第二章 腎臟內科常用檢查解讀

尿液檢查

6．尿常規檢查都查什么項目？

尿液檢測一般以晨起首次清潔中段尿為好。尿常規檢查的內容包括：①一般性狀：顏色、透明度、酸堿度、比重；②化學檢查：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿膽原、尿膽紅素等；③尿沉渣檢查：紅細胞、白細胞、上皮細胞、管型、結晶體等。

（1）紅細胞：尿沉渣鏡檢紅細胞＞3個/HP，為鏡下血尿。當尿中的紅細胞畸形率很高時，稱為腎小球源性血尿，指尿中出現的紅細胞來源于腎小球疾病，常見于急、慢性腎小球腎炎，急進性腎炎，腎病綜合征，紫癜性腎炎，狼瘡腎炎等腎小球疾病。如果紅細胞畸形率很低，幾乎都是正常形態，稱非腎小球源性血尿，即說明紅細胞不是來源于腎小球疾病，多見于腎結石、泌尿系統腫瘤、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎、腎結核等。但是，當腎小球疾病導致大量的紅細胞出現于尿中時，往往混有大量的正常形態的紅細胞，畸形紅細胞所占的比例也會下降。遇到這種情況，臨床醫師需要根據臨床情況綜合判斷紅細胞的來源。

（2）白細胞：尿中若有大量白細胞，多為泌尿系統感染，如腎盂腎炎、腎結核、膀胱炎或尿道炎。成年女性生殖系統有炎癥時，常有陰道分泌物混入尿液內，除有成團的膿細胞外，并伴有大量的扁平上皮細胞。有些自身免疫性疾病導致的腎損害，例如系統性紅斑狼瘡性腎炎的活動期也可能出現白細胞尿，藥物過敏性間質性腎炎也可能出現一過性的白細胞尿。腎盂腎炎、腎結核、藥物過敏性間質性腎炎時尿中出現的白細胞的種類是不一樣的，可以通過特殊檢查對尿中的白細胞進行分類，結果用于對引起白細胞尿的疾病進行鑒別診斷。

（3）管型：管型是蛋白質、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。常見的管型及臨床意義如下：

1）透明管型：正常人偶見，老年人清晨濃縮尿中比健康年輕人多。在運動、重體力勞動、麻醉、應用利尿藥、發熱時可出現一過性增多。在腎病綜合征、慢性腎炎、惡性高血壓和心力衰竭時透明管型增多。尿中出現透明管型，對鑒別診斷或判斷疾病的嚴重程度幫助不大。

2）顆粒管型：為腎實質病變崩解的細胞碎片、血漿蛋白及其他有形物質凝聚在T-H蛋白周圍而形成的，分為粗顆粒管型和細顆粒管型。前者見于慢性腎炎、腎盂腎炎或某些（藥物中毒等）原因引起的腎小管損傷，后者見于慢性腎炎或急性腎小球腎炎后期。

3）細胞管型：按所含的細胞可分為：①腎小管上皮細胞管型，在各種原因導致的腎小管損傷時出現；②紅細胞管型，常與血尿同時存在，意義與血尿相似，伴有紅細胞管型的血尿其來源一定是腎小球；③白細胞管型：常見于腎盂腎炎、間質性腎炎等，伴有白細胞管型的尿路感染其定位一定在上尿路；④混合管型，見于各種腎小球疾病。

4）細菌管型：見于感染性疾病。

（4）蛋白尿：是指蛋白尿定性試驗陽性或定量超過150mg/24h，可分為腎小球性（蛋白尿來源為腎小球濾過，是各種原因導致的腎小球濾過屏障缺陷引起的）、腎小管性（蛋白尿來源為腎小管）、溢出性（蛋白尿來源為血漿，腎小球功能完整，但因為蛋白的血中濃度升高，超過了腎小管的重吸收能力而出現在尿中，例如輕鏈蛋白尿等）、腎組織性蛋白尿（蛋白尿來源為腎組織）。其中腎小球毛細血管壁濾過屏障的通透性改變導致的腎小球性蛋白尿最為常見，且根據濾過膜的損傷程度及蛋白尿的組分分為：①選擇性蛋白尿：以白蛋白為主，含少量微球蛋白等，大分子蛋白極少；②非選擇性蛋白尿：除了白蛋白以外，尿中還含有大分子蛋白如免疫球蛋白、補體等。

