第五節(jié) 癥狀鑒別與診斷

1．咳嗽

咳嗽是清除呼吸道內(nèi)的分泌物和進入氣管內(nèi)的異物的保護性反射動作，長期、頻繁咳嗽則為病理現(xiàn)象。

引起咳嗽的病因中以呼吸系統(tǒng)疾病居多，如咽、喉、氣管、支氣管、肺的炎癥，刺激性氣體及異物吸入，出血、腫瘤、結(jié)核等。其次，胸膜疾病如胸膜炎、自發(fā)性氣胸，心血管疾病如左心衰竭所致的肺瘀血、肺水腫、肺梗死等也可出現(xiàn)咳嗽。

咳嗽的伴隨癥狀對疾病的診斷有重要意義。

（1）急起咳嗽 主要見于呼吸系統(tǒng)的急性炎癥。若主要為干咳，伴有聲音嘶啞，而患者一般情況較好者，應考慮為急性喉炎。若冬春季發(fā)病，患者全身中毒癥狀較明顯，出現(xiàn)干咳及聲嘶后，繼之出現(xiàn)犬吠樣咳聲，伴有明顯呼吸困難者，應考慮為喉白喉。先有喉痛、鼻塞、噴嚏等感冒癥狀，接著出現(xiàn)咳嗽、咳黏液性痰者，多為急性支氣管炎。伴畏寒、發(fā)熱、胸痛、氣促及咳鐵銹色痰或血痰，體檢肺部有實變體征，周圍血白細胞數(shù)增加者，則可能為大葉性肺炎。胸部X線透視可助診斷。若急起畏寒、發(fā)熱，咳嗽逐漸加劇，1～2周后咳大量膿痰并帶有惡臭，應考慮到急性肺膿腫。胸部X線檢查可助診斷。若主要為干咳伴有明顯胸痛，深呼吸及咳嗽時胸痛加劇，體檢有胸膜摩擦音，則多為急性干性胸膜炎；以后胸痛逐漸減輕，而出現(xiàn)呼吸困難，體檢肺部有胸腔積液體征，則為滲出性胸膜炎。吸入刺激性氣體所致咳嗽，從病史詢問可確定診斷。

若患者平時有心悸、氣促史，突然出現(xiàn)劇烈咳嗽、氣促、發(fā)紺，咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸，并有心臟病的體征，雙肺有大量濕性啰音者，則為急性肺水腫。

（2）慢性咳嗽 主要見于呼吸系統(tǒng)的慢性病變及心臟、縱隔病變。若慢性咳嗽、咳痰連續(xù)2年，每年3個月以上，在排除心、肺部疾患后，應考慮為慢性支氣管炎。反復咳膿痰及咯血，患者一般情況尚好，肺部可能有固定性濕性啰音者，可能為支氣管擴張。在反復痰檢排除結(jié)核后，若有手術(shù)指征，可考慮行支氣管碘油造影，以確定病變范圍及部位。若患者大量膿痰或臭痰持續(xù)存在，并反復咯血，一般情況較差，常伴有貧血及杵狀指，應想到慢性肺膿腫，胸部X線攝片可助診斷。若患者多為干咳，或咳少量黏液痰，或反復不等量的咯血，伴有結(jié)核中毒癥狀者，應想到肺結(jié)核的可能，胸部X線攝片可助診斷。伴有結(jié)核中毒癥狀，胸部X線透視無明顯結(jié)核病灶，而痰中易找到結(jié)核桿菌者，應考慮為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，可行纖維支氣管鏡檢查以明確；小兒則以支氣管淋巴結(jié)結(jié)核為多見。小兒患者出現(xiàn)陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，伴有嘔吐，最后以雞鳴般的吸氣而停止者，多為百日咳。中年以上患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、持續(xù)性血痰，或伴胸痛者，應想到肺癌，要反復取痰查癌細胞并作胸部X線檢查，密切觀察病情變化。高調(diào)金屬音樣干咳伴進行性氣促、聲嘶、吞咽困難，或出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征（包括頭面部、上肢及胸部浮腫，頸靜脈怒張及胸壁靜脈與毛細血管擴張等）者，應考慮肺癌轉(zhuǎn)移或縱隔腫瘤。胸部X線檢查可協(xié)助診斷。青少年伴反復咯血、活動后心悸、氣促，體檢心尖區(qū)有舒張期隆隆性雜音者，則為風心病二尖瓣狹窄引起慢性肺瘀血所致。

2．發(fā)熱

正常人的體溫受體溫中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍。

正常人體溫波動在36～37℃。正常體溫在不同個體之間存在差異，婦女在月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常，老年人體溫相對低于青壯年，此外在高溫環(huán)境下體溫也可略升高。若體溫超過37.3℃或一日間體溫波動超過1℃，可視為發(fā)熱。主要根據(jù)發(fā)熱的特點、緩急與久暫及伴隨癥狀等進行分析。

