筋膜炎、腰肌勞損；③四肢慢性損傷性疾病：滑囊炎、狹窄性腱鞘炎（如彈響指）腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）; ④神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、截肢后幻肢痛、灼性神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、酒精成癮性神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；⑤周圍血管疾病：血栓閉塞性脈管炎、雷諾綜合征；⑥癌性疼痛、癌癥治療相關(guān)痛（主要為手術(shù)相關(guān)痛、治療操作相關(guān)痛如骨穿和抗腫瘤治療相關(guān)痛）; ⑦艾滋病疼痛：由于感覺神經(jīng)病變和Kaposi肉瘤引發(fā)疼痛，常見有頭痛、口咽痛、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛和皮膚痛；⑧心理性疼痛。

二、常用治療方法

（一）藥物治療

藥物治療是最基本、最常用的疼痛治療方法。一般慢性疼痛病人需較長時間用藥，為了維持最低有效的血漿藥物濃度，應(yīng)采取定時定量用藥。如待疼痛發(fā)作時才使用藥物，往往需要較大劑量且療效維持時間較短。

1．非甾體類消炎藥

這是臨床上接觸最多的藥物之一。常用的藥物有：對乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、羥布宗（羥保泰松）、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸等。該類藥物的作用機制，主要是通過抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器對緩激肽等致痛因子的增敏作用，并且降低前列腺素本身的致痛作用。該類藥物無成癮性，但不良反應(yīng)較多，且存在封頂效應(yīng)，即超過最大有效劑量鎮(zhèn)痛作用也不再增加，故應(yīng)避免同日使用兩種同類藥物和超量使用。該類藥物在臨床的應(yīng)用范圍相當(dāng)廣泛。對頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中等程度的鈍痛效果較好，對輕度癌性疼痛（癌痛）也有較好鎮(zhèn)痛作用。需要注意的是，該類藥物對外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效。

2．中樞性鎮(zhèn)痛藥

中樞性鎮(zhèn)痛藥包括阿片類和非阿片類。阿片類鎮(zhèn)痛藥主要通過激動分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用，無封頂作用，多為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。臨床上，阿片類藥物分為即釋型和控（緩）釋型，后者由于可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，常用的藥物有硫酸嗎啡控釋片、鹽酸羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑等。這里對具有代表性的硫酸嗎啡控釋片作詳細介紹。硫酸嗎啡控釋片（商品名美施康定）是一種高穩(wěn)定性、高水溶性及高生物利用度的藥物，采用“繼續(xù)（Contin）”技術(shù)，鎮(zhèn)痛時間可延長至12h，可口服或直腸給藥，具有給藥方便、不良反應(yīng)小、無成癮性及封頂效應(yīng)等優(yōu)點，便于根據(jù)治療癌痛的個體化原則進行劑量調(diào)整，是近十年來控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)性治療藥物。

3．抗驚厥藥

抗驚厥藥是慢性疼痛輔助用藥中的一種。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗癲癇類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛，其種類選擇及劑量調(diào)整需要個體化對待。抗癲癇類藥物主要用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，最早的抗癲癇藥物（AEDs）是苯妥英鈉，距今已有半個世紀(jì)的歷史了。AEDs包括老的藥物有苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸，新藥包括加巴噴丁、拉莫三嗪、普瑞巴林和奧卡西平。老的AEDs具有骨髓和肝臟毒性作用，因此需要監(jiān)測血細胞數(shù)量和肝功能，新的AEDs基本無這方面的擔(dān)憂。加巴噴丁對于帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)病、難治性復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）1型和偏頭痛均有效。其作用機制與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)1-氨基丁酸（GABA）有關(guān)，通過增加神經(jīng)系統(tǒng)中的GABA水平而起作用。加巴噴丁口服吸收好，大部分不與血漿蛋白相結(jié)合；在體內(nèi)不代謝，通過腎臟排出。半衰期為5～9h。最常見的不良反應(yīng)是嗜睡、腹瀉、情緒波動、共濟失調(diào)、乏力、惡心和頭暈。該藥物初期使用時應(yīng)遵循逐漸加量的原則，每隔2～3d加量300mg，直至疼痛緩解滿意，目前我國推薦的安全劑量是≤2400mg/d。對長期疼痛病人伴有精神憂郁、情緒低落、言語減少、行動遲緩等癥狀者，需要加服抗抑郁藥，常用藥物有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多慮平）和馬普替林等。對于癌癥誘發(fā)的神經(jīng)痛、對阿片類藥物耐藥者或者對阿片類藥物治療效果不佳者，合用抗抑郁藥物有較好鎮(zhèn)痛效果。