（5）尿pH：正常值約6.5，波動于4.5～8.0之間。尿pH降低見于酸中毒、高熱、痛風、糖尿病及口服氯化銨、維生素C等酸性藥物；尿pH升高見于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、應用利尿藥、腎小管酸中毒等。

（6）尿比重：成人在1.015～1.025之間。尿比重增高可見于血容量不足導致的腎前性少尿、急性腎小球腎炎等。糖尿病控制不良尿中出現大量葡萄糖或腎病綜合征尿中出現大量蛋白質時，尿比重也會增高，在判讀尿比重升高時，要注意尿糖和尿蛋白的影響。尿比重降低見于大量飲水（生理性）；腎小管間質疾病導致的腎臟濃縮功能減退，嚴重時尿量增多到一定程度稱為腎性尿崩癥；慢性腎小球腎炎所致的慢性腎衰竭連帶的腎間質損傷等也可表現為尿液濃縮功能減退。

7．24小時尿檢查能提供什么信息？

24小時尿量留?。涸绯?時將尿液排凈，收集此后的24小時內的全部尿液（第2天早晨7時必須排尿并收集），用量杯準確測量總尿量，混勻后取出約10ml送檢。夏季留24小時尿時，為防止尿液腐敗可在尿中加入適量甲苯。24小時尿液可以用來測定24小時期間患者腎臟排泄的多種物質的總量，如尿蛋白、尿酸、電解質等的定量檢測。

8．尿滲透壓測定的意義是什么？

尿滲透壓主要用來判斷腎臟的濃縮和稀釋功能，正常人禁飲后尿滲透壓為600～1000mOsm/kg H2O。當禁水8小時后尿滲透壓＜600mOsm/kg H2O或者尿液/血漿滲透壓比值≤1，均表明腎臟的濃縮功能障礙，見于各種原因導致的慢性腎衰竭、慢性腎盂腎炎、多囊腎以及尿酸性腎病等慢性間質性病變。如病情嚴重，禁飲后尿滲透壓在300mOsm/kg H2O左右，稱為等滲尿；若＜300mOsm/kg H2O，稱為低滲尿。

留尿方法：①禁飲尿滲透壓測定：用于尿量基本正常的患者。檢查的前一天晚上6點后禁飲水和一切飲料，次日清晨留尿送檢，同時靜脈采血測血漿滲透壓。②如果患者的24小時尿量低于400ml，只需取臨時的一次尿樣檢測就有意義。應特別指出的是，尿崩癥患者因腎小管對水的重吸收功能障礙，會出現多尿、煩渴等表現，此時如果禁飲水，則可能進一步導致血容量不足，有發生嚴重脫水的危險，應在嚴密的觀察下進行。如尿崩癥患者在禁水試驗過程中排尿仍然較多，出現血壓明顯降低、體重明顯下降，應立即補充飲水。

9．尿酸化功能的意義是什么？

人體每天代謝產生的酸性物質多于堿性物質，為了保持血液偏堿性的酸堿度，腎臟必須排出血液中多余的酸性物質、重吸收濾過到腎小管腔內的堿性物質，最終形成酸性尿，這就是尿的酸化功能。臨床上，尿的酸化功能是通過測定尿中的碳酸氫根離子、磷酸根離子、銨離子濃度來判斷的。尿酸化功能異常主要見于各種原因引起的急、慢性腎小管間質腎病。由于碳酸氫根離子可以分解為水和二氧化碳，后者屬于揮發性氣體，在收集患者尿液的容器內需要放置足量的石蠟油，以隔絕空氣、防止二氧化碳揮發，患者留取尿液時直接將尿排入容器內，使尿液完全覆蓋在石蠟油下。