（1）伴有咽喉疼痛者

①受涼后出現(xiàn)鼻塞、噴嚏及咽喉痛者，多屬感冒。流行性感冒，則呼吸道癥狀較輕，而畏寒、發(fā)熱及全身肌肉酸痛較重。②若咽部明顯充血、扁桃體腫大并有黃白或灰白色分泌物者，則考慮為急性扁桃體炎或咽白喉。若分泌物不超出扁桃體范圍且易于擦去，多為急性扁桃體炎。若分泌物超出扁桃體范圍且不易擦去，或鉗去后易出血者，則應考慮為咽白喉。進一步作咽拭子涂片找白喉桿菌，可確定診斷。

（2）伴有咳嗽咯痰者

①感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏液痰，肺部無異常體征或有干性啰音，或有少量濕性啰音，咳嗽后即消失，胸部透視無異常發(fā)現(xiàn)者，則考慮為急性支氣管炎。②如咳嗽痰中帶血或咳鐵銹色痰并伴有胸痛，肺部體查有濕性啰音及實變體征，結(jié)合血常規(guī)檢查提示白細胞增加，以中性粒細胞為主者，則考慮為大葉性肺炎。胸部X線檢查可協(xié)助診斷。

（3）伴有劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征者

①如秋季發(fā)病，并伴有抽搐昏迷者，則應考慮患流行性乙型腦炎的可能。腦脊液檢查，清亮或微混，壓力正常或稍高，白細胞計數(shù)輕度或中度增加者，有助診斷。②如冬季發(fā)病，應考慮患流行性腦膜炎的可能。腦脊液檢查，呈灰白色或黃色，壓力明顯增高，白細胞計數(shù)顯著增加，并以多形核細胞為主者，有助診斷。③如為高原地區(qū)，尚應考慮腦型瘧疾。周圍血或骨髓涂片中若發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，則可確定診斷。

（4）伴有腹瀉并有膿血便者

應考慮患痢疾的可能。若來自血吸蟲病流行區(qū)，有疫水接觸史，血液中嗜酸性粒細胞數(shù)明顯增加者，應考慮急性血吸蟲病。糞檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵者，則可確診。

（5）伴有各種皮疹者

應根據(jù)皮疹特征考慮患麻疹、水痘、風疹、猩紅熱、傷寒、斑疹傷寒等。若在服用磺胺等藥物后發(fā)生，且有癢感者，應考慮為藥物疹。

（6）伴有黃疽者

①伴有乏力、厭油、惡心、嘔吐、右上腹隱痛、肝腫大并有壓痛者，應考慮為病毒性肝炎，可進一步作肝功能檢查。②如在被鼠尿或豬尿污染的水中或稻田中工作，伴有腓腸肌劇痛或咳嗽咯血，尿內(nèi)有蛋白及管型者，應考慮為鉤端螺旋體病。③如伴有右上腹陣發(fā)性絞痛者，應考慮為膽道感染。

（7）伴有泌尿系異常者

如有腰痛、尿頻、尿急及尿痛，尿中有較多的白細胞或膿細胞者，可能為急性泌尿道感染。

3．頭痛

頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。可見于多種疾病，大部分無特殊意義，精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復發(fā)作或持續(xù)的頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病的信號，應認真檢查，明確診斷。在許多情況下，頭痛只是一個伴隨癥狀，但有時卻成為某個疾病的主要表現(xiàn)（如顱內(nèi)疾病）。對頭痛的分析，需從性質(zhì)、程度、部位及有無伴隨其他癥狀（如發(fā)熱、嘔吐等）著手。首先區(qū)分是感染性還是非感染性，是顱內(nèi)還是顱外，抓住臨床特征，找出原因。

