第四節 社區軀體癥狀與心理障礙的相互關系

一、心身疾病的概念

心身疾病是一組發生發展與心理社會因素密切相關，但以軀體癥狀表現為主的疾病。主要特點包括：心理社會因素在疾病的發生與發展過程中起重要作用；表現為軀體癥狀，有器質性病理改變或已知的病理生理過程；不屬于軀體形式障礙。

現在，人們已開始知道許多軀體疾病都有其心理根源，那種認為在心理（精神）和軀體之間存在著截然分界的觀點，已經過時了。人是一個生理和心理緊密結合的有機整體，精神和軀體在同一個生命系統中共同起著作用，因而，生理和心理兩方面的因素對人體的疾病問題都有密切的關系。

心理因素在疾病起因中占較大成分的那些疾病，稱為心身疾病。有時，一些疾病的起因仍可能主要是心理上的，但在更多的情況下是由于生理的和精神的（心理的）因素相互作用的結果。比如，高血壓癥可能有明顯的家族史，即遺傳相關因素，也可能就是由于生理上動脈病變而造成的，但是人們的生活狀況，特別是緊張刺激和飲食習慣也會對高血壓癥有明顯的影響。

因此心身疾病與純粹軀體的器質性疾病有所不同；然而同時，心身疾病又有明確而具體的軀體變化，因而它和癔病、疑病癥或焦慮性神經癥等疾病又有所區別。這些病的軀體癥狀是模糊不清的，通常也不伴有持久性的軀體損害，它們之間的不同之處可見表1-1，當然它們之間的不同也并非絕對的。

潰瘍病患者在胃壁上確有病變；而神經性厭食癥患者也會造成體重明顯的減輕，有時還會由于營養不良而造成死亡。至于哮喘、潰瘍病、高血壓、冠心病、偏頭痛以及某些皮膚病，如斑禿和蕁麻疹等已經早就被認為是心身疾病了。

所謂心身疾病，是指那些主要或完全地由心理社會因素引起，與情緒有關而主要呈現身體癥狀的軀體疾病。這些疾病通常都有形態上的基礎，即在生理機能或組織結構上有具體而明確的損害，因此，后來心身疾病又稱心理生理障礙。

二、心身疾病的范圍

一般來說，人體的各個器官系統都可能罹患心身疾病，但是那些與情緒的聯系特別密切，由植物神經系統支配的系統如心血管、胃腸和泌尿生殖等幾個系統更易罹患這種疾病。下面按系統對常見的心身疾病作簡單的介紹。然后對某些典型的心身疾病，如冠心病、原發性高血壓、消化性潰瘍、支氣管哮喘等，作較為詳細的描述。