10．尿中出現蛋白有哪些可能的原因？

（1）生理性蛋白尿：是機體在劇烈運動、發熱、寒冷、精神緊張等情況下血流動力學發生改變，腎血管痙攣、充血，導致腎小球毛細血管的通透性增加而出現的蛋白尿。持續時間短，程度輕。

（2）病理性蛋白尿：①腎小球性蛋白尿：最常見，各種原因導致的腎小球濾過膜通透性及電荷屏障受損，濾過的蛋白超過了腎小管的重吸收能力。常見于腎小球腎炎、腎病綜合征等原發性腎小球疾病，以及糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡腎炎等繼發性腎小球疾病。②腎小管性蛋白尿：炎癥或中毒等因素引起近曲小管對低分子量蛋白質的重吸收減弱所致，常見于腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物（如慶大霉素、多黏菌素B等）及腎移植術后。③混合型蛋白尿：腎小球和腎小管同時受損所致，如腎小球腎炎及腎盂腎炎后期，以及可同時累及腎小球和腎小管的全身性疾病，如糖尿病、系統性紅斑狼瘡等。④溢出性蛋白尿：血漿中出現異常增多的低分子量蛋白質，超過腎小管的重吸收能力所致，血紅蛋白、肌紅蛋白即屬此類，見于溶血性貧血和擠壓綜合征。另一類較常見的是凝溶蛋白，見于多發性骨髓瘤、漿細胞病等。⑤組織性蛋白尿：腎組織被破壞或腎小管分泌蛋白增多所致，多為低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白為主要成分。⑥假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、膿、黏液等成分而導致蛋白定性試驗陽性，一般不伴有腎本身的損害，腎以下泌尿系統疾病如膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿內摻入陰道分泌物時尿蛋白定性試驗可陽性。

11．尿細菌培養（含留尿方法）

尿細菌培養是臨床確診尿路感染最常用、最可靠的方法。具體做法是：在留尿前最好憋尿6小時以保證細菌有充分的繁殖時間（一般留取清晨第一次尿）,0.1%苯扎溴銨清洗消毒外陰后，用無菌尿杯收集中段尿3～5ml送檢。也可以采用膀胱穿刺取尿培養的方法。如果中段尿培養菌落計數超過105個/ml（桿菌）或者104個/ml（球菌），或者穿刺尿培養有細菌生長，稱為真性細菌尿，是診斷尿路感染的金指標。

腎小球功能檢查

12．腎小球功能的金標準是什么？

腎小球的主要功能是濾過，評估腎小球濾過功能的最重要的指標是腎小球濾過率（GFR），即單位時間內兩側腎臟濾過的原尿量，臨床上以ml/min表示，就是每分鐘腎小球濾出了多少血漿。目前評價GFR的金標準是菊粉清除率。菊粉是一種多聚糖，它進入人體后不參與體內代謝，100%經腎臟排泄，能夠100%經腎小球濾過，且完全不被腎小管重吸收，也不會被腎小管分泌到腎小管腔中，因此菊粉清除率可以用來反映GFR。但是一個標準的菊粉清除率測量方案十分復雜，臨床醫師很少使用。

13．單靠血肌酐為什么不能很好地反映腎功能？

血肌酐在攝入食物和體內氮的分解代謝比較穩定的情況下，其血液中的濃度取決于腎臟的排泄能力，所以血肌酐濃度可以反映腎小球濾過功能的損害程度。但血肌酐反映不很是敏感，只有當腎小球濾過率下降50%時血肌酐才明顯升高。另外，血肌酐和肌肉容積有關，肌肉發達者其值較高、消瘦者其值較低，因而有較大的個體差異。所以單靠血肌酐不能很好地反映腎功能。