（二）神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是治療慢性疼痛的主要手段。一般選用長效局麻藥，對癌癥疼痛、頑固性頭痛（如三叉神經(jīng)痛）可以采用無水乙醇或5%～10%的苯酚，以達到長期止痛的目的。許多疾病的疼痛與交感神經(jīng)有關(guān)，可通過交感神經(jīng)阻滯進行治療，例如用交感神經(jīng)阻滯治療急性期帶狀皰疹，不但可以緩解疼痛，使皮疹迅速消退，而且還可降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。常用交感神經(jīng)阻滯法有星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和腰交感神經(jīng)阻滯。

1．星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)由下頸交感神經(jīng)阻滯節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于C7—T1前外側(cè)，支配頭、頸和上肢。阻滯時在病人肩下墊一薄枕，取頸極度后仰位，在環(huán)狀軟骨平面摸清C6橫突。術(shù)者用兩手指將胸鎖乳突肌撥向外側(cè)，使附著于胸鎖乳頭肌后鞘的頸內(nèi)動脈和靜脈被一起推向外側(cè)。用3.5～4cm長的7號針，在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進針，觸及C6橫突，將針后退0.3～0.5cm，回抽無血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含腎上腺素）10ml，注射后同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征和手指溫度增高，即示阻滯有效。適用于偏頭痛、灼性神經(jīng)痛、患肢痛、雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎、帶狀皰疹等。

2．腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯

腰交感神經(jīng)節(jié)位于腰椎椎體的前側(cè)面，左右有4～5對神經(jīng)節(jié)，支配下肢，其中L2交感神經(jīng)節(jié)尤為重要。側(cè)臥位操作時，阻滯側(cè)在上，而俯臥位時在下腹部墊一枕頭，使背部突出。在L3棘突上緣旁開4cm處作皮丘（局部麻醉），取22G10cm長的穿刺針，經(jīng)皮丘垂直進針直至針尖觸及L3橫突，測得皮膚至橫突的距離。將針退至皮下，使針向內(nèi)向頭側(cè)均呈30°傾斜，再刺入而觸及椎體。然后調(diào)整針的方向，沿椎體旁滑過再進入1～2cm，抵達椎體前外側(cè)緣，深度離橫突不超過4cm，回抽無血無腦脊液，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含腎上腺素）10ml，即可阻滯L2交感神經(jīng)節(jié)。阻滯后下肢溫度升高，血管擴張。

（三）椎管內(nèi)注藥

1．蛛網(wǎng)膜下隙注藥

蛛網(wǎng)膜下隙注藥常用的有5%～10%的酚甘油和80%～100%酒精，利用各種溶液比重的不同，根據(jù)脊神經(jīng)前后根傳入通路不同的解剖特點，進行體位調(diào)整從而阻斷了后根感覺神經(jīng)但不影響前根的運動神經(jīng)。適用于晚期癌痛的治療。

2．硬脊膜外間隙注藥

（1）糖皮質(zhì)激素 主要治療頸椎病和腰椎間盤突出癥。可減輕或消除因脊神經(jīng)根受機械性壓迫引起的炎癥，或消除髓核突出后釋放出糖蛋白和類組胺等物質(zhì)引起神經(jīng)根的化學(xué)性炎癥，從而緩解癥狀。①頸椎病：選C6-7或C7—T1間隙穿刺，成功后注入潑尼松龍1.5ml（37.5mg）、地塞米松1ml（5mg），再加0.5%～1%的利多卡因4～5ml。②腰椎間盤突出癥：一般選椎間盤突出的上或下一個間隙進行穿刺，成功后注入潑尼松龍2ml（50mg）、地塞米松1ml（5mg）及2%利多卡因4ml的混合藥液。一般每周注射一次，3～4次為一療程。根據(jù)病情可間隔1～2月后再治療一個療程。除常用潑尼松龍混懸液外，也可用氟美松棕櫚酸酯、甲潑尼松龍醋酸酯、醋酸曲安奈德等。

（2）阿片類藥物 常用嗎啡。因其成癮問題，多限于癌癥疼痛治療。

（3）局麻藥 可單獨使用，但常與糖皮質(zhì)激素或阿片類藥物合用。

（四）痛點注射

痛點注射主要用于慢性疼痛疾病，如腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎、肋軟骨炎、緊張性頭痛及腰肌勞損等。可在局部固定壓痛點注藥，每一痛點注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1～4ml，加潑尼松龍混懸液0.5ml（12.5mg），每周1～2次，3～5次為一個療程。

