第二章 嬰幼兒急性化膿性中耳炎

嬰幼兒急性化膿性中耳炎，因解剖、生理和生物免疫學等特點，炎癥表現十分特殊，與年齡較大者不同。兼因嬰幼兒言語功能尚未健全，癥狀易被忽略，病情嚴重時發覺，治療復雜困難，因此，本章將詳細討論。

嬰幼兒急性化膿性中耳炎發病較頻，其病因，眾說不一。有謂嬰兒喜仰臥，不會咳痰吐物，在嗆奶和嘔吐時鼻及鼻咽腔污物易入鼓室；有強調新生兒咽鼓管短直，管徑較粗和位置較低，所以易發病者。嬰幼期易患各種傳染病，抵抗力弱，中耳腔殘余胚胎組織或膠樣組織，易為病菌生長，皆為致病的重要因素。

有些學者認為，機體的生物學特點與發病關系很大。特別強調了支配機體正常功能和病態活動的中樞神經系統的重要意義。

末梢感受器豐富且有調溫功能的皮膚，和中耳的關系極為密切，如感冒和發燒引起兩者間的關系改變，這常是引致中耳炎的原因。

Г.Н．斯彼蘭斯基認為，嬰幼兒的中樞神經系統，特別是大腦皮層尚未發育成熟，抑制過程較差，而間腦功能占優勢，因此，各種刺激常引起泛發性反應。這時機體的生物學特點，主要表現有兩方面，一是組織功能不健全，另是刺激反應的特殊性，即機體的泛發性反應，反射活動很易集中。兩耳同時發病常比單側為多，可助說明。

此外，胎生期、分娩期，羊水可隨時經咽鼓管侵入小兒鼓室，分娩期陰道感染可侵入小兒鼓室，人工授乳或慢性病幼兒，有鼻、咽疾病者，后鼻孔發育不良等，都是很重要的發病誘因。嬰幼兒中耳炎的過程特殊，和解剖、生理以及機體免疫特點有關，分述如后：

1．解剖學特點 嬰幼兒的中耳結構，正逐漸發育形成，鼓室里有膠樣組織，乳突氣化不足，鼓竇周圍氣房缺乏上皮覆蓋，多疏松骨質，血管豐富，部分骨髓與膠樣組織密切連接。骨縫由纖維組織組成；鼓室壁骨化不全，較成人明顯。咽鼓管直短而粗，位置近水平。

以上特點說明中耳感染多系直接蔓延，炎癥反應常呈骨髓炎型。

新生兒的乳突尚未發育，僅為顱底骨的板障層骨質肥厚。后來圍繞鼓室和鼓竇進行氣化；I由于種種原因（如營養、疾病、維生素缺乏等）的影響，逐漸發育形成氣化型、松質型、硬化型和混合型等乳突。按С.И．烏勒夫遜等的報告，嬰幼兒有兩種基本氣化型：① 氣化較佳者，占73.5%；② 具有松質、硬化和混合型結構的氣化停滯型，占26.5%。顳骨氣化生后第1年從鼓竇處開始，向四方伸展，成簇狀排列，形成乳突。如果乳突發育因故停滯，氣化受阻，終成松質氣化型。如因新陳代謝極度不良，氣化受阻，則乳突僅具松質型。

身體健康發育良好的小兒，顳骨氣化甚佳，氣房分布極廣。

鼓竇周圍和顳骨氣化良好的部位，常無上皮被蓋，膠樣組織和膠樣骨髓的界限，分辨不清，常有利于感染迅速廣泛蔓延。因鼓竇周圍骨組織中血管非常豐富，骨髓含量多，當炎癥侵及骨質時，迅速發展成骨髓炎。嬰幼兒中耳炎早期出現的假性腦膜炎，常因此產生。

2．生理方面的特點 小兒中樞神經系統的活動以興奮占絕對優勢為其特點，因此，當內外感受器遭受不同刺激時，均引起興奮集中和泛發性反應，即產生大量的各生理系統的反射。因此，嬰幼兒的中耳炎常從許多內臟器官方面的癥狀（消化不良、嘔吐、腹瀉等）而出現。胃腸道的癥狀有時比中耳炎癥狀表現更為突出，甚至可掩蓋后者，易對主病忽略。所有的病兒，幾乎都有假性腦膜炎、煩躁不安等表現，此乃嬰幼兒之中樞神經系統活動特點所決定者。興奮過程可突然被泛發性抑制過程所代替，這時病兒在高熱和中毒的情況下，表情淡漠、精神不振、熟睡、吸奶入睡等。多數病例，全身反應比局部反應顯著。高熱達40℃，白細胞達2.0×109/L以上，血細胞成分顯退行性變。由于局部解剖的特點，炎癥經過輕者，耳鏡檢查可見鼓膜增厚、位置變平；重者，鼓膜輕度充血，久不穿孔。

