第一部分 小兒中耳炎

第一篇 總論

第一章 耳的解剖學簡述

耳分三部，即外耳、中耳、內耳。外耳和中耳為傳音裝置，內耳和第Ⅷ對腦神經及其神經核，組成感音裝置和音分析裝置（圖1-1）。

外耳

外耳包括耳郭和外耳道，胚胎時期由第1鰓裂發育而成。

耳郭 兩側成對，呈扇形，蟲皮膚、軟骨、韌帶和六條小肌肉構成，表面凹凸不平，各部名你所示（圖1-2）。

耳周淋巴結包括耳郭前方、下方和后方有成群的淋巴結，分別匯集頭皮及外耳的淋巴。

外耳道 新生兒和嬰幼兒的骨部外耳道未發育成熟，長度較短。此時鼓環即骨部，上方有一。缺口名為鼓切跡（里維挪斯，Rivinus）切跡，鼓膜位于鼓環上。繼后，鼓環發育成長形成骨部外耳道。新生兒外耳道如小裂隙，內部常有胎兒皮（vernix caseosa）。

嬰幼兒外耳道外起耳道口內達鼓膜呈弧形彎曲，其長度隨年齡增加，到10～12歲時可達2.5cm，管腔漸成橢圓狀，較成人為小。此時，外耳道可清楚地分為軟骨部和骨部，前者可動，占外耳道外1/3，后者不可動，占外耳道內2/3。兩部相交處成鈍角，管徑最窄，名為峽部，異物常嵌于此處。

軟骨部皮膚多茸毛、皮脂腺和耵聹腺；骨部皮膚無上述結構，因此，外耳癤腫和耵聹栓塞多見于軟骨部。

外耳道前、下壁與腮腺及顳下頜關節近鄰。吸吮和咀嚼時外耳道管徑有所改變。軟骨部前方有裂隙，名桑托里尼（Santorini）切跡（圖1-3）。常為外耳道與腮腺相互感染的途徑。

中耳

新生兒顳骨由巖部、鱗部和乳突三部分組成。巖部最大，內有中耳和內耳，大小幾與成人相同（圖1-4）。

巖部和鱗部結合處有縫隙名巖鱗縫，鼓室黏膜和腦膜的血管經此相通，故嬰幼兒急性中耳炎常引起腦膜刺激征（假性腦膜炎，meningismus）。

巖部、鱗部和乳突內的結締組織，隨嬰兒發育成長逐漸為骨組織所代替。小血管和神經束貫穿于結締組織和骨組織中，常成為相互感染的通路。

中耳由鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突組成（圖1-5），借咽鼓管與鼻咽部相通。

1．鼓室 新生兒鼓室極小，充滿膠樣組織。生后膠樣組織迅速吸收而消失。

鼓室是一個不規則的含氣室，形如扁鼓，故名鼓室，其上下徑和前后徑較橫徑為大，橫徑最小處在中部，即鼓岬處，寬僅2mm，其余各部長短（圖1-6）。鼓室可細分為三部：上鼓室，亦稱上隱窩，即鼓膜緊張部上緣平面以上的鼓室腔；中鼓室，又稱固有部，空間較大，即鼓膜緊張部上、下緣平面之間的鼓室腔；下鼓室，空間較小，在鼓膜緊張部下緣水平以下，下達鼓室底。因各部病變后果不同，此種區分在臨床具有重大意義。

鼓室有六個壁，鼓室壁為黏膜所覆蓋，室腔還有聽骨、肌肉、韌帶和神經組織。現將鼓室內、外、前、后、上、下六壁（圖1-7）分別敘述于后。

（1）外壁：為鼓膜。其位置隨年齡增長而不同，嬰幼兒鼓膜呈圓形，成圖1-7鼓室之六個壁入近橢圓形，厚約0.1mm，長徑為9～10mm，短徑為8～9mm，可分為緊張部和松弛部。緊張部由表皮層、纖維層和黏膜層構成。松弛部缺少纖維層。新生兒鼓膜幾與成人等大，缺乏光澤，位罩且近水平，如外耳道上壁的延續，傾斜度為10°～12°，年歲增長至成人時傾斜度約40°～45°（圖1-8）。