（五）針灸療法

針灸療法在我國具有悠久的歷史，針刺療法止痛確切，較灸法常用。適用于各種急、慢性疼痛治療。針刺方法分為體刺和耳刺兩種，體刺療法較常用。體刺穴位選擇原則如下：①近取法，在疼痛部位及其附近取穴，如頸肌筋膜炎取阿是穴；②遠取法，根據(jù)循經(jīng)取穴原則，選擇與痛處相距較遠的腧穴，如腰背痛取委中穴；③遠取與近取相結(jié)合，如偏頭痛取合谷、印堂、攢竹等穴位；④隨證取穴，根據(jù)某些腧穴具有主治一些特殊病癥的特點選穴，如后陰郄、后溪治盜汗，內(nèi)關(guān)、郄門治心區(qū)痛等。另可依據(jù)辨證施治原則進行診斷和治療，如腰疼可分寒濕、濕熱、瘀血和腎虛等型。

（六）推拿療法

在治療時，醫(yī)生根據(jù)病情在病人身體的特定部位或體表穴位，施用各種手法推拿，改善神經(jīng)肌肉功能，調(diào)整臟器的功能狀態(tài)，以達到治療的目的。常用于治療頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌勞損等。

（七）物理療法

物理療法簡稱理療，包括電療、光療、磁療和超聲療法等。電療法有短波、超短波、微波等高頻電療，以及直流電離子導(dǎo)入、感應(yīng)電、電興奮和間動電療等。光療法常用近紅外線和遠紅外線兩種，其主要作用是消炎、鎮(zhèn)痛、解痙、改善局部血液循環(huán)、軟化瘢痕和興奮神經(jīng)肌肉等。

（八）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法是指采用電脈沖刺激治療儀，通過放置在身體相應(yīng)部位皮膚上的電極板，將低壓的低頻和高頻脈沖電流透過皮膚刺激神經(jīng)（主要是Aβ纖維），以提高痛閾、緩解疼痛。

（九）心理療法

心理因素在慢性疼痛治療中起著重要作用。心理療法包括：①意志控制法，在堅定的意志和信心支持下，對疼痛會產(chǎn)生抗痛力量，以使其反應(yīng)緩解；②轉(zhuǎn)移注意法，嘗試用各種方法使病人的注意力轉(zhuǎn)移到其他對病人有意義或有趣的事情上去；③情緒穩(wěn)定法，情緒的穩(wěn)定與鎮(zhèn)靜會使病人的痛覺遲鈍，疼痛反應(yīng)減少；④自我鼓勵法，在疼痛時可用自我暗示的方法達到很好的鎮(zhèn)痛效果。此外，還有催眠與暗示療法等。

三、癌癥疼痛治療

約70%晚期癌癥病人均有劇烈疼痛，有些病人可能絕望并產(chǎn)生輕生念頭。這對病人、家庭和社會都帶來很大影響。現(xiàn)在絕大多數(shù)癌性疼痛都能得到有效控制。但是，癌癥病人常常有嚴(yán)重心理障礙，因此，在積極治療癌痛的同時，重視心理治療，做好靈性療護（靈性療護是協(xié)助人類在不佳的狀態(tài)中，尋找人生的意義與目標(biāo)、聯(lián)系人際關(guān)系及尋求內(nèi)在和外在資源，以超越目前的困境）。

（一）癌痛的三階梯療法

基本原則：①根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物；②口服給藥，首先選擇口服給藥途徑，隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇，臨床上盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于患者長期使用，警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用杜冷丁”的做法；③按時給藥，應(yīng)當(dāng)按照藥物半衰期及作用時間，有規(guī)律地“按時”給藥，目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解，而不是“按需”給藥，例如只在疼痛時給藥；④按階梯用藥，應(yīng)該按照晚期癌性疼痛三階梯止痛藥物治療原則規(guī)定的用藥程序，合理使用；⑤個體化用藥，藥物的選擇，必須考慮主要用藥、輔助用藥和突發(fā)痛的處理，根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化地選擇藥物，確定劑量；⑥注意具體細節(jié)，密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)，目的是使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。

第一階梯，輕度疼痛時，選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，即非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物（NSAIDs）和對乙酰氨基酚為主，代表藥物如阿司匹林、布洛芬、氟比洛芬及塞來昔布[選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑]。第二階梯，在輕、中度疼痛時，單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛，應(yīng)加用弱阿片類藥物為主的鎮(zhèn)痛藥物，以提高鎮(zhèn)痛效果，如曲馬多及可待因等，臨床上有即釋劑型和緩釋劑型之分。一般在出現(xiàn)了中等強度的疼痛[疼痛明顯不能忍受，睡眠受影響，數(shù)字評分（NRS評分）在4分以上]而NSAIDs不能有效鎮(zhèn)痛時，選用第二階梯的鎮(zhèn)痛藥。第三階梯，選用強阿片類鎮(zhèn)痛，國內(nèi)常用的有嗎啡、芬太尼，應(yīng)根據(jù)疼痛的強度（如中、重度癌痛者）而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時限選擇用藥，常用緩釋或控釋型。