（1）頭痛和發(fā)熱 發(fā)熱伴有頭痛，應考慮為傳染病或其他感染性疾病所致。

（2）頭痛和嘔吐 頭痛較為劇烈，伴有噴射性嘔吐，在夏秋季，尤其是小兒，頸項強直、抽搐乃至昏迷者，應想到乙型腦炎。在冬春季，伴有腦膜刺激征，應想到流行性腦膜炎。先有其他部位的化膿性病灶（常見者為中耳炎），隨后出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱或伴有腦部局限性壓迫癥狀（如偏癱或腦神經(jīng)損害等），應想到腦膿腫。起病慢，先有精神萎靡不振或激動、嘔吐等癥狀，逐漸出現(xiàn)腦膜刺激征，以至昏迷者，應想到結(jié)核性腦膜炎，必要時可作腦脊液檢查。若頭痛逐漸加重，伴有嘔吐和視力減退，或有腦神經(jīng)損害等局部定位癥狀，眼底可有視神經(jīng)乳頭水腫，應想到顱內(nèi)腫瘤。頭痛劇烈，伴有短暫昏迷，頸項強直，克匿格氏征陽性，腦脊液為血性者，可診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（3）頭痛和五官的疾病 經(jīng)常鼻腔流膿，伴有前額部疼痛，并以晨起時為重，受累鼻竇區(qū)有壓痛者，則為鼻竇炎所致。外耳道流膿伴有發(fā)熱、乳突區(qū)疼痛及壓痛，頭痛主要位于顳部，應考慮化膿性中耳炎急性發(fā)作或耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥所致。單側(cè)劇烈頭痛伴視力銳減，眼球脹痛，結(jié)膜高度充血，角膜混濁者，應想到急性充血性青光眼。頭痛伴有鼻涕帶血、耳鳴、耳閉塞及頸部腫塊者，應考慮為鼻咽癌所致。牙髓炎所致之頭痛，常為持久的搏動性痛，結(jié)合病齒有叩痛，診斷不難。此外，眼的疾病（遠視、近視、散光、角膜潰瘍、單純性青光眼等）和鼻、喉其他疾病（急性咽炎、扁桃體炎、急性鼻炎等）均可引起頭痛。

（4）其他原因頭痛 臨床表現(xiàn)頭痛伴有頭暈，應測血壓，以了解是否由高血壓所致。檢查時無特殊發(fā)現(xiàn)，而患者又伴有焦慮、失眠、記憶力減退及易激動等表現(xiàn)者，可能為神經(jīng)官能癥。女性患者，自青春期起反復發(fā)作一側(cè)頭痛，發(fā)作前可有視覺閃光、暗點、偏盲、暫時失語、半身麻木或運動障礙等先兆癥狀者，應考慮為偏頭痛。中年以上患者，出現(xiàn)一側(cè)頭痛，發(fā)作時伴有明顯局灶性體征者，應考慮腦腫瘤、腦動脈瘤或腦血管畸形等所致的癥狀性偏頭痛。三叉神經(jīng)痛，多為一側(cè)性，急起發(fā)作，呈閃電式刀割樣痛，發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘而停止，常因說話及進食等動作而引起反復發(fā)作，體檢無面部感覺障礙。一氧化碳中毒和鉛中毒等所引起的頭痛，往往伴隨其他中毒癥狀。通過詳問病史可得出診斷。

4．心悸

心悸是自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心跳過快、心跳增強或心律失常，均可引起心悸。

（1）勞動后氣促與心悸加重，或同時有咳嗽、咯血等表現(xiàn)者，應想到器質(zhì)性心臟病，要詳細檢查心臟有無病理性雜音或其他心臟病體征，必要時可作心電圖或胸部X線檢查，以助診斷。若為陣發(fā)性、短暫性心悸，應想到心律失常所致（如期前收縮、心房顫動或陣發(fā)性心動過速等），發(fā)作時注意檢查心律與心率，作心電圖檢查可明確心律失常的性質(zhì)。

（2）若患者伴有甲狀腺腫大、甲狀腺可觸及震顫并可聞血管雜音，具有突眼、煩熱、多汗、食欲亢進等表現(xiàn)者，應考慮為甲狀腺功能亢進癥，測定T3、T4、游離甲狀腺素（FT4）及游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）對本病有診斷價值。

（3）患者若無吸煙、飲酒或使用麻黃素等藥物史，亦無發(fā)熱或嚴重貧血表現(xiàn)，而有頭昏、失眠及記憶力減退等表現(xiàn)，在排除各種器質(zhì)性心臟疾病或甲狀腺功能亢進癥后，才考慮為心血管神經(jīng)癥。

（4）若伴有貧血，見于各種原因引起的急性失血，此時常有口渴、肢體濕冷、脈搏微弱、血壓下降或休克，慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。

5．腹瀉

腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，伴有黏液、膿血、未消化食物。根據(jù)急緩癥狀可分為急性腹瀉和慢性腹瀉。

（1）急性腹瀉

①細菌性食物中毒：進食被細菌或其毒素污染的食物所致的中毒性疾病。急性嘔吐與腹瀉是主要癥狀。

②急性腸道感染：

a．病毒性腸炎：夏季流行性腹瀉，其特點是高度傳染性，有輕度發(fā)熱、不適、惡心嘔吐等癥狀。

b．急性細菌性痢疾：多在夏、秋季流行，排便每天十余次至數(shù)十次，里急后重，大便初呈水樣，以后排出膿血樣便，量少、黏稠。常伴有發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐等癥狀。

c．急性阿米巴痢疾：起病較慢，大便每天數(shù)次至十數(shù)次，大便呈糊狀，黏稠度較低，常有惡臭。

d．霍亂、副霍亂：發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈。初排出黃色稀便，繼而成為黃色的米泔水樣，呈無糞質(zhì)的灰白色渾濁液體。腹瀉量多，嘔吐常為噴射性，病者呈嚴重脫水狀態(tài)、體溫下降、血壓下降、脈搏微弱等危重癥狀。