鼓膜有三個重要標志：① 錘骨短突，位于鼓膜緊張部前上方，呈真狀突出；② 錘骨柄，自短突向后下方，呈細條狀，色淺黃；③ 光錐，光線投射鼓膜后，自鼓膜中心臍部向前下構成三角形光反射區，稱為光錐，并非解剖結構。錘骨短突之前有前皺襞，其后有后皺襞。皺襞之上為鼓膜松弛部，其下為緊張部。砧骨長腳與錘骨柄平行，有時可透過鼓膜映出。

（2）內壁：內壁中央為鼓岬。后緣有兩窗，一名卵圓窗，一名圓窗。卵圓窗又叫前庭窗，上有鐙骨足板，下為內耳前庭部。圓窗又叫蝸窗，通向耳蝸，為圓窗膜覆蓋。

（3）前壁：有兩孔，上為鼓膜張肌管，稍下為咽鼓管鼓室開口。

（4）后壁：面神經管位于后壁，嬰幼兒面神經管有時骨質缺損，尤以佝僂病患兒多見。在面神經管下方有錐突，為鐙骨肌附著處。后壁上方有鼓竇入口，為鼓室和乳突腔的通道，新生兒鼓竇通道較寬而短。

（5）上壁：名鼓室蓋，乃一層較薄的骨壁，與顱中窩相鄰。嬰幼期常有骨質缺損，代以結締組織。

（6）下壁：骨壁較薄與頸靜脈相近，骨質缺損時，頸靜脈球可突入腔內。

上鼓室 又叫鼓室上隱窩（attic），四周為骨壁構成，腔小，位于鼓膜上方，各壁結構如下：上壁：為中顱底，骨壁極薄，名鼓室蓋，生后可有骨質缺損，巖鱗縫未閉合，為炎癥侵入顱內的通道。

外壁：由骨部外耳道的后上壁和鼓膜松弛部所組成。上鼓室發炎時，鼓膜松弛部和骨部外耳道后上部組織可見腫脹下垂。

內壁：相當于水平（外）半規管、面神經管和鐙骨足板的部位。

隱窩 覆蓋聽骨之黏膜疊成囊狀，形成7個隱窩，分內、外兩組，內組2個，外組3個。居鼓膜內上方者2個，各為Troert隱窩和Prussack囊（圖1-9）。

鼓室腔內含有黏膜、聽骨、肌肉等組織。

（1）鼓室的黏膜：鼓室的黏膜及鼻咽部黏膜的延續。除咽鼓管口部被以柱狀纖毛上皮外，其余各部均覆以單層扁平上皮。但亦有認為全是柱狀上皮者，至今無定論。

（2）聽骨：位于鼓膜和前庭窗（卵圓窗）間，名錘骨、砧骨和鐙骨。借韌帶和關節互相連續成鏈，故名聽骨鏈。砧骨體和錘骨頭位于鼓室，錘骨柄附于鼓膜上（圖1-10）。

（3）肌肉：① 鐙骨肌，其肌腱附于鐙骨頭上，為面神經分支所支配，鐙骨肌收縮時，有緩解鐙骨受壓的作用。② 鼓膜張肌，為前者的拮抗肌。此肌經咽鼓管上方附于錘骨柄上，受三叉神經分支所支配。鼓膜張肌作用時向內牽引錘骨，加強鐙骨足板的壓力，增加內耳的聲壓。

2．咽鼓管 又稱歐氏管（Eustachian tube），位鼻咽部與鼓室間，藉管口之開閉以保持鼓室內氣壓平衡。

新生兒咽鼓管短而粗，呈柱狀，位置近水平。隨年齡增長，管的長度增加，管徑漸縮小。成人時，管長3.5～4cm，新生兒管長約1.9cm。此管起自鼓室前下方，向前、內、下達于鼻咽腔側壁，前者稱鼓室開口，后者稱鼻咽開口。管之外1/3為骨部，系鼓室前壁向前延續而成，內2/3為軟骨部，由鉤狀軟骨和纖維組織構成，兩部結合處成鈍角，較窄，名咽鼓管峽，管徑僅1～2mm。鼻咽開口近橢圓形，長徑約為10mm，短徑為2～5mm，鼓室開口近圓形，直徑為1.2mm。咽鼓管與外耳道之比較（圖1-11）。

新生兒咽鼓管鼻咽開口常為側索遮蔽。吞咽、吸吮和打呵欠時腭帆提肌和腭帆張肌收縮，管徑開大，可調整鼓室氣壓。鼓室開口正對著鼓膜的上部，所以兒童時期上鼓室感染較多。鼻咽開口位置很低，與硬腭水平相當。兒童鼻咽開口的附近多腺樣組織，易致中耳感染。