在疼痛治療中，常采用聯(lián)合用藥，即加用一些輔助藥以減少主藥的量和副作用。常用輔助藥包括：①弱安定藥，如地西泮和艾司唑侖等；②強安定藥，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗抑郁藥，如阿米替林等。

世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯治療方案為：第一階梯，非阿片類藥±輔助藥；第二階梯，弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥；第三階梯，強阿片類藥±非阿片藥±輔助藥。

（二）椎管內(nèi)注藥

1．硬膜外間隙注入嗎啡

可選擇與疼痛部位相應(yīng)的間隙進行穿刺，成功后置入導(dǎo)管以便反復(fù)注藥。每次注入嗎啡1～2mg，用生理鹽水10ml稀釋，每日1次。

2．蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)注入神經(jīng)毀損性藥物

常用苯酚或無水乙醇注入蛛網(wǎng)膜下隙，破壞后根神經(jīng)，使其產(chǎn)生脫髓鞘喪失傳導(dǎo)功能從而達到止痛。

（1）苯酚 常用5%～7%酚甘油，為重比重溶液。穿刺點應(yīng)選擇在擬麻痹脊神經(jīng)根的中間點。病人痛側(cè)向下臥位，穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下隙后，將病人向背后傾斜45°（即倒向操作者側(cè)），然后緩慢注入酚甘油0.5ml，最多不超過1ml。這種體位可借助重比重藥液下沉，使苯酚集中作用于痛側(cè)神經(jīng)。注藥后保持原體位不變20min。

（2）無水乙醇 是輕比重溶液，病人應(yīng)采取痛側(cè)向上并前傾45°體位，使擬被麻痹的后根神經(jīng)處于最高點。穿刺點的確定同上，穿刺成功后注入藥0.5ml，需要時酌情補加，總量不超過2ml。注藥后維持原體位30min。

（三）放療、化療和激素療法

放療、化療和激素療法均為治療癌癥的方法，同時也可用作晚期癌癥止痛。放療或化療用于對其敏感的癌瘤，可使腫塊縮小，減少由于癌腫壓迫或浸潤神經(jīng)組織引起的疼痛。對放療敏感的癌瘤有精原細胞瘤、鼻咽癌、小細胞肺癌等。對于骨轉(zhuǎn)移癌痛，放療效果顯著。而化療可用于乳癌、睪丸癌、卵巢癌等。肝動脈插管化療對治療肝癌有效。對于一些激素依賴性腫瘤可使用激素療法，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。

（四）心理學(xué)療法

心理學(xué)療法包括催眠術(shù)、放松療法、生物反饋、精神治療以及認(rèn)知行為治療。如轉(zhuǎn)移或分散注意力：默數(shù)、唱歌、聽音樂、看電視、與家人或朋友交談。放松療法，如教病人運用簡單的注視呼吸鍛煉、逐步放松肌肉、音樂松弛法等。

總之，通過多模式方式鎮(zhèn)痛使癌癥患者的疼痛控制在較理想狀態(tài)，即三個“3”原則：①數(shù)字評估法的疼痛強度＜3分；②患者24h疼痛危象次數(shù)＜3次（24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)＜3次）; ③完成嗎啡劑量滴定時間最好在3d內(nèi)。使患者達到無痛睡眠，無痛休息，無痛活動，從而提高患者的生活質(zhì)量。

第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是人體對手術(shù)創(chuàng)傷刺激的一種反應(yīng)，它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù)，甚至導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。

一、鎮(zhèn)痛藥物

術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物有阿片類藥，如嗎啡、哌替啶和芬太尼；非阿片類藥物，如曲馬多等。解熱鎮(zhèn)痛藥因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛療效差，故較少使用。硬膜外鎮(zhèn)痛時局麻藥常選用布比卡因，如濃度低于0.2%則對運動神經(jīng)的阻滯很弱，比較安全。

二、鎮(zhèn)痛方法

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服藥物，肌肉、皮下、靜脈注射藥物和直腸給藥等。這些方法存在局限性和隱患，如：①不能及時止痛；②血藥濃度波動大，有效鎮(zhèn)痛時間有限，鎮(zhèn)痛效果往往不夠滿意；③不能個體化用藥，對于藥物需求量很大的病人常鎮(zhèn)痛不全，而對需求量較小的病人又有可能用藥過量，抑制呼吸；④重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛，對病人產(chǎn)生不良的心理影響。目前以硬膜外鎮(zhèn)痛和病人自控鎮(zhèn)痛法為好。