14．血尿素水平測量的臨床意義是什么？

臨床上測量血尿素氮（BUN）水平被用來反映腎功能的變化，當出現腎衰竭尤其慢性腎衰竭時，其增高程度一般與腎衰竭的嚴重程度一致，在透析患者血BUN被用來反映透析充分性。但在嚴重脫水、大量腹水、心力衰竭等引發的腎灌注不足導致少尿時（臨床上稱之為腎前性氮質血癥），以及急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重創傷、大手術后和甲亢引發的機體蛋白高分解或者蛋白攝入過多時，均可以引起血BUN升高。由于BUN受多種因素的影響，血BUN不被作為評價腎功能的一項特異性的指標。

15．血清尿酸偏高需要處理嗎？

尿酸是嘌呤代謝的終產物，主要由細胞核酸、其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經酶的作用分解而來，正常人體內的血清尿酸濃度在一個較窄的范圍內波動。若男性和絕經期后女性血尿酸＞420μmol/L（7.0mg/dl）、絕經期前女性血尿酸＞350μmol/L（5.8mg/dl），可診斷為高尿酸血癥。一般而言，血尿酸隨年齡的增加而增高，尤以女性絕經期后增加更為明顯。不是所有的高尿酸都需要處理，如果沒有其他并發癥，男性尿酸＜540μmol/Ll（9.0mg/dl）、絕經期前女性尿酸＜480μmol/L（6.0mg/dl），可以通過低嘌呤飲食來控制；反之若超過上述標準，可以予以口服藥物治療，降低尿酸，防止尿酸結石形成和腎臟損害。

16．內生肌酐清除率的檢查方法是什么？

在做內生肌酐清除率檢查之前患者應連續3天低蛋白飲食（＜40g/d），并禁食肉類，避免劇烈運動。于第4天早晨8時將尿液排凈，之后收集記錄24小時尿量，同時抽血2～3ml，測定尿液及血液中的肌酐濃度，應用下列公式計算：內生肌酐清除率（ml/min）=尿肌酐濃度（μmol/L）×每分鐘尿量（ml/min）/血漿肌酐濃度（μmol/L）。由于不同人的腎臟大小不同，其排尿功能也不一樣，為了消除這種個體差異，內生肌酐清除率往往需要用體表面積進行校正，因為人的腎臟大小和體表面積成正比。矯正的內生肌酐清除率=實際清除率×標準體表面積（1.73m2）/受試者的體表面積。

17．怎樣用基于肌酐的公式計算腎小球濾過率？

由于肌酐能自由地從腎小球濾過，也可由近端腎小管分泌，臨床上常用的評價腎小球濾過率（GFR）的方法24小時肌酐清除率（Ccr）可能高估了GFR，在正常人這一偏差為10%～40%。在慢性腎臟病患者，GFR下降時腎小管分泌肌酐增加，使這一偏差更大。

根據以往的經驗，綜合考慮各種影響的因素，諸多研究提出了基于血肌酐水平的GFR估計方程。其中，1976年公布的Cockcroft-Gault（C-G）方程曾經被長期用來推測GFR，但該方程預測的是Ccr而不是GFR，推斷女性GFR時需校正因子，且未經體表面積校正。1999年美國腎臟病飲食調整（MDRD）研究過程中發現C-G方程計算出的Ccr過高估計GFR約16%。MDRD研究經過長達7年的分析論證，最終產生MDRD方程，該方程預測GFR的準確度高于C-G方程，得到廣泛認可。

但無論是C-G方程還是MDRD方程，在開發及驗證時入選的患者均為美國人，而相同的血肌酐水平對不同種族的慢性腎臟病患者所反映的GFR是不同的。2006年我國估計腎小球濾過率（eGFR）課題協助組通過分析論證提出針對國人的改良MDRD方程，該公式較為簡潔，且適用于中國人群，因此在臨床工作中得到了廣泛應用。

2009年，美國慢性腎臟病流行病學協作組在大規模研究的基礎上又開發出了CKD-EPI方程。與MDRD方程相比，該公式估算出的GFR準確度更高、偏倚更小，因此逐漸被越來越多的臨床和科研工作者所接受。