咽鼓管的黏膜：管的黏膜被以柱狀纖毛上皮，纖毛向鼻咽方向運動。軟骨部黏膜的黏液腺和杯狀細胞極為豐富，其間常有許多積聚成塊的淋巴濾泡，在預防感染中起一定作用。骨部黏膜中此類組織極少。

咽鼓管四周：上為鼓膜張肌管，下為顳骨巖脊（cristapetrosa），內靠頸內動脈，外鄰巖鱗縫。

3．鼓竇 新生兒的鼓竇比成人稍大，隨顳骨氣化而逐漸縮小。鼓竇直接位于顳骨外板下，在外耳道后上角處。新生兒鼓竇上方或下方可有一個或兩個骨質小房。

4．乳突 乳突周圍為致密骨板，內含氣房，氣房間為菲薄骨隔相間，發育不良者無此結構，而代以疏松骨質，或堅實骨質。乳突尖端有一深溝，為二腹肌腱附著。乳突腔在胎生5個月時，由鼓室黏膜侵入乳突骨質逐漸形成。上鼓室、鼓竇、乳突腔發育成熟后，其外形似一個橫置的葫蘆，鼓竇口為其窄頸。

乳突氣房密集成群，彼此連通，蓋以黏膜，按氣房位置可分為淺、深兩組；依所在部位可分為鱗部氣房、顴骨氣房、乙狀竇周氣房、咽鼓管周圍氣房和錐尖氣房。

兒童乳突的氣化過程常受外在環境、新陳代謝和全身營養的影響。在鼻呼吸功能正常情況下，大氣壓力對鼓室胚胎組織也起著重要作用。新生兒的鼓室和鼓竇含氣量極微，自1歲開始，乳突逐漸氣化，到3～4歲時，氣化完成。如嬰幼期中耳感染，黏膜結構改變，乳突氣化受影響，因此，常在乳突腔里留有髓質殘跡。

乳突發育良好與否可分四型，即氣化型，松質型、硬化型和混合型。

（1）氣化型乳突：乳突全由含氣小房組成，分布極廣，上到中顱凹，下達乳突尖，后在枕骨，內及錐尖，有時延及顴骨弓和咽鼓管，氣房間為菲薄骨板相隔（圖1-12）。

（2）松質型乳突：由海綿狀骨質和部分氣房組成，又名為兒童型乳突（圖1-13）。

（3）硬化型乳突：除鼓竇外，其余部分全為致密骨質構成（圖1-14）。

（4）混合型乳突：以上任意2型或2型以上同時存在。

嬰幼兒常見兩型，即氣化型，多見于營養正常的兒童；氣化停滯型，多見于營養不良的兒童。

外耳及中耳的血管供應外耳的血液來自下列三條動脈，即耳后動脈，顳淺動脈，耳深動脈。后者除供應外耳道深部血液外，并在鼓膜表層形成外血管網。此網分兩個系統，一部分沿錘骨柄分布，另一部分繞鼓膜邊緣分布。

中耳由兩條大血管供應，一為上頜動脈，一為頸內動脈。另一小部分來自頸外動脈。各分支進入鼓室，吻合成鼓室血管叢，分布鼓室內壁黏膜上。供應鼓室黏膜的血管，亦在鼓膜內面形成鼓膜內血管網。內、外兩組血管網借放射走行的血管相互交通。

靜脈則與動脈并行，靜脈血流匯入咽靜脈叢、頸靜脈叢、腦膜中靜脈。

上述靜脈分布在產生嚴重的顱內并發癥中有重要作用，此外，硬腦膜的靜脈竇（sinus）也具有特別重要的地位。如起自盲孔，到達枕內前粗?。╬rotuberantia occipitalis interna）的上矢狀竇，與下矢狀竇、直竇、橫竇彼此吻合。匯集之處，名竇匯（confluens sinus）。橫竇自竇匯沿錐體后緣橫行而過，接受巖上竇的回流血液，形成屈膝進入乙狀竇溝。穿過乳突后面的部分叫作乙狀竇。