（一）硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛包括硬膜外單次和持續(xù)給藥，常選用嗎啡。嗎啡可透過硬膜外間隙進入蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受體。成人常用劑量為每次2～3mg，用生理鹽水稀釋至10ml注入，注藥后約30min起效；持續(xù)6～24h，平均時間為12h。疼痛再度出現(xiàn)時，可重復(fù)給藥。

不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制。藥液中加入氟哌利多2.5mg，既可增強鎮(zhèn)痛，又可減少惡心嘔吐的發(fā)生。由于注射嗎啡可產(chǎn)生延遲性呼吸抑制，故應(yīng)密切觀察，最好控制一次劑量在2～3mg，對老年危重病人更應(yīng)警惕。

（二）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）

病人自控鎮(zhèn)痛即病人感到疼痛時，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達到止痛效果。目前自控鎮(zhèn)痛技術(shù)廣泛應(yīng)用于術(shù)后急性疼痛、分娩痛和腫瘤慢性疼痛等。PCA的優(yōu)點：符合藥液動力學(xué)，更容易維持最低有效濃度（M HCA）；真正能夠做到及時、迅速地給予鎮(zhèn)痛藥；有利于病人在不同時刻、不同疼痛強度下獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。它彌補了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法存在的鎮(zhèn)痛不足和忽視病人個體差異，以及難以維持血藥濃度穩(wěn)定等問題。PCA裝置包括：注藥泵；自動控制裝置，一般用微電腦控制；輸注管道和防止反流的單向活瓣等。

（1）分類 ①病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），適用于胸背區(qū)域疼痛的治療。②病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），起效快，效果可靠，適應(yīng)范圍廣；但用藥針對性差，全身不良反應(yīng)大，并發(fā)癥較多，效果遜于PCEA。

（2）常用術(shù)語 ①負荷劑量，指PCA迅速達到無痛所需血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度所需藥量；②單次劑量，是指病人因鎮(zhèn)痛不全所追加的鎮(zhèn)痛藥劑量；③鎖定時間，是指設(shè)定的兩個單次有效給藥的間隔時間，在此期間PCA裝置不執(zhí)行單次劑量指令；④背景劑量，為設(shè)定的持續(xù)給藥量。

（3）注意事項PCA的藥物配方種類很多，PCIA主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，常用嗎啡、芬太尼或曲馬多等。PCEA則以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用，常用0.1%～0.2%布比卡因加小量芬太尼或嗎啡。無論采用PCIA或PCEA，醫(yī)護人員都應(yīng)事先向病人講明使用的目的和正確的操作方法。PCA開始時，常給一負荷劑量作為基礎(chǔ)，再以背景劑量維持。遇鎮(zhèn)痛不全時，病人可自主給予單次劑量，以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。在此期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及用藥效果，合理調(diào)整單次劑量、鎖定時間以及背景劑量，達到安全有效的個體化鎮(zhèn)痛的目的。

第五節(jié) 鎮(zhèn)痛治療后并發(fā)癥的防治

一、藥物治療常見并發(fā)癥的防治

1．非甾體類消炎藥

①胃腸道的風(fēng)險：非選擇性NSAIDs可以抑制COX-Ⅰ和COX-Ⅱ，由此產(chǎn)生胃、十二指腸黏膜刺激癥狀和潰瘍，其中COX-Ⅱ常由外傷及炎癥激發(fā)，可較大程度地增強炎癥物質(zhì)的致痛效應(yīng)，選擇性COX-Ⅱ抑制劑特異性抑制COX-Ⅱ的生成，而不影響COX-Ⅰ的合成，故胃腸道風(fēng)險大大降低。與食物同食可減輕NSAIDs對胃、十二指腸黏膜的損害。如果上述方法無效，可以加用硫糖鋁、H受體阻斷劑及質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用NSAIDs治療時，潰瘍發(fā)生的風(fēng)險隨年齡、消化器官潰瘍史以及吸煙史而增加。對于此類患者，有必要預(yù)防性使用一些胃黏膜保護劑及抑酸藥物。②干擾血小板（PLT）的聚集：大部分NSAIDs藥物可干擾PLT聚集，COX-Ⅱ抑制劑對PLT的影響較小。阿司匹林對PLT聚集的抑制不可逆轉(zhuǎn)，且貫穿PLT的一生（4～7d），故對有長期應(yīng)用阿司匹林藥物史的患者，手術(shù)前應(yīng)停藥1周。其他NSAIDs藥物對PLT聚集的抑制作用，在藥物停用后會持續(xù)2d左右。③NSAIDs對腎臟的不良作用：包括可逆性腎衰竭、間質(zhì)性腎炎以及在低腎灌注患者中容易出現(xiàn)的急性管型腎炎。對于高血壓、腎衰或充血性心力衰竭的患者，處方中涉及NSAIDs藥物時應(yīng)小心謹(jǐn)慎。④NSAIDs類藥物存在天花板效應(yīng)，即劑量增加而其鎮(zhèn)痛效果不增強，但不良作用不斷加重的現(xiàn)象。⑤即使按正常推薦的劑量長期服用，對乙酰氨基酚和NSAIDs藥物都會產(chǎn)生肝毒性。⑥大劑量的NSAIDs使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高。⑦對阿司匹林或某種NSAIDs過敏的患者可能對其他NSAIDs有交叉過敏反應(yīng)。⑧長期應(yīng)用NSAIDs藥物，有潛在的心血管并發(fā)癥風(fēng)險。

