第二章 急診科疾病護理常規

第一節 心肺復蘇急救護理常規

心肺復蘇是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發生機制及其阻斷并逆轉其發展過程的方法。目的在于保護腦和心、肺等重要臟器不致達到不可逆的損傷程度，并盡快恢復自主呼吸和循環功能。心肺復蘇是一個連貫的、系統的急救技術，各個時期應緊密結合，不間斷進行。

一、主要護理問題

（1）組織灌注量改變：與循環驟停有關。

（2）不能維持自主呼吸：與心跳驟停有關。

（3）急性意識障礙。

（4）清理呼吸道無效：與分泌物黏稠，呼吸驟停不能排除有關。

二、護理措施

（1）目擊病人出現呼吸心跳驟停，評估周圍環境安全，保護病人頸椎，輕拍重喊呼叫病人，判斷病人無意識，同時高聲呼叫其他醫務人員協助搶救，啟動AED。

（2）將病人安置復蘇體位，松解衣領、袖口、腰帶，充分暴露病人胸部。判斷頸動脈無搏動后（判斷時間≦10s），開始胸外按壓30次，頻率大于100次/min，按壓幅度使胸骨下陷大于5cm，按壓后要讓胸廓充分回彈，與放松的時間要相等。開放氣道，清除病人呼吸道分泌物，人工通氣2次。連續按壓通氣5個循環，再次檢查與評價，仍無循環體征，繼續按壓與通氣，比例30:2，直至有條件進行高級生命支持。

（3）盡快建立心電監護和靜脈通路。建議建立兩條靜脈通路，復蘇時首選肘正中靜脈穿刺留置套管針，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。

（4）對于發生室顫的患者應早期盡快實施有效的非同步直流電除顫，目前除顫儀大多數選擇雙向波除顫，能量一般為150～200J。

（5）復蘇藥物給藥途徑應首選靜脈給藥，靜脈給藥應選用PH6.0-6.8的林格液或0.9%氯化鈉溶液。其次選擇氣管給藥。遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。

（6）建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量、各生命體征等。

（7）復蘇后的護理措施

1）密切監測患者病情變化和生命體征變化。如有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取防治措施。

2）維持循環系統的穩定。復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（通過觀察皮膚、口唇顏色，四肢溫度、濕度，指/趾甲的顏色及靜脈的充盈情況等）。如容量不足，應適當補充血容量，糾正低血壓，如心功能差或循環衰竭，則患者脈搏細數乏力，肢端蒼白或發紺，應酌情使用正性肌力藥物和血管活性藥，改善心功能，充分吸氧，及時糾正酸中毒。觀察尿量：密切觀察尿量、顏色、PH值、尿比重及有無血尿及血紅蛋白尿等。每1h記錄尿量一次，每班小結一次，每24h總結一次。觀察中心靜脈壓，正常值為12cmH2O。

3）保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理。注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對痰多不能自行咳出，估計短期內不能清醒的患者行氣管切開，并積極防治肺部感染，定時翻身叩背和氣道濕化，促進痰液排除。吸痰時嚴格無菌操作對疑有肺部感染者需進行痰培養并給予針對性抗生素治療。注意保持口腔清潔。對呼吸功能不全，應使用呼吸機輔助呼吸，定期測動脈血氣。根據PaO2, PaCO2.PH值、血HCO3-濃度、血氧飽和度等數據隨時調整氧濃度和呼吸機參數。做好呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄；吸入氣的濕化；觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫、皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象？對病情好轉、自主呼吸恢復的患者，在嚴密觀察下，逐步脫離呼吸機。

4）加強基礎護理，嚴格采用無菌技術操作。保持輸液通暢，各種引流管、導尿管通暢。預防壓瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。