③原因未明的急性腸炎：

a．急性局限性腸炎：病程經(jīng)過緩慢，腹瀉較輕，稀糊樣便，多帶膿血，常伴痙攣性腹痛。

b．急性出血性壞死性腸炎：其特點是突發(fā)性急性腹瀉、腹痛、便血和毒血癥。

④植物類急性中毒：常見毒簟中毒、發(fā)芽馬鈴薯中毒、白果中毒、“臭米面”中毒等，其特點是除了腹瀉、嘔吐、腹痛、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀外還有全身中毒癥狀。

⑤動物類急性中毒：常見有河豚中毒，主要表現(xiàn)除腹瀉、嘔吐、惡心外，還有口唇、舌尖、指端等處麻木感，重者出現(xiàn)輕癱、癱瘓。

⑥藥物副作用：如滅蟲寧、驅(qū)蛔寧、利血平等均可引起腹瀉。

⑦化學毒物中毒：如有機磷農(nóng)藥中毒、砷中毒、鋅中毒等也都能引起腹瀉。

⑧急性全身性感染：如敗血癥、流行感冒、脊髓灰質(zhì)炎等在病程（尤其是早期）中可發(fā)生輕度、中度腹瀉。

⑨變態(tài)反應性胃腸疾病：如對蝦、蟹、乳、菠蘿等食物過敏，常表現(xiàn)有腹瀉癥狀。

（2）慢性腹瀉

①慢性細菌性痢疾：由于急性細菌性痢疾治療不當演變而成。大便次數(shù)增多，多為黏液、血性黏液或膿血大便，也有呈糊樣或水瀉樣。

②腸結(jié)核：腹瀉通常每天數(shù)次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊樣或水樣，患者還有結(jié)核病癥狀。

③慢性阿米巴痢疾：本病發(fā)病緩漸，癥狀遷延不愈。大便色暗紅或呈果醬狀、惡臭。

④慢性結(jié)腸炎：腹瀉反復發(fā)作，多伴里急后重，有些病人腹瀉與便秘交替。

⑤結(jié)腸癌：多發(fā)生在中年以上，腹瀉呈血性糞便。

⑥胃源性慢性腹瀉：多見于萎縮性胃炎、胃癌等。大便每日多次，呈深褐色而帶泡沫，糊狀便多于水樣便，惡臭。

⑦胰源性慢性腹瀉：多見于胰腺炎、胰腺癌等，腹瀉多為脂肪瀉或肉質(zhì)瀉。

⑧內(nèi)分泌、代謝障礙疾病：如甲狀腺功能亢進等均有輕度腹瀉。

⑨神經(jīng)官能性腹瀉：表現(xiàn)為餐后腹瀉。

6．便血

便血多系下消化道出血，血液由肛門排出。糞便呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血。迅速而大量的上消化道出血，糞便亦可呈暗紅或鮮紅色，須加以區(qū)別。

（1）便血不伴腹瀉 大便干燥、血液附于大便外面，或在排便后滴血，應考慮痔、肛裂及腸息肉。肛裂多伴有肛門處疼痛。肛門檢查可發(fā)現(xiàn)痔或肛裂；直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)腸息肉。

（2）便血伴腹瀉 有黏液便或膿血便者，應考慮痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎或血吸蟲病。年齡較大的患者有頑固性便血時，應考慮結(jié)腸癌或直腸癌。可做肛門指檢及直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，必要時作鋇灌腸檢查。以助診斷。如患者持續(xù)高熱2～3周后突然便血，伴肝脾腫大，血白細胞不增高或減少，則考慮為腸傷寒并發(fā)出血，肥達反應及血培養(yǎng)有助診斷。若急起發(fā)熱，臍周圍腹痛，伴血水樣便或暗紅色血塊，糞質(zhì)少，具惡臭，嚴重者起病即有中毒性休克，并有明顯腹脹或腹膜刺激征者，可能為急性出血性壞死性腸炎。

（3）便血并有皮膚、黏膜或其他內(nèi)臟出血 應考慮血液病。若血白細胞明顯增高或不增高，周圍血有大量未成熟白細胞，骨髓中某類白細胞的原始及幼稚細胞極度增生則為白血病；若周圍血紅細胞、白細胞基本正常，僅血小板計數(shù)減少，則為血小板減少性紫癜；若便血伴腹痛，皮膚紫癜多在四肢且對稱、分批出現(xiàn)，或伴關(guān)節(jié)痛，血紅蛋白、白細胞及血小板均正常者，多考慮為過敏性紫癜。

7．關(guān)節(jié)痛

關(guān)節(jié)痛可分為急性與慢性。急性關(guān)節(jié)痛常伴有關(guān)節(jié)周圍急性炎癥；慢性關(guān)節(jié)痛常伴有關(guān)節(jié)囊增殖與肥厚、軟骨破壞、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔變窄、關(guān)節(jié)腫脹、變形和運動受限乃至關(guān)節(jié)強直與功能喪失。