2．阿片類鎮(zhèn)痛藥

①便秘，是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)。預(yù)防便秘可行預(yù)防性用藥（緩瀉劑+大便軟化劑，比如車前番瀉葉+麻仁丸）、增加液體攝入（鹽開水、蜂蜜水、白開水）、增加膳食纖維（菠菜、韭菜、粗糧）；如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉。已發(fā)生便秘者，應(yīng)評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，排除腸梗阻的可能性，治療導(dǎo)致便秘的其他原因，滴定瀉藥用量以達到最大的劑量。阿片類藥物增加的同時，瀉藥劑量也應(yīng)該增加，目的是為了保持每隔1～2d患者均有一次非用力的順利排便。如果便秘持續(xù)存在，評估便秘的原因和嚴(yán)重程度，檢查有無腸道嵌塞，考慮增加其他藥物（硫酸鎂30～60mg/d，之后需要時給藥；果導(dǎo)片和麻仁潤腸丸也可以作為選擇，不建議使用甘露醇，因其產(chǎn)生的腹瀉較為嚴(yán)重）；考慮使用腸道動力藥物（如甲氧氯普胺，10～20mg，口服，qd）；灌腸；考慮換用軸索部位止痛藥物或進行神經(jīng)毀損性治療措施。②惡心、嘔吐，發(fā)生率約30%。一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在4～7d緩解；患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，應(yīng)先排除其他原因，如腦轉(zhuǎn)移、化療、放療或高鈣血癥；初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，最好同時服用止吐藥。③嗜睡。少數(shù)患者最初幾天可出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后可自行消失；少數(shù)情況下可持續(xù)加重，應(yīng)警惕藥物過量中毒及呼吸抑制等。應(yīng)排除其他原因如中樞鎮(zhèn)靜藥、高血鈣癥等。初次劑量不宜過高，調(diào)整劑量按25%～50%幅度逐漸增加；老年人應(yīng)注意滴定用藥劑量治療，減少阿片類藥物劑量，必要時給予興奮劑咖啡因100～200mg po，哌甲酯5～10mg早、午用，右旋苯丙胺5～10mg qd。針刺：心俞、三陰交、百合及照海。④尿潴留。發(fā)生率低于5%，同時使用鎮(zhèn)靜劑患者發(fā)生率高達20%，腰麻術(shù)后發(fā)生率增加至30%。避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈以預(yù)防尿潴留。如已有尿潴留，可采用按摩，熱水沖會陰部等誘導(dǎo)排尿。針灸：關(guān)元、三陰交、膀胱俞、中極、陰陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g），必要時留置導(dǎo)尿或換用其他鎮(zhèn)痛藥物。⑤耐藥性。耐藥性是反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果。耐藥性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。⑥軀體依賴。軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀。軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物，可通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀。⑦成癮（心理依賴）。其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。對心理依賴（成癮）的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因，大量國內(nèi)外臨床實踐表明，癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見。⑧呼吸抑制。臨床表現(xiàn)為呼吸次數(shù)≤8次，針尖樣瞳孔，二氧化碳分壓PaCO2＞50mmHg，血壓BP＜80/50mmHg。一旦發(fā)生，保持呼吸道通暢，立即給氧，同時使用阿片類拮抗劑，如納洛酮0.4mg“緩慢”靜脈推注，嚴(yán)重呼吸抑制者每隔2～3min重復(fù)給藥2mg/500ml葡萄糖或生理鹽水，即以0.004mg/ml靜脈滴注直到患者恢復(fù)自主呼吸。