鼓室下壁的頸靜脈球，乃乙狀竇的延續，頸靜脈球的血液流入頸內靜脈，有頸靜脈叢血流匯入。頸靜脈靠近頸靜脈球處，有巖下竇血流匯入，以此和海綿竇連接。

乙狀竇為顱內所有靜脈系統的總匯處，接受鼓室的靜脈血液并借乳突靜脈溝通顱內、外的靜脈血液（圖1-15）。

顱靜脈系統的特點有二，第一，骨靜脈均無瓣膜，乳突靜脈也無瓣膜。第二，有許多自然的彎曲。因此，血液流速減慢對形成靜脈竇血栓創造有利條件。

外耳及中耳的神經外耳由三叉神經的耳顳支、頸上神經叢之耳大神經和迷走神經的耳支等支配。三叉神經主要支配外耳道的前半部，迷走神經主要分布在后半部。臨床常見第一，棉拭子或耳鏡觸及外耳道后壁時常引起咳嗽反射；第二，外耳道癤腫除痛感外，時有嘔吐，前壁癤腫，因屬三叉神經支配，故多疼痛而無嘔吐。

耳顳神經為鼓膜的感覺神經。

舌咽神經鼓支（Jacobson）神經，乃舌咽神經的分支，和三叉神經、交感神經纖維分布中耳。此等神經之終末形成鼓室神經叢，主要分布于鼓室內壁（圖1-16～18）。

內耳

內耳藏于顳骨巖部，因其結構錯綜復雜，故又稱迷路。內耳各部結構，生后已發育完成。聽覺感受器和前庭感受器位于內耳。有骨迷路和膜迷路兩部分，前者在外層，好像骨匣，兩迷路之間有外淋巴。膜迷路含有內淋巴，位于骨迷路之中（圖1-19）。

一、骨迷路

骨迷路分骨耳蝸、骨前庭和骨半規管三部分。

1．骨耳蝸 始于前庭前下方，形如蝸牛，故稱耳蝸。耳蝸乃一條環繞蝸軸盤旋轉曲之盲端骨管；管周隨蝸軸上升而變小，蝸底朝向內耳道，蝸頂朝向咽鼓管，整個蝸管盤旋兩圈半（圖1-20）。蝸窗是蝸管的起始端，借此與鼓室相通。管之終末為盲端，名蝸頂。在蝸底部借連合管與膜性前庭囊相通。自蝸軸向蝸管伸出片狀骨隔，盤旋至蝸頂，名螺旋板，此板將骨管分成上下兩階，上為前庭階，下為鼓階。兩階的內部充滿外淋巴，經蝸孔相互流通。在耳蝸基底處，前庭階與前庭外淋巴間隙相通，鼓階則借耳蝸水管與蛛網膜下腔相通。

2．骨前庭 位于迷路中間，前借連合管與耳蝸相通，后連半規管，乃橢圓形骨殼，并經外壁的前庭窗通向鼓室。前庭內壁有二凹陷，居后上者為橢圓隱窩，位于前下者是圓隱窩。內耳道位于前庭內壁。前庭導水管亦開口于此。前庭有通入骨耳蝸之孔道，后壁可見連通半規管之五個骨孔。

3．骨半規管 占據骨迷路的后部，共三根：即外、上和后半規管。三管均出自前庭的橢圓囊并又止于該處。每根骨管的始端形成膨大，稱壺腹，相形之下末端較平滑，名單腳，管呈弧狀彎曲，故稱半規管；上、后兩管的終端匯成總腳而入前庭。因此，三根骨管只有五孔通入前庭。① 外半規管：管行水平，又稱水平半規管或側半規管，壺腹在前端，投影在鼓竇的下內壁。② 上半規管：其與錐體長軸垂直，又稱冠狀半規管或前半規管，壺腹也在前端。③ 后半規管：與錐體長軸平行，又稱矢狀半規管或下半規管，壺腹位于下端。