18．怎樣知道每一個腎臟的功能分別如何？

臨床上檢測單側腎臟功能是通過影像學方法來實現的，具體包括X線造影、B超造影，但應用較多的是通過核素腎動態顯像方法。腎動態顯像的大致過程是先給患者靜脈注射能夠被腎臟攝取且很快被腎小球濾過、隨尿液排出的放射性核素，然后通過γ攝像機在腎區逐秒攝像，從而獲取每一側腎動脈血流、腎小球濾過和尿液排泄的動態影像，再通過電腦程序分別計算出兩側腎臟的腎小球濾過率。這種方法對于了解雙腎的總功能和單腎的分功能具有很好的價值。

腎活檢檢查

19．為何要做腎活檢？

臨床表現相同或相似的腎臟病，腎臟內在的病理改變可能千差萬別，而不同的病理表現其治療和預后也不一樣。常規的血液和影像學檢查并不能“窺探”到腎臟內部發生的病理變化，只有腎穿刺活檢才能直觀地對腎臟的病變作出判斷，從而有助于腎臟病的診斷和治療。臨床上，當患者首次出現腎臟病或者病情變化時，都可能需要腎穿刺幫助明確腎臟的病理變化，確定診斷和治療方案，并協助判斷腎臟的預后。腎活檢的結果也作為合理安排日常生活的依據，比如隱匿性腎炎婦女的妊娠問題，患者臨床上并不表現為大量蛋白尿或血尿，但是腎臟病理可以很重，如果妊娠可能對母體或胎兒造成不利影響。

20．哪些人不適合腎活檢？

以下患者不適合腎穿刺檢查：①孤立腎患者，因為一旦出現較嚴重的并發癥，可能導致患者喪失唯一的腎臟；②有明顯出血傾向的患者；③精神疾病患者，可能無法配合操作；④懷疑腎臟感染性疾病，如腎盂腎炎、腎膿腫、腎結核、腎周膿腫等；⑤嚴重的高血壓或低血壓患者，在腎穿刺活檢前最好將血壓控制于90/60mmHg～150/90mmHg之間；⑥嚴重的貧血患者，腎穿刺之前血紅蛋白最好補充在80g/L以上；⑦嚴重的血小板降低患者，腎穿刺之前血小板最好達到60×109/L以上；⑧年齡在80歲以上的老年患者或者妊娠28周以上的孕婦，一般不建議做腎穿刺，但當醫師認為十分必要時，老年和妊娠并不是腎穿刺活檢的絕對禁忌證；⑨慢性腎衰竭患者的血肌酐達到一定水平，此時一是腎臟已經萎縮，穿刺活檢帶來的風險明顯增加，另外腎臟病理往往是慢性病變，已經失去治療價值；⑩醫師認為不宜腎穿刺的任何其他情況。

21．怎樣配合腎活檢？

首先，術前練習腎穿刺體位，一般為俯臥位，在腹部墊一高度約10cm的枕頭將腎臟推向背部以利于穿刺；其次，練習在上述體位下憋氣，最好分別練習深吸氣后憋氣、深呼氣后憋氣以及在吸氣過程中憋氣，時間最好能達到20秒，憋氣可以使腎臟位置固定，有利于穿刺針準確進入穿刺部位，減少并發癥尤其出血的發生風險；再次，練習平臥狀態下大小便，腎穿刺活檢后需要臥床休息6～24小時，需要在平臥狀態下排尿或大便。此外，患者在腎穿刺前后應適當增加飲水，預防穿刺后腎動脈痙攣缺血，以及尿量不足引發的腎盂出血（如果發生）血栓形成等。

22．腎活檢報告都包含哪些項目？

腎活檢獲得的腎臟組織塊制成病理切片，并進行特殊處理后可在光學顯微鏡、免疫熒光顯微鏡和透射電子顯微鏡下觀察形態學變化，從而得出病理學診斷。一般來說，光學顯微鏡、免疫熒光顯微鏡和透射電子顯微鏡的檢查結果都是必需的，可以起到互相補充和互相佐證的作用。有些情況下，還需要其他特殊的病理學染色和檢查技術來協助診斷。

