第三章 急重癥護理常規

第一節 過敏性休克的護理常規

（1）患者一旦發生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫生。

（2）松解患者緊身的領口、衣服，立即平臥，遵醫囑皮下注射鹽酸腎上腺素1 mg，小兒酌減；如癥狀不緩解，每隔30分鐘再皮下或靜脈注射該藥0.5 mg，直至脫離危險期，注意保暖。

（3）改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入。呼吸抑制時應遵醫囑給予人工呼吸；喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。

（4）迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路；遵醫囑應用晶體液、升壓藥維持血壓；應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑；此外還可給予抗組織胺及皮質激素類藥物。

（5）發生心臟驟停，立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等心臟復蘇的搶救措施。

（6）觀察與記錄。密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好記錄，患者未脫離危險前不宜搬動。

（7）中醫中藥：休克屬“厥證”、“脫證”，多表現為“亡陽”，治則為回陽固脫，方用獨參湯、四逆湯等。

第二節 大面積皮膚脫落及糜爛滲出的護理常規

（1）大面積皮膚脫落及糜爛滲出的患者宜住單人病房，采取嚴格的消毒隔離措施，盡量減少室內人員流動。對房間、床單位等進行消毒滅菌，地面、桌面等物體表面用含氯消毒液擦拭，每日2次；空氣消毒采用紫外線照射，每日2次；更換滅菌的床單、被套及枕套，每日1次，有污染時隨時更換。

（2）應派專人護理，進行換藥操作時應派兩人參與。護理人員換藥時應嚴格執行無菌操作，換藥前將所需物品一次備齊，避免反復進出房間。換藥時穿隔離衣、戴無菌手套，將制作好的紗布衣及換藥使用的敷料、用具等獨立包裝滅菌后使用，盡可能地減少感染機會。

（3）病室保持溫暖，空氣流通，慎防患者受涼。病室溫度保持在26℃左右，濕度為50%～60%，以降低通過皮膚丟失的熱量。

（4）有條件者可按燒傷患者護理。進行全身暴露干燥療法，使用護理支被架將被子支起。每天應清洗創面，根據患者情況可在換藥前進行1∶8000的高錳酸鉀浴，藥浴時保證適宜的水溫及室溫，注意保暖。較大的水皰按無菌原則用注射器抽干皰液，若皰內為膿液，則應剪除皰壁，清洗創面。大面積表皮脫落者，按患者身材裁剪合適的單層紗布衣，將紗布衣滅菌處理后備用。換藥時可用紫草油將紗布衣全部浸透稍擰干后為患者穿上，然后外罩一層干紗布衣，每日更換1～2次，保持紗布衣的油性，避免粘連。大面積糜爛者用1∶8000高錳酸鉀溶液或生理鹽水清洗創面，然后使用0.1%黃連素溶液或慶大霉素生理鹽水溶液（硫酸慶大霉素注射液48萬單位加生理鹽水500 ml）浸透的單層紗布貼敷（將紗布剪成一元硬幣大小）。每日觀察皮損情況，若紗布下無明顯膿性滲出，則可將紗布留在原處，待新生上皮長出后自然脫落；若紗布下有明顯膿性分泌物，則應揭去，清洗創面后更換新的藥液紗布。若創面有感染，及時取標本進行細菌培養，并遵醫囑使用外用藥物。

（5）腔口黏膜部位護理。口腔黏膜發生糜爛者，每日用生理鹽水行口腔護理2～3次，進食前后使用2%碳酸氫鈉液漱口；口唇上敷以凡士林油紗布或外涂金霉素甘油。口腔黏膜如發生真菌感染，可涂制霉菌素甘油。眼結膜用生理鹽水沖洗每天2～3次，清除分泌物，白天以抗生素眼藥水及地塞米松眼藥水交替滴眼，每4小時1次，夜間入睡前涂足量眼藥膏并以凡士林油紗布覆蓋，以防瞼、球結膜粘連。如眼結膜充血明顯時，應及時請眼科醫生會診檢查是否有角膜潰瘍，若有則應做相應的積極處理，以免角膜潰瘍愈合影響視力。鼻腔黏膜每日用生理鹽水清洗2～3次，保持清潔。會陰部位每日用生理鹽水或1∶8000高錳酸鉀溶液清洗2～3次，保持局部的清潔干燥。

（6）預防壓瘡。保持床鋪平整、清潔、干燥。協助患者每2小時翻身1次，骨隆起突出部位防止摩擦并可外涂賽膚潤或使用壓瘡貼以預防壓瘡的發生。有條件者可用翻身床。

（7）密切觀察生命體征的變化。為患者準備專用的體溫計、血壓計。每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次。腋下有皮損，測體溫困難時，可用口表；口腔有糜爛者，可用肛表測量肛溫。每日測量血壓4次，測血壓時肢體用消毒紗布包繞后，再綁血壓袖帶。觀察并記錄24小時液體出入量。

