第七節 內壅不汗：邪氣不通要發汗

【原文】

邪發于半表半里，一定之法也。至于傳變，或出表，或入里，或表里分傳，醫見有表復有里，乃引經論，先解其表，乃攻其里，此大謬也。嘗見以大劑麻黃連進，一毫無汗，轉見煩躁者何耶？蓋發汗之理，自內由中以達表。今里氣結滯，陽氣不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以達表？譬如縛足之鳥，乃欲飛升，其可得乎？蓋鳥之將飛，其身必伏，先足縱而后揚翅，方得升舉，此與戰汗之義同。又如水注，閉其后竅，則前竅不能指滴，與發汗之義同。凡見表里分傳之證，務宜承氣先通其里，里氣一通，不待發散，多有自能汗解。

【譯文】

疫邪從半表半里的膜原向外發散，是必定不變的規律。說到傳變的情況，有的從膜原向肌體的外部傳變，有的從膜原向內部傳變，也有的從膜原同時分別向體表和肌體的深部傳變。有的醫生見到有表證，又有里證，就引用《傷寒論》的經言：先解散他的表邪，才能攻逐在里的熱結。這是非常錯誤的。曾經見到有人用大劑量的麻黃湯，連續服用，一點汗出也沒有，反而出現了煩躁不安的現象。這是什么原因呢？大約發汗的機理，是從體內向外，氣機推動著陰液出于體表，才能有汗出。現在肌體內部的氣機，由于疫邪的淤阻而凝滯，陽熱之氣不能向外輸送，到達肌體的表面，就會出現四肢發涼，甚至手足冷至肘膝，又怎能會有陽氣推動陰液，源源不斷地到達體表而汗出呢？比如用繩子捆住鳥的腿，它想著騰空而飛翔，能成功嗎？大概鳥在將要飛起來的時候，它的腿必須先屈曲，身體向下俯伏，再蹬展其足和揚起翅膀，才能騰空而起，這與先寒戰然后汗出的“戰汗”的機理是一樣的。又比如從壺里倒水，如果閉塞了壺蓋上的氣孔，也就是“后竅”堵塞，那么前邊的壺嘴里就不能倒出一點水來，這也與發汗的道理一樣。凡是見到疫邪從膜原同時向體表和內里傳變的證候，一定要用承氣湯，先清瀉里熱，里邊的氣機一通暢，不用發汗解表，大多都能自行汗出，疾病痊愈。

【評介】

吳又可在這里論述的“內壅不汗”，是講疫病過程之中，雖然有發熱卻不汗出，或者雖然發汗也不出汗的原因，是由于疫邪在體內阻滯的結果。他既論述了“內壅不汗”的原理，也闡明了不可用麻黃湯辛溫發汗的觀點。

白話圖解

內壅不汗

內壅不汗是說在溫病發病過程中，有發熱癥狀卻不會出汗，或者雖然發汗卻不出汗，這些被認為是病邪在體內阻滯的結果。

《傷寒論》與《溫疫論》的治療差別

白話圖解

承氣湯

用法

這四味藥，用10升水先煮厚樸和枳實，取五升去滓；放入大黃煮，取二升去滓；再放芒硝，用微火煮開一兩沸，等溫度合適時服下。

年希堯云：“里氣通，自能汗出而解也。”

孔毓禮云：“內壅不汗，內干亦不汗。內壅者，承氣攻之；內干者，六味地黃潤之。”

龔紹林云：“邪氣傷人，原自口鼻而入，所以感疫之人，胸膈滿悶，其邪既不若傷寒之在表也。誤用表劑，不惟不能得汗。即強得汗，病亦不減。甚至有誤表大汗，竟至不起者。操司命之權者，凡遇胸膈緊悶之人，雖病似傷寒，宜照瘟疫治之，甚無誤認傷寒結胸。須知傷寒邪感在外，從未有初起即結胸者，慎之慎之，庶免殺人之咎。”

各家論述皆有道理，惟孔氏認為“內干者，六味地黃潤之”，應慎用，如果外邪未凈，應以驅邪為主，單補陰液，容易留邪。