關(guān)節(jié)痛最常見的原因有：風濕性、類風濕性、化膿性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)結(jié)核、外傷等。布氏桿菌病亦常有關(guān)節(jié)受累。此外，關(guān)節(jié)周圍纖維組織炎及滑囊炎等，亦可引起關(guān)節(jié)痛。

（1）多關(guān)節(jié)痛者 以風濕性或類風濕性關(guān)節(jié)炎較多見。若急性起病，伴發(fā)熱，疼痛呈游走性，多累及大關(guān)節(jié)，心臟可能有雜音，且關(guān)節(jié)不發(fā)生畸形者，多為風濕性。若起病緩慢，多累及小關(guān)節(jié)及脊柱，關(guān)節(jié)可有畸形，心臟無雜音，血清類風濕因子測定陽性者，多為類風濕性。布氏桿菌病患者有波浪狀發(fā)熱及肝脾腫大，布氏桿菌血清凝集試驗陽性，可助診斷。

（2）單關(guān)節(jié)痛者 若起病急，有明顯畏寒發(fā)熱，關(guān)節(jié)有明顯紅腫及壓痛，可能有波動，則考慮為化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔穿刺如抽出膿液可確診。若起病慢，有午后發(fā)熱及夜間盜汗，或關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)有流膿的瘺道，或脊柱受累后產(chǎn)生局限性后突并有捶痛，則多為關(guān)節(jié)結(jié)核。如診斷有困難可作X線照片檢查。

（3）外傷性關(guān)節(jié)痛 由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折影響了負重關(guān)節(jié)面，表現(xiàn)為活動時關(guān)節(jié)疼痛加劇且有活動受限，患者有外傷史可查。

關(guān)節(jié)周圍的滑囊炎，常引起局部關(guān)節(jié)疼痛，大多由外傷或感染引起，以肩峰下、髕前或髕下滑囊炎為常見。與關(guān)節(jié)病變所致的疼痛不同之處在于：若關(guān)節(jié)任何運動均可引起疼痛者，多為關(guān)節(jié)病變所致；而滑囊炎的疼痛，只限于牽連到該滑囊的幾種動作時才發(fā)生。急性滑囊炎，可有局部腫脹。肩關(guān)節(jié)周圍炎，常繼發(fā)于滑囊炎或纖維組織炎后引起肩關(guān)節(jié)粘連，疼痛常于晚間加重，后上抬等均受限制，肩峰下可有廣泛壓痛。

8．發(fā)紺

血液中還原血紅蛋白超過50克/升，或異常血紅蛋白衍生物增多（高鐵血紅蛋白超過30克/升或硫化血紅蛋白超過50克/升），可引起皮膚或黏膜呈紫藍色，稱為發(fā)紺。

急性發(fā)紺應注意有無呼吸困難。若不伴呼吸困難者應想到腸源性紫紺或藥物中毒所致。詳細詢問有無吃腌漬時間不夠的酸菜或服用特殊藥物史，診斷不難；如伴有呼吸困難，則應考慮白喉、氣管異物、急性肺水腫、氣胸或肺炎等所致。若在冬春季發(fā)病，先有聲嘶，逐漸有犬吠樣咳嗽，伴吸氣性呼吸困難者，應想到喉白喉。需仔細檢查咽喉部有無白膜，必要時作咽拭子培養(yǎng)，可助診斷；小兒突然出現(xiàn)發(fā)紺并伴吸氣性呼吸困難者，應想到氣管異物，詳問病史可確診；突發(fā)呼吸困難并咳大量粉紅色泡沫痰，有心臟病體征，雙肺可聞大量濕性啰音時，應考慮急性肺水腫；若患者在劇烈胸痛后出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)紺，體查發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部有氣胸體征，應考慮自發(fā)性氣胸，胸部透視可確診；若患者急起發(fā)熱、胸痛、咳嗽伴咳鐵銹色痰及肺部有實變體征者，應考慮肺炎，胸部透視可確診。

慢性發(fā)紺多為心、肺疾患所致。若患者發(fā)紺從小開始，伴杵狀指及心臟雜音，則考慮為先天性心臟病；若僅有頭頸部及上肢發(fā)紺，伴頸靜脈及胸壁靜脈怒張，應考慮胸腔腫瘤壓迫上腔靜脈，年輕者應考慮淋巴瘤，年老者應考慮肺癌；胸部X線檢查可助診斷。患者反復發(fā)作陣發(fā)性呼氣性呼吸困難，發(fā)作時發(fā)紺，滿肺有哮鳴音，為支氣管哮喘；如患者有嚴重肺結(jié)核或明顯肺氣腫體征者，則考慮發(fā)紺為肺功能不全所致；若患者有心臟病史，并有頸靜脈充盈、心臟病體征、雙肺底濕性啰音、肝腫大及下肢浮腫等體征，則考慮為心力衰竭所致發(fā)紺。