23．腎活檢中常見的腎臟病理表現有哪些？

在腎臟的結構部分已經提到，腎臟中有腎小球、腎小管、腎間質和腎血管等，每個部位都可以發生病變。腎小球可發生細胞增殖、炎細胞浸潤、壞死、硬化、特殊蛋白沉積等；腎小管可發生上皮細胞變性、壞死和脫落等；腎間質可發生細胞浸潤和纖維化等；血管可發生增厚、血栓形成、血管壞死等?？梢允且环N病因導致多個部位發生病變，例如系統性紅斑狼瘡同時可以累及腎小球、腎小管和腎間質；也可以是一個部位的病變引起另一個部位的病變，例如腎小球的慢性病變導致腎間質纖維化、慢性間質性腎炎逐漸導致腎小球硬化等；偶爾可以見到多種病因導致的腎臟多部位損傷，例如腎臟病理組織同時有慢性腎小球腎炎和藥物導致的過敏性急性間質性腎炎。一般來說，細胞增殖、炎癥細胞浸潤屬于急性病變，往往有可治療的余地，有一定的可逆性；而硬化和纖維化屬于慢性病變，可恢復性小。

24．為何看醫師時一定要帶腎活檢報告？

臨床表現完全一樣的腎臟病，其病理變化千差萬別。醫師可以從腎穿刺報告中了解腎穿刺當時的腎臟病理情況，結合近期的治療方案，判斷治療效果是否符合預期，并調整治療方案（繼續治療或停止治療）。有的疾病在治療過程中其病理類型可能發生變化，例如輕度系膜增生性的IgA腎病可能變為了增生硬化性的IgA腎病，Ⅲ型狼瘡腎炎可能變成了Ⅳ型狼瘡腎炎，當接診醫師產生此疑問時，可能建議患者重復腎穿刺。

影像學檢查

25．腎臟B超檢查能提供哪些重要信息？

超聲檢查是目前最普遍應用的無創性腎臟影像學檢查，可以顯示腎臟的大小、形態，腎實質的厚度及回聲的強弱，對于區分急、慢性腎衰竭，發現結石、腫瘤、囊腫、腎盂或者輸尿管積液、梗阻等有很大幫助。

26．腎臟CT和核磁成像檢查能提供哪些重要信息？

腎臟CT和核磁成像檢查可為腎結石、膿腫、腫瘤、出血、梗死、創傷以及泌尿系統畸形提供重要信息。此外，可以通過CT血管造影確診腎動脈狹窄。

腎動態檢查

27．怎樣測定腎血流量？腎血流量測定有什么診斷價值？

現臨床上多采用放射性核素示蹤技術測定腎血流量?；颊咝杼崆芭拍虿⒃跈z查前30分鐘飲水300ml，應用腎圖儀的放射性探測器在后腰部對準雙腎區，靜脈注射示蹤劑131I-OIH，描記15～20分鐘，利用軟件可以計算出有效腎血漿流量和腎血流量。

正常腎血漿流量為500～700ml/（min·1.73m2），腎血流量為1000～1250ml/（min·1.73m2）。腎血流量減低常見于：①原發性高血壓：腎血管痙攣；②慢性腎功能不全：腎血管受損；③休克、心功能不全時：腎血管灌注或回流障礙。腎血流量升高常見于：①糖尿病腎病早期：腎臟高灌注；②代謝性疾病如肢端肥大癥、巨人癥；③孕婦。

28．腎動態報告的腎小球濾過率準確嗎？

腎動態報告計算出的腎小球濾過率僅在輕、中度腎功能不全時較為準確，在重度腎功能不全或者腎功能正常時誤差很大。但獲得腎小球濾過率的方法簡便，最重要的是能提供每一個腎臟的功能數值，因此在臨床應用廣泛。但是，由于各醫院的測定過程細節不盡完全相同，所得正常值也不相同。

