四、醫(yī)防合作的現(xiàn)狀及問(wèn)題

盡管2004年1月傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的實(shí)施，以及2004年和2005年衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)肺結(jié)核疫情報(bào)告和病人管理的通知》和《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法》兩個(gè)文件的下發(fā)，在很大程度上推動(dòng)了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，但是結(jié)防機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病控制服務(wù)體系并沒(méi)有完全建立起來(lái)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病診療、疫情報(bào)告及轉(zhuǎn)診中還存在以下問(wèn)題。

（一）診斷程序不規(guī)范

目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的疑似肺結(jié)核或肺結(jié)核患者進(jìn)行的檢查僅限于X線檢查，很少開(kāi)展痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核分枝桿菌分離培養(yǎng)和病理等檢查，確診的依據(jù)主要是參考臨床癥狀、體征和X線檢查，因此容易出現(xiàn)過(guò)診和誤診現(xiàn)象。2009年全國(guó)結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)到位的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者進(jìn)一步確診結(jié)果表明，肺結(jié)核患者排除率高達(dá)52%。

（二）化療方案不合理

由于缺乏對(duì)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的學(xué)習(xí)和了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往對(duì)確診的肺結(jié)核患者制定的治療方案不合理，表現(xiàn)在方案不強(qiáng)（沒(méi)有使用三種以上敏感和有效的抗結(jié)核藥品），沒(méi)有首先使用一線抗結(jié)核藥品，存在濫用二線抗結(jié)核藥品（如左氧氟沙星）等。

（三）缺乏有效的管理措施

由于結(jié)核病療程長(zhǎng)（6~8個(gè)月），患者治療的依從性較差，需要連續(xù)數(shù)月在化療督導(dǎo)人員直接面視下服藥，以保證規(guī)則、全程治療。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作性質(zhì)決定了醫(yī)生不可能與肺結(jié)核患者建立全療程的固定聯(lián)系，更不可能去督導(dǎo)訪視患者，談不上任何形式的督導(dǎo)管理，客觀上容易造成患者中斷治療，變成復(fù)治、難治患者。

（四）疫情報(bào)告不規(guī)范

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)肺結(jié)核疫情報(bào)告卡不規(guī)范，表現(xiàn)在對(duì)診斷分類（疑似病例、臨床診斷病例和實(shí)驗(yàn)室確診病例）和分型（涂陽(yáng)、僅培養(yǎng)、菌陰和未痰檢）的概念不明確。另外，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息顯示許多患者姓名和地址不詳，或假名假地址，無(wú)電話號(hào)碼記錄或提供假電話號(hào)碼，給結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤工作帶來(lái)了困難，浪費(fèi)了人力、物力和財(cái)力。

（五）轉(zhuǎn)診工作不到位

衛(wèi)生部有關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不需要住院的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者要轉(zhuǎn)診至結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但部分醫(yī)生因怕麻煩未開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，多數(shù)醫(yī)生未詳細(xì)向患者交代轉(zhuǎn)診去向，而造成患者不知道去結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員一般對(duì)確診的患者沒(méi)有進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育，與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)缺乏有效的交接制度。目前全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的肺結(jié)核和疑似肺結(jié)核患者中，轉(zhuǎn)診到位率僅50%左右。

（六）免費(fèi)政策不落實(shí)

按照有關(guān)規(guī)定，肺結(jié)核患者免費(fèi)診療政策由結(jié)防機(jī)構(gòu)和/或結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，因此絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能為就診的可疑肺結(jié)核癥狀者提供免費(fèi)診斷服務(wù)，也不能提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品；在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診及治療的貧困肺結(jié)核患者享受不到國(guó)家免費(fèi)政策或其他醫(yī)療救助政策。

近年隨著法制建設(shè)的逐步加強(qiáng)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)開(kāi)始走入制度化、法制化。對(duì)任何患者的診斷與治療均須具備從醫(yī)資格。不僅從事醫(yī)療行為的單位應(yīng)具備從醫(yī)資格，醫(yī)生也需要具備行醫(yī)資格。而我國(guó)大部分結(jié)防機(jī)構(gòu)屬于疾病預(yù)防控制系統(tǒng)，大部分結(jié)防人員為公共衛(wèi)生醫(yī)師，對(duì)結(jié)核病患者的診斷與治療均缺乏必要的法律保障。這種現(xiàn)況已對(duì)部分地區(qū)的結(jié)核病防治工作造成了不良影響。

因此，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展結(jié)核病防治工作，不僅能更有效地提高患者發(fā)現(xiàn)率，同時(shí)還能解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核患者僅治療不管理的問(wèn)題，并緩解結(jié)防機(jī)構(gòu)的人力資源不足。