左右兩側半規管相互關系：左上半規管與右上半規管相互垂直，左后半規管與右上半規管彼此平行，反之亦然。

二、膜迷路

膜迷路仿骨迷路形狀，體積較小，分前庭和耳蝸兩部。前庭由橢圓囊、球囊及三半規管所組成。橢圓囊壁上有橢圓囊斑，球囊壁上有球囊斑。兩斑的組織學構造相同，系由支柱細胞和毛細胞之神經上皮組成，毛細胞之毛狀突起和一層含有鈣質的膠體接觸，稱耳石膜，其上之鈣質顆粒名耳石。球囊借聯合管通入蝸管。膜半規管壺腹里的嵴名壺腹嵴，由支柱細胞和毛細胞的神經上皮組成，毛細胞的毛較長且有神經纖維，為壺腹嵴頂或終頂覆蓋。膜半規管借五孔通入橢圓囊。橢圓囊和球囊借兩囊發出之小管形成的內淋巴管而止于巖部后面的硬腦膜下內淋巴囊。膜耳蝸即膜性蝸管，由兩條呈角狀分開的膜板，即前庭膜或稱賴斯納膜（membrana Reissneri）和基底膜組成，位前庭階內，斷面呈三角形。鼓階、前庭階和蝸管分別借前庭窗及蝸窗與鼓室相通?；啄び新菪鳎绿嫫鳎╫rgan Corti），基底膜由長度不等之彈力纖維組成，有如拉緊的“弦線”。螺旋器是感音裝置的末梢感受器，由各種細胞組成（圖1-21）。由感受毛細胞直接延續部分而成的蓋膜覆蓋螺旋器。經電子豆微鏡發現，外毛細胞呈柱狀，尾端呈半球形，頭端呈六角形，并有120根不動毛，共三行呈W排列，毛之長短不一，其中外側毛長，朝向蝸軸，并與蓋膜相接觸。內毛細胞呈弧形，有40根不動毛，幾呈直線狀，兩行并排。一般而言，內毛細胞比外毛細胞對耳毒性藥物和音響損害等的抵抗力要強得多。由此產生的聽覺刺激沿神經纖維傳至螺旋神經節，再經耳蝸神經傳至大腦皮層中樞（圖1-22）。

內耳道為一骨管，位錐體后方前部和中部1/3的交界處。內耳道與迷路相隔處名內耳道底，以骨脊分上下隱窩。上隱窩為面神經及分布到橢圓囊、外半規管和上半規管的前庭神經上支通過；下隱窩為耳蝸神經及分布到球囊和后半規管壺腹之前庭神經下支通過。前庭和耳蝸神經離內耳道后并入一個神經鞘膜，形成第Ⅷ腦神經。第Ⅷ腦神經的終末，即聽覺感受器和前庭感受器均分布于膜迷路內。共有六個末梢感受器：橢圓囊和球囊各一個，半規管壺腹有三個，耳蝸一個即螺旋器。

耳蝸神經在腦橋小腦角處進入聽丘。其纖維，一束沿同側上行，另一束到對側，聚于橄欖體，此神經束又繼續上行，穿經內囊，達大腦第3顳回（圖1-23）。

前庭神經經延腦、戴特核、別赫切烈夫（БexTepeвa，前庭上核）核與小腦、動眼神經核和借網狀織與迷走神經核發生聯系。形成前庭皮質徑、前庭小腦徑、前庭網狀織徑、前庭動眼徑、前庭脊髓徑以及其他徑等。臨床借以說明前庭性眼球震顫的產生和平衡失調發生的機制。

前庭神經通過前庭神經節后，在內耳道分為數支分布到球囊、橢圓囊和半規管。這些分支止于球囊斑和橢圓囊斑。鈣化，的耳石石位于囊斑上。半規管壺腹脊的前庭神經末梢感受器：與囊斑不同，神經上皮比較長（感受毛細胞），無耳石；但有終頂（cupula terminalis）。

面神經的走行 面神經核位于腦橋的背側；面神經纖維同耳蝸神經并行地經橋小腦角，入內耳道。穿過內耳道底部的上隱窩后，進入面神經管，形成第一個彎曲，即第一膝。膝狀節位于第一膝的上部。面神經的延續部分沿著鼓室內壁繞過卵圓窗上方，在此彎成第二膝，然后再下行經鼓室后壁深處，出莖乳孔離開顱底。從此又折向前方并呈扇形發出三主支，穿過腮腺分布到面部肌肉。在第一膝水平自膝狀節分出巖大淺神經，以翼管（維地耶夫，Vidiev管）和蝶腭神經節連接。

面神經除在鐙骨肌錐處分出鐙骨肌支外，并在其下發出另外一支，即鼓索（chorda tympani）。鼓索自后向前穿過鼓室，經巖鼓裂（格拉斯，G1asser）裂孔離開顱腔并與參加舌前2/3供應的舌咽神經相連接。

內耳的血液供給 主要由顱底動脈發出的內聽動脈三個分支供給。

前庭的靜脈血經前庭水管流入橫竇，耳蝸的靜脈血經耳蝸水管流入巖下室。