水、電解質和酸堿平衡檢查

29．什么叫低鉀血癥和高鉀血癥？成因是什么？有什么危害？怎么緊急處理？

低鉀血癥是指血清鉀濃度＜3.5mmol/L。常見的原因包括鉀攝入不足或丟失過多，其中經腎臟丟失很常見，如腎小管功能損害，使用利尿藥、糖皮質激素或鹽皮質激素等。低鉀血癥的危害包括肌肉無力甚至軟癱或呼吸困難、神志淡漠、嗜睡或意識模糊、腹脹、腸麻痹、惡心、嘔吐，以及心悸、心律失常。緊急處理方法主要是在治療原發病的基礎上補鉀。

高鉀血癥是指血清鉀濃度＞5.5mmol/L。常見的原因包括腎功能不全、肌肉溶解、大量輸入庫存血、酸中毒等。高鉀血癥造成的危害包括肌肉無力甚至癱瘓、心律失常、嚴重的心率減低甚至心臟停搏。當血鉀水平＞6.0mmol/L時，心電圖可出現典型的高鉀表現，并出現神經肌肉癥狀，此時必須進行緊急處理，具體方法有靜脈注射鈣劑、靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液、靜脈滴注葡萄糖加胰島素、利尿排鉀等。當患者伴有腎功能異常，采用上述方法無效時，可以進行透析治療。現在市場上有一種口服制劑——降鉀樹脂，有很好的降低血鉀的作用，對經常發生高鉀血癥的患者可在必要時服用。

30．什么叫低鈉血癥和高鈉血癥？成因是什么？有什么危害？怎么緊急處理？

低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。低鈉血癥可以是絕對低鈉，是指身體內的鈉是絕對缺乏的，原因有胃腸道丟失如嘔吐、腹瀉，腎臟丟失如過度利尿、鹽皮質激素缺乏、腎小管功能異常；也可以是相對低鈉，這種情況是體內的鈉并不少，只是因為水太多了，引起稀釋性低鈉，例如腎病綜合征、肝性腹水等。低鈉血癥造成的危害包括乏力、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、肌肉痛性痙攣、抽搐、木僵、昏迷、神經精神癥狀和共濟失調等。48小時內出現的低鈉血癥被稱之為急性低鈉血癥，需要緊急處理，可以靜脈滴注3%氯化鈉溶液，同時注射利尿藥以加速游離水的排泄，使血鈉每小時升高2.0mmol/L。慢性無癥狀的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥則在治療原發病的基礎上，限制水的攝入和利尿排出自由水。

高鈉血癥是指血清鈉濃度高于155mmol/L。大多數是因為機體水分缺乏導致的，例如水攝入過少、水丟失過多（超過鈉的丟失）；也可能是因為水分轉移到細胞內，例如劇烈運動時；或者鈉輸入過多，例如過量輸入碳酸氫鈉或氯化鈉。早期表現有口渴、尿少、無力、惡心、嘔吐、體溫升高，晚期則表現為煩躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癲癇樣發作和昏迷，嚴重者可致死。處理方法是在病因治療的基礎上補水，但禁忌補水過量引起心力衰竭。

31．血鈣降低和增高的可能原因是什么？有什么危害？怎么處理？

高鈣血癥是指血清鈣濃度高于2.75mmol/L。慢性腎臟病患者出現高鈣血癥的常見原因包括補充鈣和維生素D過量、使用高鈣透析液、服用含鈣的磷結合劑過量、惡性實體腫瘤累及骨骼、多發性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進等。高鈣血癥可引起畏食、惡心、嘔吐、便秘、乏力、肌肉疲勞、肌張力減低、煩渴、多尿、嗜睡、神志不清，嚴重者甚至昏迷。長期高鈣血癥者可以還出現軟組織鈣沉積，如結膜、關節周圍沉積及腎結石。處理方法包括補液擴血容量、利尿增加尿鈣排泄、使用降鈣素減少鈣的重吸收，以及治療引起高鈣血癥的原發性疾病。