（一）心血管系統

原發性高血壓：最終可能導致心臟、腎臟或腦血管損害。

偏頭痛：劇烈的一側性頭痛，并伴有嘔吐。

心絞痛（冠心病）：由于冠狀動脈血管暫時不能以含氧的血液充分地供應心肌，引起突然的胸部劇烈疼痛。

雷諾氏病：由于上肢端手掌與手指等部位小血管痙攣收縮，造成發涼或麻木。

心動過速：心率驟然地加快且無節律（每分鐘100次以上）。

（二）胃腸系統

消化性潰瘍：在十二指腸或胃壁上產生潰瘍病灶，嚴重時造成出血。

潰瘍性結腸炎：結腸或大腸上出現炎癥，造成腹瀉、便秘、疼痛，嚴重時造成出血，貧血。

神經性厭食癥：進食不足，消瘦，嚴重時可導致死亡。

（三）泌尿生殖系統

排尿障礙：遺尿、尿頻、尿痛或尿失禁。

陽痿：男性陰莖不能勃起或勃起時間過短。

陰冷：女性缺乏性欲或不能達到性高潮。

月經失調或痛經：月經來潮的周期紊亂或失去規律性，以及行經時疼痛。

（四）內分泌系統

甲狀腺功能障礙：甲狀腺激素分泌過多（即甲亢），引起易激動、煩躁和消瘦、眼球外突等癥狀；甲狀腺激素分泌不足則引起呆滯、肥胖和疲乏無力等。

糖尿病：糖代謝障礙。血糖和尿糖含量均增高，引起過分口渴、虛弱無力和體重減輕等癥狀。

（五）呼吸系統

支氣管哮喘：發作性呼吸過深和喘息，嚴重時造成眩暈和昏厥。

過度換氣綜合征：呼吸過分地加快、加深，胸部憋悶；頭痛、惡心和心悸。

慢性呃逆：橫膈肌痙攣發作，可造成嘔吐或失眠、疲憊。

（六）皮膚

蕁麻疹：發紅、發癢、隆起的和條狀的皮膚病變，通常成批地出現。

斑禿（俗稱鬼剃頭）：頭發部分地（一撮一撮地）或全部地脫落，通常是突然發生。

神經性皮炎：身體某些部位的皮膚發生炎癥，出現發紅、發癢的斑塊。

（七）肌肉和骨骼系統

周身疼痛癥：背、腰、肩、頸、四肢及頭部肌肉的緊張和疼痛。

類風濕關節炎：關節疼痛和腫脹。

三、軀體形式障礙的治療

關于軀體形式障礙的治療，心理動力學派在歷史上對其具有巨大的促進作用。不過，隨著其他心理學流派的發展，行為主義、認知主義以及神經科學等都發展了各自的治療理論。

（一）心理動力學的治療

心理動力學認為軀體形式障礙首先是一種退行性行為。弗洛伊德的患者向他表露自己的痛苦回憶時，往往是關于幼年時期的。由于人的幼年時期不擅言語上的對外表達，取而代之的是軀體的行為動作，如果這種表達方式能夠得到母親很好的回應，則幼兒的心理能良好發育；如果得不到正確的回應，那么幼兒的焦慮、緊張和需要就得不到緩解和滿足，使其長期積累。在后者的情況下，該幼兒長大以后，如果遭遇到挫折和困難，就會出現幼年時期的軀體反應。其次，軀體形式癥狀是潛意識愿望被壓抑的產物，精神分析學說把軀體形式的形成看作是一種潛意識過程，患者用軀體形式癥狀置換內心不愉快的心情，用軀體形式癥狀是為了達到壓制潛意識的心理目的，針對這一點，弗洛伊德總結提出了“能量轉換理論”，他認為強烈的情緒得不到表達或宣泄，就會導致軀體的障礙。最后，軀體形式癥狀是為了得到繼發性獲益，這也是心理動力學的觀點。因為疾病，我們往往可以不上學、不上班，避免指責和批評，獲得別人的注意和同情，等等，這是非常普遍的一種現象。不過，軀體形式障礙的患者也并非有意裝病，他們的軀體反應都是在無意識的狀態下表現出來的。由于社會文化決定的行為準則鼓勵軀體癥狀的表達，并能得到同情和理解，所以軀體形式成為患者對付心理、社會各方面困難處境及滿足自身需要的一種應對方式。

弗洛伊德和布洛伊爾曾用催眠的方法給癔癥患者治療，并使他們的癥狀在一定程度上得到減緩。除了這種治療方法，弗洛伊德根據他提出的“能量轉換理論”認為，要采用“沖突—解決”的辦法來治療軀體形式。軀體形式障礙的“沖突—解決”模型是一個舊的、著名的理論，具有直觀的吸引力。它的這種治療方法與“談話療法”基本相似，治療者往往會引導患者釋放被壓抑的想法和回議，從而把他們的心理痛苦引入意識層面，以此來減輕患者軀體上的癥狀。

（二）行為主義的治療

行為主義學家認為軀體形式障礙患者過去的學習經歷可能已經使他們無意識地認為，處于病患角色得到的獎勵比過著正常生活所得到的更有強化性。他們認為兩種條件會使正常人患軀體形式障礙的概率提高：第一是這個人必須要有過一些對這種病患角色的體驗；第二是這種病患的角色得到過強化。

行為主義的理論決定了它的治療方法——非強化治療，一般分為兩個階段：第一個階段，治療者撤銷對障礙行為強化的負面刺激；第二階段，治療者要加強患者的處理技巧。治療中治療者既要對患者進行關于軀體癥狀解釋的教育，降低他們的擔憂，運用放松訓練等技巧，還要像治療強迫癥一樣，延長、重復暴露焦慮引起的軀體感覺。實踐證明，這種治療方法對疑病癥是最為有效的。行為主義治療此類癥狀的處理技巧常常包括社交技巧訓練和獨斷力訓練等方法。而治療者在治療轉換性障礙時會采用盡量保存患者顏面的方法，這樣患者會自己主動放棄疾病，這個類似于安慰劑療法或者生理療法。對于疼痛障礙的患者來說，治療者運用放松技術和偶然性控制則能阻止癥狀的出現。

（三）認知治療

對于軀體形式障礙中的疑病癥障礙，認知主義學家認為這些障礙患者的認知形式使他們容易夸大正常的身體感覺，把細微的癥狀看作巨大的災難。正因為有了這些認知上的傾向性，他們就會把細微的心理變化錯誤地解釋為嚴重的健康問題。這個觀點，也得到了研究的證實，疑病癥患者的確比其他人更注重什么的感覺，更害怕疾病和死亡，所以他們會從認知上選擇性地把他們微小的生理缺陷放大為觀念上的疾病。

認知主義的資料主要是改變思維習慣，研究者發現如果把行為主義的“強化治療”和認知主義相結合，對疑病癥患者的恢復是有很大幫助的。當然，治療者首先得讓患者認識到他的癥狀有這兩種解釋：①患者正受到一種嚴重疾病的折磨，只是現在還沒得到確診；②它的問題來自自身的焦慮。治療者一般要有強有力的證據來支持第二種假設，他們教會患者把注意力從身體感覺轉移。認知行為療法對疼痛障礙和體象障礙的治療都是有效的。同時，患者進行認知重組，治療者可以幫助他們挑戰錯誤的假設，教會患者如何把注意力從身體缺陷上引開。

（四）神經科學的治療

神經生物學家假設，軀體形式障礙并不是學習獲得的，而是遺傳的產物。他們發現在患者的直系親屬中，女性患有非器質性身體障礙的比率很高，但男性卻沒有；不過，這類男性具有反社會人格障礙的比率很高。于是，專家們認為非器質性身體障礙和反社會人格障礙可能是相似基因天分的產物，而這種產物的決定因素是人們的性別。

轉換性障礙令人不解之處就在于“患者的軀體是正常運作的，但患者卻無法意識到這一點”。神經科學家們認為問題可能在于大腦皮層中的感覺信號加工，因為正是這個加工過程把信號帶入意識。那些轉換性障礙患者的大腦皮層在對感覺刺激做出反應時有高水平的抑制行為。而且另一有趣的發現是患者大腦左右半球存在差異。

在體象障礙中，神經學家認為5-羥色胺的功能可能存在某種異常，但現在還沒有完全的證據。同時，值得強調的是發現心理障礙的神經學基礎并不意味著要排除心理學的基礎。神經學的理論提供了神經學對軀體形式障礙的治療方案——藥物治療，研究發現一些抗抑郁的藥物能對患者有所幫助，而藥物的針對性和其效果的持續性還有待進一步證明。