9．血尿

血尿是指肉眼可見的尿呈血色或顯微鏡下每高倍視野有紅細胞3個以上。

引起血尿的病因主要是泌尿系統(tǒng)疾病，常見的有泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤，其他疾病有腎炎、泌尿系統(tǒng)感染、損傷、血管畸形等。血液病，流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲病、敗血癥等傳染病及感染性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織疾病，充血性心力衰竭、高血壓性腎病、細菌性心內(nèi)膜炎等心血管疾病，糖尿病腎病、痛風等內(nèi)分泌、代謝性疾病，以及藥物和化學因素的毒、副作用等，都可引起血尿。

了解血尿的伴隨癥狀有助于疾病的診斷和鑒別。血尿伴有尿路刺激癥狀、發(fā)熱、腹痛，常見于泌尿系統(tǒng)感染；伴有腎絞痛，常見于泌尿系統(tǒng)結(jié)石；伴有水腫，常見于腎炎、高血壓、糖尿病腎病；伴有皮膚黏膜出血，見于血液病，感染性、傳染性疾病；伴有排尿困難，常見于前列腺肥大、泌尿系結(jié)石；伴有結(jié)核中毒癥狀，常見于泌尿系統(tǒng)結(jié)核。

10．皮膚出血

皮膚出血的特點為不高出皮膚，壓之不褪色。小于2毫米的稱瘀點，大于5毫米的稱瘀斑，介于兩者之間者為紫癜。

（1）起病急，伴高熱者 ①若冬春季發(fā)病，紫癜迅速大量出現(xiàn)，并可融合成斑片狀，伴有中毒性休克的表現(xiàn)，體檢有腦膜刺激征者，則應考慮為暴發(fā)型腦膜炎。②起病時眼結(jié)膜明顯充血，顏面發(fā)紅呈酒醉樣外觀，可伴有鼻衄、咯血、嘔血、便血或血尿，繼而出現(xiàn)低血壓、急性腎功能衰竭者，則考慮為流行性出血熱。③夏秋季節(jié)發(fā)病，起病前10日左右有與被鼠或豬尿污染的疫水接觸史，起病時有明顯腓腸肌疼痛，伴有黏膜下出血、鼻衄、嘔血、便血或咯血，體檢皮膚及鞏膜有黃疸，肝脾腫大，尿檢查有蛋白、紅細胞、白細胞及管型等，則應考慮為鉤端螺旋體病。④迅速出現(xiàn)顯著的貧血，伴有鼻衄、牙齦出血或其他內(nèi)臟出血，血液中白細胞總數(shù)明顯增高（亦可有不增高或低于正常者），周圍血及骨髓中有大量未成熟白細胞者，則為急性白血病。此外，敗血癥亦可出現(xiàn)皮膚出血點。

（2）慢性反復發(fā)生皮膚出血 一般情況較好，無明顯貧血，白細胞基本正常，僅血小板減少，則為血小板減少性紫癜。若紫癜多在四肢，呈對稱性分批出現(xiàn)，可有腹痛或關(guān)節(jié)痛，不貧血，血小板計數(shù)正常，應考慮為過敏性紫癜。原有心瓣膜病，長期低熱，皮膚口腔黏膜或瞼結(jié)膜有瘀點，伴脾腫大，尿檢查有紅細胞等，應考慮為亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。如有低熱，肝脾或淋巴結(jié)腫大，白細胞總數(shù)顯著增高，并有大量未成熟白細胞者，則可能為慢性白血病，進一步作骨髓檢查可確診。若血液中紅、白細胞及血小板均減少，未見幼稚血細胞者，如脾大應考慮為門脈性肝硬化伴脾功能亢進，脾不大要考慮再生障礙性貧血。需進一步作骨髓穿刺確診。重癥肝炎或門脈性肝硬化患者出現(xiàn)皮膚出血，尚應考慮凝血物質(zhì)缺乏所致，可進一步作凝血機制檢查。

11．咯血

喉、氣管、支氣管或肺實質(zhì)，因血管破裂而致血液自口腔咯出，稱之為咯血。咯血前常有喉部作癢，血液與痰液混在一起隨咳嗽而咯出，色鮮紅、帶泡沫。咯血后，數(shù)日內(nèi)可有少量血痰。

引起咯血的病因以下列疾病最為常見。

（1）呼吸道疾病：常見于支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺癌；亦可見于肺瘀血、肺梗塞、肺炎、肺膿腫等。

（2）心、血管疾病：見于二尖瓣狹窄、肺瘀血、急性肺水腫、肺梗死、房間膈缺損、動脈導管未閉等。

（3）其他：血液病，急性傳染病，如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等，風濕病，氣管、支氣管炎，子宮內(nèi)膜異位癥。