（8）密切觀察病情變化，防止并發癥及繼發感染的發生。注意觀察水皰的大小及緊張度、糜爛面的大小、黏膜損害的深淺度及全身癥狀。長期大劑量使用皮質類固醇激素、抗生素時，應注意觀察有無消化道出血、高血壓、精神異常、真菌感染、電解質紊亂等。發現病情變化立即報告醫生，給予相應的處理。

（9）保持靜脈通道的暢通，保護好血管。表皮廣泛剝脫者輸液管針不易固定，因此要求有計劃的合理使用靜脈，注意保護小血管，減少穿刺次數。穿刺后盡量使用較短的膠膏固定針柄，然后使用無菌紗布環形纏繞固定，經常觀察穿刺局部的情況，避免藥液外滲。必要時根據情況進行靜脈置管。

（10）病情好轉后，大片痂皮脫落，應注意及時清除干凈。痂皮不易脫落時勸告患者不可強行撕扯，可用無菌剪刀平皮膚剪除痂皮，或外擦硅油乳膏。

（11）注意患者的情志變化，做好患者的心理調護。換藥時患者疼痛劇烈，換藥的動作要輕柔、快捷，必要時可局部外噴2%利多卡因溶液后換藥。同時鼓勵患者要堅強，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理，以利早日康復。經常與患者聊天，了解患者的情緒變化，解除患者的思想顧慮，贏得患者的信任。指導患者多聽音樂，以舒緩心情，分散注意力，緩解疾痛。

（12）給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。口腔黏膜糜爛者可進流質，好轉后進半流質食物，鼓勵多飲水及果蔬汁。不能進食者可行腸內營養或靜脈營養，補充足夠熱量。

（13）做好健康宣教及出院指導。囑患者保持心情舒暢，注意勞逸結合，按醫囑用藥，定期復診。

第三節 創面護理常規

（1）評估創面的大小、黏膜損害的深淺度及全身癥狀等。

（2）換藥時嚴格遵守無菌操作原則。

（3）患者取舒適的體位，充分暴露傷口。

（4）處理創面時如患者疼痛劇烈，可在處理前用2%利多卡因溶液外噴或使用鎮靜止痛藥，操作宜輕巧、迅速，減少患者的痛苦，減少創面的損傷。

（5）根據創面情況，遵醫囑選擇適宜的外用藥。

（6）大面積皮損應采用暴露療法，保持創面干燥，使用護理支被架，避免皮損處與被服直接接觸。糜爛處覆蓋紫草油紗布，注意保持紗布的油性，避免撕脫表皮，外罩一層無菌紗布衣。滲液多、有感染者可進行濕敷，采用此法時需注意室內溫度，防止著涼。

（7）腔口黏膜部位的護理。眼結膜用生理鹽水沖洗，每天2～3次，清除分泌物，然后根據病情選用眼藥水滴眼，每4小時1次，夜間入睡前涂足量眼藥膏并以凡士林油紗布覆蓋，以防瞼結膜、球結膜粘連。口腔黏膜糜爛者，用生理鹽水行口腔護理，每日2～3次，進食前后使用2%碳酸氫鈉液漱口。口唇上敷以凡士林油紗布或外涂金霉素甘油。口腔黏膜如發生真菌感染，可外涂制霉菌素甘油。鼻腔黏膜每日用生理鹽水清洗2～3次，保持清潔。鼻腔有厚痂者，可用液體石蠟將痂軟化后進行清洗，然后外涂金霉素甘油或抗生素軟膏。會陰部有糜爛者可用1∶8000高錳酸鉀溶液清洗后，用慶大霉素生理鹽水溶液濕敷，或外擦抗生素軟膏。

（8）竇道深的瘺管可用藥液或生理鹽水沖洗；瘡面較深者還需用探針試探其深度。

（9）一般創面應每日換藥1次；膿腐較多的創面每日換藥1～2次。保持創面清潔，敷料干燥。

（10）使用粉劑時藥粉需均勻撒在創面或膏藥上，散劑調敷干濕適宜。敷布范圍可大于病變部位1～1.5 cm。

（11）對汞劑過敏者禁用丹藥；眼部、唇部、大血管附近的潰瘍以及通向內臟的瘺管均不能用腐蝕性較強的丹藥；上丹藥時需保護周圍組織，不使丹藥撒于創面外的正常皮膚上。

（12）顏面部的疔癤勿自行擠壓，以防膿毒擴散。

（13）外敷藥必須貼緊創面，包扎固定要注意松緊適度，固定關節時要注意保持功能位置。