低鈣血癥是指血清白蛋白濃度在正常范圍時，血鈣低于2.2mmol/L。常見的原因包括攝入鈣不足、陽光照射不足、慢性腎衰竭、甲狀旁腺功能減退、維生素D代謝障礙等。低鈣血癥造成的危害包括肌肉痙攣、癲癇發作，甚至呼吸暫停?；颊哌€可出現精神癥狀如煩躁不安、抑郁及認知能力減退等。心血管表現有心律失常，嚴重時可出現心室顫動等，心力衰竭時對洋地黃反應不良。骨骼系統可出現骨軟化、骨質疏松、佝僂病、纖維囊性骨炎等。當血鈣低于0.88mmol/L時，可發生嚴重的隨意肌及平滑肌痙攣，導致驚厥、癲癇發作、嚴重的哮喘，癥狀嚴重時可引起喉肌痙攣致窒息，同時可發生心功能不全甚至心臟驟停，稱之為低鈣危象。低鈣血癥的治療主要包括靜脈注射葡萄糖酸鈣或者氯化鈣、口服鈣和維生素D制劑。

32．血磷降低和增高的可能原因是什么？有什么危害？怎么處理？

高磷血癥是指血清磷＞1.61mmol/L（成年人）或者＞1.90mmol/L（兒童）。常見的原因包括慢性腎衰竭、維生素D過量、甲狀旁腺功能減退癥。造成的危害包括繼發性甲狀旁腺功能亢進、血管中層鈣化、軟組織鈣化、腎性骨病等。處理方法有口服鋁制劑、鈣制劑、鎂制劑等磷結合劑，尿毒癥患者可以通過透析降低血磷。腎功能下降時，使用鋁制劑可能導致鋁蓄積和低轉運骨病、神經系統病變，因此當前已經很少作為磷結合劑在慢性腎臟病和透析患者中使用。

低磷血癥是指血清磷濃度＜0.81mmol/L。常見的原因包括甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退、過度利尿。低磷血癥的危害包括畏食、肌肉軟弱、軟骨病等。處理方法有用口服磷酸鈉和磷酸鉀。

33．怎樣評價體內的水負荷狀態？

體格檢查是重要的評價身體水負荷的手段，也是臨床醫師的基本功。下列體征往往說明水負荷過重：①下肢水腫，嚴重時外陰部、腰骶部出現水腫，甚至出現腹水和胸腔積液；②半臥位時頸靜脈充盈，壓迫肝臟時頸靜脈充盈加重。下列體征說明脫水：①血壓下降；②皮膚彈性下降；③眼窩深陷。血壓除了受到水負荷的影響外，也受到心功能、外周血管阻力的影響，用于判斷水負荷并不可靠。

一些輔助檢查可用于水負荷過重的判斷：①胸部X線平片顯示心臟增大；②吸氣時下腔靜脈塌陷不明顯；③體表生物電阻抗測得的身體電阻抗會下降；④腦利鈉肽水平升高。但是這些輔助檢查也受到很多其他因素的影響，在解讀輔助檢查結果時，一定要結合患者的病情綜合考慮。例如當右心衰竭時，雖然身體內的總體水量并不多，但吸氣時下腔靜脈塌陷也不會明顯。

34．體表生物電阻抗怎樣評價身體的營養指標？

生物電阻抗分析法（BIA）是一種利用電信號間接評估身體成分的方法。基本思路是將微弱的交流電信號導入人體時，電流會沿著電阻小、傳導性能好的體液流動，其中水分的多少決定了電流通路的導電性，可用阻抗的測定值來表示。該方法造價相對低廉，操作簡便易行，非侵入性，無痛，無輻射，與人體測量學及生化方法有較好的相關性，在透析患者達到干體重時可以作為一種評估其營養狀態的手段。通常選取的參數為脂肪質量、非脂肪質量、體細胞質量、體內總蛋白量、總體肌肉質量等。