咯血的伴隨癥狀對診斷很重要。咯血伴有發(fā)熱，常見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺梗死；伴有嗆咳則考慮支氣管肺癌；伴有胸痛，常見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死；伴有膿痰，常見于支氣管擴張癥、肺膿腫等；伴有皮膚黏膜出血，應考慮血液病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、風濕病等。

咯血的病因診斷需詢問病史，并作胸部X線、CT、MRI檢查，必要時作支氣管鏡和活檢，以明確診斷。

12．腹痛

腹痛是由腹部、胸部、全身性疾病引起的腹部疼痛，一般分急性腹痛和慢性腹痛。

（1）急性腹痛

急性腹痛主要由腹腔器官急性炎癥所致，常見于急性胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎，急性出血性壞死性腸炎；也可由腸梗阻、膽道結(jié)石、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、膽道蛔蟲病等腹腔臟器阻塞、擴張引起；還可因腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄，腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，卵巢扭轉(zhuǎn)，肝脾破裂，異位妊娠破裂等臟器扭轉(zhuǎn)、破裂引起。此外。肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等，也可出現(xiàn)腹痛。

（2）慢性腹痛

慢性腹痛主要由慢性炎癥引起，常見于反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病；胃、十二指腸潰瘍，慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)腫瘤，胃腸神經(jīng)功能紊亂如胃神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征等，也可引起腹痛。

腹痛的伴隨癥狀對疾病的診斷有重要價值。如伴有發(fā)熱，常見于腹腔內(nèi)急、慢性炎癥，腫瘤，結(jié)締組織病，肺炎、胸膜炎等；伴有黃疸，常見于肝、膽、胰腺疾病及急性溶血性貧血；伴有休克，常見于腹腔臟器破裂、胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎、心肌梗死；伴有嘔吐，常見于胃炎、膽囊炎、胃腸梗阻、食管癌、胃癌；伴有腹瀉，常見于腸道急慢性炎癥、吸收不良、慢性肝臟疾病、慢性胰腺炎；伴有柏油樣便或嘔血，常見于消化性潰瘍、胃癌、肝癌致食管靜脈曲張破裂、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等。

腹痛的診斷主要依靠病史及體格檢查，血液、尿液、大便常規(guī)檢查是基本檢查項目，血液生化、X線、B超、CT等也是常用的檢查方法。

13．黃疸

黃疸是一種常見的癥狀，任何使血中膽紅素增高的疾病都會出現(xiàn)鞏膜、黏膜、皮膚發(fā)黃，嚴重時，乳汁、汗液也會發(fā)黃。

根據(jù)引起黃疸的病因，可以將黃疸分為以下幾種：

（1）溶血性黃疸

因紅細胞的大量破壞而形成的溶血性黃疸，常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。

（2）肝細胞黃疸

肝細胞功能損害所致的肝細胞性黃疸，常見于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥、鉤端螺旋體病等。

（3）梗阻性黃疸

膽紅素排泄障礙引起的梗阻性黃疸，常見于肝內(nèi)結(jié)石、腫瘤、原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽總管結(jié)石以及炎癥水腫等。

了解黃疸的伴隨癥狀有助于疾病的診斷和鑒別。黃疸伴有發(fā)熱，常見于急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、病毒性肝炎、急性溶血等；伴有上腹疼痛，常見于膽道結(jié)石、肝膿腫、膽道蛔蟲病、病毒性肝炎、肝癌等；伴有肝脾腫大，常見于病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽道阻塞、鉤端螺旋體病、瘧疾、敗血癥、淋巴瘤、溶血性貧血等；伴有消化道出血、腹水，也是肝硬化、肝癌的主要表現(xiàn)。

黃疸的診斷除了詳細的病史和體格檢查外，還必須借助于實驗室檢查，如肝功能全套化驗，尿膽紅素、尿膽原及糞膽原測定，紅細胞和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，B超、CT、MRI檢查等，必要時可作剖腹探查。

14．呼吸困難

呼吸困難是病人在呼吸時感到空氣不足，自覺呼吸費力。客觀上可以看出呼吸的頻率、深度和節(jié)律方面的異常，甚至伴有鼻翼扇動、張口聳肩、口唇發(fā)紺等。引起呼吸困難的病因主要是肺、心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。現(xiàn)簡述如下：

（1）呼吸急促

亦稱氣促或氣急，即呼吸次數(shù)增多。可見于下列各種情況：

①心血管系統(tǒng)疾病：各種心臟病所引起的左心衰竭（如心臟性哮喘和肺水腫）或右心衰竭。

②呼吸系統(tǒng)疾病：如肺炎、肺氣腫、肺梗死、胸膜腔積液、肺不張和氣胸等。

③呼吸道狹窄或阻塞：咽喉部、氣管或支氣管發(fā)生痙攣或阻塞時，可有強烈的呼吸困難，此時呼吸帶哮鳴音，呼吸很費力，但換氣量并不增加。可見于白喉、百日咳、異物吸入、胸部瘤和支氣管哮喘等。