3．不良反應(yīng)預(yù)防的關(guān)鍵信息

①美施康定及奧施康定口服時不能壓碎、掰開或者咀嚼，須整片吞服，否則等于把控釋制劑變成即釋制劑，導(dǎo)致嗎啡短時間內(nèi)大量吸收，血藥濃度迅速升高，不僅鎮(zhèn)痛作用增強，而且不良反應(yīng)多，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)如呼吸抑制、神志不清等。②不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大，老年人或肝腎功能不良者藥物排泄慢，血藥濃度過高，應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎地進行劑量滴定和調(diào)整。③關(guān)于哌替啶，止痛作用欠佳，是嗎啡的1/8～1/10，維持時間只有2.5～3.5h，不良反應(yīng)明顯，代謝產(chǎn)物半衰期長，需13～18h，反復(fù)使用導(dǎo)致蓄積，引起神經(jīng)、腎毒性，納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥，WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物。

4．藥物治療預(yù)防不良反應(yīng)總結(jié)

①注射劑不宜長期用于慢性癌痛，如杜冷丁等；②非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛；③兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；④復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛，如氨酚羥考酮片等；⑤兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用；⑥芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者；⑦阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用；⑧阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理；⑨阿片類鎮(zhèn)痛藥從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法；⑩密切觀察病情變化。

二、神經(jīng)阻滯常見并發(fā)癥的防治

1．毒性反應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)：中樞毒性表現(xiàn)為舌或口唇麻木、頭痛頭暈、耳鳴、視物模糊、言語不清、肌肉顫搐、意識不清、驚厥、昏迷，甚至呼吸停止；心血管毒性表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯、血管平滑肌和心肌抑制，出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力減弱、心排出量減少、血壓下降，甚至心臟停搏。一旦發(fā)生，立即停藥、盡早給氧、加強通氣。予地西泮5～10mg靜脈或肌肉注射；抽搐、驚厥者還加用2.5%硫噴妥鈉緩慢靜脈注射。必要時行氣管插管控制呼吸。有呼吸抑制或停止、嚴(yán)重低血壓、心律失常或心搏驟停者，加用升壓藥、輸血輸液，行心肺腦復(fù)蘇。預(yù)防措施：①一次用藥量不超過限量；②注藥前回抽無回血方可注射；③根據(jù)病人具體情況及用藥部位酌減劑量；④如無禁忌，向局麻藥內(nèi)加入適量腎上腺素；⑤麻醉前給予巴比妥類或苯二氮類藥物，以提高毒性閾值。

2．過敏反應(yīng)

臨床上脂類局麻藥過敏者較多，酰酯類極罕見。表現(xiàn)為在使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫等，嚴(yán)重時可危及生命。一旦發(fā)生，立即停藥、保持呼吸道通暢、給氧；必要時注射腎上腺素，同時給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥。因局麻藥皮膚試驗的假陽性率高達50%，故不必常規(guī)行局麻藥皮試，若病人有過敏史，可選用酰胺類局麻藥。

三、椎管內(nèi)注藥常見并發(fā)癥的防治

1．蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（又稱腰麻）

（1）術(shù)中并發(fā)癥 ①血壓下降或心率減慢：血壓下降可因脊神經(jīng)被阻滯后，麻醉區(qū)域血管擴張，回心血量減少，心排出量降低所致。若麻醉平面超過T4，心臟交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)相對亢進，引起心率減慢。血壓下降者，先加快輸液速度，增加血容量；必要時加用麻黃堿15～20mg靜脈注射，以收縮血管、維持血壓；心率減慢者可靜脈注射阿托品。②惡心、嘔吐：由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進等因素所致，針對原因進行處理，給氧，升高血壓以減少迷走神經(jīng)刺激，必要時用氟哌利多2.5mg鎮(zhèn)吐。③呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為肋間肌麻痹、胸式呼吸減弱、潮氣量減少、咳嗽無力、發(fā)紺。應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，給氧。一旦呼吸停止立即行氣管插管人工呼吸或機械通氣。

（2）術(shù)后并發(fā)癥 ①頭痛：主要因腰椎穿刺時刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，腦脊液漏出，導(dǎo)致顱內(nèi)壓下降和顱內(nèi)血管擴張刺激所致。頭痛多出現(xiàn)在麻醉作用消失后6～24h,2～3d最劇烈，7～14d消失，個別病人可持續(xù)1～5個月甚至更長時間。預(yù)防措施：麻醉時采用細穿刺針，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺，縮小針刺裂孔；保證術(shù)中、術(shù)后輸入足量液體；術(shù)后常規(guī)去枕平臥6～8h。治療措施：平臥休息，每日補液或飲水2500～4000ml；給予鎮(zhèn)痛或安定類藥物；嚴(yán)重者于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖，必要時采用硬膜外充填療法。②尿潴留：因支配膀胱的副交感神經(jīng)恢復(fù)較晚、病人不習(xí)慣床上排尿所致。預(yù)防和措施：術(shù)前指導(dǎo)，解釋術(shù)后易出現(xiàn)尿潴留的原因，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿，并囑其術(shù)后一旦有尿意，及時排尿；為促進排尿，可針刺足三里、三陰交等穴位，或熱敷、按摩下腹部、膀胱區(qū)；必要時留置導(dǎo)尿。