3．生物免疫學特點 因嬰兒出生不久，接觸細菌機會較少，所以缺乏免疫力。易患并發中耳炎的各種傳染病和新陳代謝疾病，如麻疹、猩紅熱、結核病、維生素缺乏和無機鹽代謝障礙等。同時，使中耳炎癥過程表現不典型。嬰幼兒的中耳炎很少單獨發病，多與鼻或鼻咽疾病同時發生，此等解剖病理關系，直接影響炎癥的發生和經過。

С.И．烏勒夫遜曾就小兒的營養狀態、新陳代謝和社會環境等重要條件的影響，分別對營養正常者、營養不良者和營養萎縮者進行了對比觀察。結論是，營養正常者，乳突氣化良好，病期體重不下降，經過較輕，很少有后遺癥，痊愈率較高；營養不良和營養萎縮者，乳突氣化受阻，炎癥反應不良，皮膚蒼白，體重顯著下降，組織彈力減弱，局部炎癥不顯，病程綿延，治愈困難。在其他疾病，如胃腸道疾病、傳染病和喂奶不當時，且在嬰兒發育生長緩慢機體反應減退的條件下，中耳炎過程遭掩蓋，拖延，常由急性轉為慢性。

中耳炎的發展和其特點，在一定條件下取決于中耳黏膜狀態、內容物、顳骨氣化程度、血液供給和乳突、腦膜以及中耳間所留下的通道等，炎癥過程就是在這樣環境中進行的。以上種種因素，在小兒發育成長過程中不斷變化，因此，中耳發育成長的各個不同階段，也有重要意義。不同的細菌對炎癥過程有一定影響。

臨床表現多不明顯，到病兒耳流膿時，方被發現。耳痛可使病兒哭叫不休，聲音嘶啞，常靠近健側耳吸奶，睡覺中誤觸耳屏，可突然痛醒，平時表現煩躁不安，不思飲食，常驚醒，醒后啼哭，不得入睡。疼痛可因吞咽和吸吮動作而加劇，因此有礙飲食，體重下降，兼因全身中毒狀態，情況極其嚴重。

4個月前的病兒，常因耳痛搖頭擦枕；年齡大者，常自行用手抓耳或擦耳。

體溫升高，達40℃左右。血象改變較明顯，白細胞總數達2.0×109/L左右，細胞有退行性變，嗜酸性粒細胞消失。高熱和血象改變，與機體反應性、中耳黏膜結構的特點和骨髓樣骨質的大量血液供應，并由此而增強毒素吸收等多方面的因素有關。

病兒有時安靜，熟睡不醒，醒后可進奶，表明抑制過程占優勢。中毒嚴重者，可見眼肌痙攣和眼球固定，翻白眼。

在隱性過程中，初呈低熱，以后波浪起伏，終成持續高熱，轉為典型經過。

病情嚴重的病兒，全身狀態較嚴重，精神萎靡、表情淡漠、眼球下陷、瞼裂增寬、眼球固定一旁、有時因痛，兩手拱合，緊握一起，稱卡別爾邁斯特征。

在炎癥經過中常見腦膜刺激癥狀，出現嘔吐、昏厥、痙攣、強直、頭后傾、搐搦和囟門突出、凝視等表現。此等癥狀多在鼓膜穿孔后迅速消失。此等腦膜刺激反應稱為假性腦膜炎。此外，常并發胃腸道功能障礙，出現消化不良和痢疾等病，此時有中毒嘔吐、腹瀉和體重減輕。有時合并支氣管炎。總之，此類并發癥之發生，使病情復雜。易誤診，僅在鼓膜穿孔耳流膿后，上述病癥消失，才明確真正病因為中耳炎。所以，嬰兒患病時應常規進行耳部檢查。

鼻咽鏡檢查可見黏膜有炎癥改變。耳鏡檢查，可見鼓膜充血、浸潤，部分或全部膨出以及穿孔等改變。

嬰幼兒急性炎癥的臨床表現，與年齡大的兒童相似。但預后較佳。一般繼耳痛和全身癥狀出現后不久，鼓膜穿孔，流膿，病情立即好轉，全身情況顯著改善，以獲痊愈。但并發乳突炎、鼓竇炎和嚴重顱內并發癥者，亦不少見，值得注意。