④精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如癔病和劇烈疼痛（如胸痛）。

⑤其他：如高度貧血、發(fā)熱和腹部過度膨脹（如腹水和腹內(nèi)瘤等）。

（2）呼吸減慢

①毒性因素：如尿毒癥、糖尿病昏迷、肝昏迷和巴比妥中毒等。

②機械因素：如腦溢血和腦瘤引起顱內(nèi)壓升高時。

（3）呼吸加深

呼吸深而慢（庫氏大呼吸），可見于深度昏迷和酸中毒。

（4）呼吸表淺

胸膜、胸壁、肋骨或腹部病變有劇烈疼痛時，呼吸表淺而快。

（5）呼吸不規(guī)則

常見的為潮式呼吸（陳-施二氏呼吸），此時呼吸呈周期性的增強和減弱，并有間歇期（即呼吸自深而淺而暫停，以后又由淺至深，如是周而復始）。通常見于腦部疾病（腦溢血和腦瘤）、中毒（尿毒癥和藥物中毒）和血液循環(huán)障礙（心力衰竭和腦動脈硬化）。此種呼吸的出現(xiàn)常表示預后不佳。

呼吸困難的伴隨癥狀對診斷有重要參考價值：

①如有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和發(fā)熱等癥狀，則可能為呼吸系統(tǒng)疾病，應做詳細的肺部檢查。

②心臟性的呼吸困難在早期時每發(fā)生于勞動以后，至晚期發(fā)生心力衰竭后則在安靜時也可出現(xiàn)。且常伴有心悸、發(fā)紺、心臟增大、心臟雜音、肝臟腫大和水腫等。

③呼吸困難如為突發(fā)，在小兒則應詢問有無異物吸入史，在肺結(jié)核患者則應考慮氣胸。

④發(fā)作性的呼吸困難常見于支氣管哮喘，多伴有哮鳴，左心衰竭的呼吸困難多在夜間發(fā)生。

⑤酸中毒時呼吸深而慢，尿毒癥患者呼吸有尿臭味，糖尿病昏迷患者呼吸時有水果氣味。

⑥小兒則應詳細檢查鼻、咽和喉部，注意是否為白喉。

呼吸困難如按吸氣和呼氣的困難又可分為：

①吸氣性呼吸困難：呼吸困難主要在吸氣時，可見于喉或氣管的狹窄或阻塞，如白喉、急性喉炎和異物吸入等。吸氣時帶有喘鳴（蟬鳴）。

②呼氣性呼吸困難：呼吸困難主要在呼氣時，可見于肺氣腫和支氣管哮喘。呼氣時雜有哮鳴音。

③混合性呼吸困難：呼氣和吸氣均感困難，呼吸次數(shù)增加，是由于肺部呼吸面積減小所致。可見于肺炎、胸膜腔積液和各種心臟病心力衰竭。

15．嘔吐

嘔吐是胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象，嘔吐是機體的保護性反應，頻繁劇烈的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)障礙。

按引起嘔吐的疾病不同，可分為下列幾個類型。

（1）反射性嘔吐

①消化系統(tǒng)疾病：常見于咽部刺激、急性胃腸炎、幽門梗阻、腸梗阻、急性肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膽囊結(jié)石、食道癌、胃癌、食道裂孔疝、急性腹膜炎等。

②其他疾病：如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、急性心肌梗死、心力衰竭、青光眼、急性傳染病等。

（2）中樞性嘔吐

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：見于腦炎、腦膜炎、腦血管病、腦外傷及椎-基底動脈供血不足。

②藥物及化學毒物的影響：如洋地黃、抗生素、抗癌藥、有機磷等。

③其他：低鈉血癥、尿毒癥、酮癥酸中毒等。

（3）前庭性嘔吐

如美尼爾氏綜合征、迷路炎、暈動病等。

（4）神經(jīng)官能性嘔吐

如胃神經(jīng)官能癥、癔病。

嘔吐的伴隨癥狀對疾病的診斷有重要參考價值。如嘔吐伴有腹瀉，常見于急性胃腸炎、霍亂、副霍亂、食物中毒及其他急性中毒；伴有腹痛、發(fā)熱、黃疸，常見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥；伴有頭痛、噴射狀嘔吐，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病致顱內(nèi)高壓、青光眼；伴有眩暈，常見于前庭病變、椎-基底動脈供血不足；伴有月經(jīng)停止，則為早期妊娠的表現(xiàn)。

如嘔吐隔宿食物或嘔吐物有糞臭，常見于幽門梗阻和腸梗阻。

嘔吐的診斷主要依靠病史、病情、嘔吐物的性狀以及伴有的臨床癥狀及表現(xiàn)，必要時可作X線等檢查。