2．硬脊膜外阻滯

（1）術(shù)中并發(fā)癥 ①全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥。系局麻藥全部或大部分注入蛛網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生全脊髓神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。主要表現(xiàn)為病人在注藥后迅速出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，甚至呼吸、心跳停止。一旦發(fā)生，立即停藥，行面罩正壓通氣，必要時行氣管插管維持呼吸；加快輸液速度，遵醫(yī)囑給予升壓藥，維持循環(huán)功能。②局麻藥毒性反應(yīng)：多因?qū)Ч苷`入血管內(nèi)或局麻藥吸收過快所致。因此注藥前必須回抽，檢查硬膜外導(dǎo)管內(nèi)回流情況。③血壓下降：因交感神經(jīng)被阻滯，阻力血管和容量血管擴張所致。一旦發(fā)生，加快輸液速度，必要時靜脈注射麻黃堿10～15mg以提升血壓。④呼吸抑制：與肋間肌及膈肌運動抑制有關(guān)。為減輕對呼吸的抑制，采用小劑量、低濃度局麻藥，以減輕運動神經(jīng)阻滯。同時嚴(yán)密觀察病人的呼吸，常規(guī)面罩給氧，并做好呼吸急救準(zhǔn)備。

（2）術(shù)后并發(fā)癥 ①脊神經(jīng)根損傷：穿刺針可直接損傷或因?qū)Ч苜|(zhì)硬而損傷脊神經(jīng)根或脊髓。表現(xiàn)為局部感覺和/或運動的障礙，并與神經(jīng)分布有關(guān)。在穿刺或置管時，如病人有電擊樣異感并向肢體放射，說明已觸及神經(jīng)，應(yīng)立即停止進針，調(diào)整進針方向，以免加重損傷。異感持續(xù)時間長者，可能損傷嚴(yán)重，應(yīng)放棄阻滯麻醉。脊神經(jīng)根損傷者，予對癥治療，數(shù)周或數(shù)月即自愈。②硬膜外血腫：若硬膜外穿刺或置管時損傷血管，可引起出血，血腫壓迫脊髓可并發(fā)截癱。病人表現(xiàn)為劇烈背痛，進行性脊髓壓迫癥狀，伴肌無力、尿潴留、括約肌功能障礙，直至完全截癱。一旦發(fā)生，盡早行硬膜外穿刺抽除血液，必要時切開椎板，清除血腫。③導(dǎo)管拔除困難或折斷：因椎板、韌帶及椎旁肌群強直致導(dǎo)管難以拔出，也見于置管技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管質(zhì)地不良、拔管用力不當(dāng)?shù)惹闆r。如遇到拔管困難，切忌使用暴力，可將病人置于原穿刺體位，熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥后再行拔出。若導(dǎo)管折斷，無感染或無神經(jīng)刺激癥狀者，可不取出，但應(yīng)密切觀察。

四、病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）常見并發(fā)癥的防治

在不同種類的PCA應(yīng)用方法中，以PCIA和PCEA最為常用。故目前用于PCA的藥物仍以阿片類為主。其主要并發(fā)癥為阿片類藥物治療量引起的不良反應(yīng)。

（1）阿片類藥物并發(fā)癥的防治 詳見阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療常見并發(fā)癥的防治。

（2）低血壓 由于局麻藥及嗎啡類藥物的擴張血管作用，加上術(shù)中血容量相對不足，可出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。嚴(yán)密觀察血壓的變化，定時測量，必要時予停藥、擴充血容量、使用升壓藥等。

（3）錐體外系癥狀及處理 表現(xiàn)為凝視，雙目固定在某一方向，或雙眼上翻、頸部不能轉(zhuǎn)動，輕者可給予心理安慰，分散注意力，嚴(yán)重者給予異丙嗪（非那根）或安定、力月西等，并吸氧，觀察呼吸等生命體征變化。

（4）機械問題 ①虹吸現(xiàn)象；②輸送障礙。觀察導(dǎo)管是否通暢、扭曲、受壓，鎮(zhèn)痛泵固定是否牢固，PCA的設(shè)定量是否準(zhǔn)確等。

（5）其他如與硬膜外穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 詳見硬脊膜外阻滯常見并發(fā)癥的防治。

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