急性中耳炎的病情復雜多變，癥狀明顯與否，視機體反應性、病菌毒力強弱、病變過程進展的程度而定。如能及時地給予合理治療和切開鼓膜，則炎癥可迅速消失并獲痊愈。

急性化膿性中耳炎和肺炎

小兒由于生理解剖和機體反應性等之特點，容易罹患呼吸道疾病，且發病率相當高，據統計占兒科住院總數的30%甚至50%以上，其中肺炎最為常見。小兒肺炎有① 發病率高，特別是嬰幼兒；② 因全身中毒表現比肺部體征表現明顯，而往往造成診斷困難；③ 因血管滲透性強，而氣體彌散作用明顯減低，則容易產生氣體代謝紊亂；④ 容易導致呼吸衰竭；⑤ 后遺癥較成人嚴重；⑥ 易患中耳炎并發癥，死亡率較高，特別是2周歲以下的小兒等六方面特點。

小兒肺炎主要表現發熱、呼吸頻快（每分鐘達50～60次）、呼吸困難、鼻翼翕動、口唇干燥、劇烈咳嗽、咳痰等一系列癥狀。病重者可出現休克、昏迷。

急性化膿性中耳炎可發生在小兒肺炎之先，同時或在其后作為并發癥而產生。因為鼻咽腔病菌可竄入中耳，下達氣管、支氣管和肺。如果肺炎同時發生時，則病兒病情嚴重，中毒癥狀極為明顯，但肺部炎變輕微，受累范圍很小。這說明體內一定有另外的病灶存在，顯然，中耳炎為其病源。有時切開鼓膜，數日后，發熱減退，肺部炎癥也可隨之改善。

急性化膿性中耳炎和假性腦膜炎

乳兒期鼓室上壁的巖鱗縫尚未閉合，多為膜性組織充填，鼓室黏膜和腦膜間有大量血管交通，中耳發炎可同時致腦膜反應，可產生高熱、嘔吐、頸強直、昏厥、抽搐、痙攣等腦膜刺激癥狀。臨床上把此等腦膜刺激癥狀叫作假性腦膜炎，系因腦膜吸收中．耳炎性毒素刺激所引起，雖表現嚴重，但經過較短暫，腦脊液無明顯炎癥反應，以與實質性的腦膜炎相鑒別。若鼓膜穿孔，中耳引流通暢，鼓室內壓減低，感染減輕，則上述癥狀可迅速得以改善或消失。此癥乃嬰兒期中耳急性炎癥比較常見的特殊反應，每位經治醫師均應對此熟悉。診治不及時，可轉成化膿性腦膜炎，后果嚴重。

急性化膿性中耳炎和中毒性消化不良、痢疾

嬰幼兒的急性化膿性中耳炎，在中毒性消化不良、痢疾和營養極度不良等胃腸道疾病時，有重大的臨床意義。嘔吐腹瀉是嬰幼兒感染各種疾病最常見的癥狀之一。

關于中耳炎同胃腸道疾病之間的關系問題，爭論不一。有人認為，中耳炎是胃腸道疾病和營養障礙的基礎，提出耳源性消化不良學說；有人認為，中耳炎是胃腸道疾病的后果；最后有人提出互為因果的折衷學說。

說中耳炎是原發灶者，其根據有三：① 咽鼓管排出的感染物被吞食后引起胃腸炎；② 小兒乳突中耳血液循環旺盛，易致全身血行感染；③ 臨床常見，鼓膜穿孔或手術排膿后，胃腸道癥狀很快消失。

主張中耳炎是繼發性者，認為咽鼓管是感染的途徑，在消化不良時，嘔吐物易經咽鼓管嗆入鼓室。

A.C．索科洛夫等經實驗觀察證明，在中耳分泌物中僅4%發現酵母菌，而85.9%都是肺炎球菌，因此否認了嘔吐物是致病的主要原因。他認為，急性或慢性消化道功能障礙時合并中耳炎的機會多，是與嚴重的營養障礙有關。在機體抵抗力減低的情況下，寄生于鼻咽腔的細菌多半發生致病作用，因此，許多病兒手術療法無效。總之，中耳炎或中毒性消化不良，孰先孰后，事實是存在的。在某種情況下，兩者都可能成為病因。耳源性消化不良時，吐比瀉重，中毒對體力消耗無妨礙，因此所致之消瘦或中毒癥狀均不明顯；原發性消化不良者，則有明顯的消瘦現象。在消化不良和痢疾時，中耳炎的經過常呈隱性表現不典型。機體衰弱越重，耳鏡檢查陽性發現率則越低。據稱，此與饑餓時交感神經系統所出現的功能減退和其營養作用減低有關。病理組織學檢查，發現頸上交感神經節有退行性變。