5）保證足夠的熱量，增加機體抵抗力。昏迷患者可給予鼻飼或腸外營養，補充葡萄糖、復合氨基酸、脂肪乳劑以及多種維生素和微量元素，給予高熱量、高蛋白飲食。

6）定期監測動脈血氣、水電解質平衡。

7）做好神經功能維護：積極氧療和使用鈣拮抗劑，逆轉腦血管痙攣。常用的腦血管選擇性鈣拮抗劑有尼莫地平、氟桂利嗪等？復蘇后可根據醫囑給予患者冬眠和亞低溫治療，控制體溫，避免高熱、抽搐，減少腦耗氧量。應用脫水劑治療腦水腫，常用甘露醇4改善腦細胞代謝，增加供能，常用輔酶A。三磷腺苷（ATP）以及B族維生素，1,6-二磷酸果糖、胞二磷膽堿等

8）心理護理加強與患者家屬溝通，幫助穩定家屬情緒。體貼關懷病人。

第二節 急性中毒病人急救護理常規

急性中毒是指機體受到毒物的作用，在短時間內發生功能性和器質性改變后出現疾病狀態甚至死亡，是各種毒效作用的綜合體現。最多見的中毒是藥物中毒、有機磷農藥中毒、一氧化碳中毒、食物中毒。

一、急性中毒急救措施

1．迅速清除毒物

立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物

（1）吸入性中毒：如CO中毒，應立即將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

（2）接觸性中毒：應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。不明毒物中毒應立即用大量流動水徹底沖洗，時間在15～30min或稍長為宜。不宜用熱水。

（3）強酸強堿腐蝕眼睛：立即用大量清水或等滲氯化鈉溶液徹底清洗。

（4）毒蛇咬傷或注射毒物：應在近心端扎止血帶，每隔15～30min放松1min。局部制動，吸引或引流排毒，可用生理鹽水、冷雙氧水溶液或1∶5000的高錳酸鉀溶液沖洗。

（5）洗胃：為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4～6h內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6h，對于服藥的多數病人來講洗胃也是非常必要的。

2．留取標本做毒物鑒定

留取血、尿、洗胃液等標本，盡早做毒物鑒定，可為搶救治療提供準確依據。

3．血液灌流

基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附，主要用于急性藥物或毒物中毒，特別是脂溶性毒物或與蛋白結合的毒物。

血液透析

用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物：如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等。一般在中毒后12h內進行效果好。

血漿置換

將人體內含有毒素或毒物的血液或血漿分離出來棄掉。適用于血液透析或血液灌流無效或小兒患者無法實施有效救治。

二、護理措施

1．密切觀察病情及生命體征變化

（1）對于有機磷中毒：①觀察生命體征，神志，瞳孔變化；②恢復期加強觀察，防止出現遲發性神經病（急性中毒癥狀消失后2～3周出現下肢癱瘓肌肉萎縮）；③觀察阿托品用后反應：阿托品化（瞳孔較前散大；口干，皮膚干燥；顏面潮紅；肺部啰音減少或消失；心率加快等）；阿托品中毒（瞳孔極度擴大，體溫高達39度以上，尿潴留，抽搐瞻望，神志昏迷）。

（2）對于強酸強堿中毒：密切觀察創面情況，注意有無發展，警惕壞死性深部潰瘍形成。加強創面護理，防止創面感染。

（3）對于阿片類中毒：監測病人意識狀態、瞳孔變化、生命體征及尿量。中毒期患者可出現口唇發紺，面色蒼白，皮膚溫度低，感覺減退，嗜睡，昏睡，四肢乏力，呼吸深慢，每分鐘8～10次。瞳孔針尖樣縮小是阿片類藥物中毒的重要標記。

2．保持呼吸通暢，維持氧和

CO中毒患者予積極氧療，必要時給予高壓氧治療。高壓氧可迅速糾正缺氧，加速一氧化碳的清除，從而縮短病程，減少并發癥，包括遲發性腦病的發生率。高壓氧治療宜早期應用，有條件者最好在中毒后4h內治療。輕度中毒可治療5～7次；中度治療10～20次。重度20～30次。

3．用藥護理

（1）有機磷中毒：解毒劑為解磷定，氯磷定，控制毒蕈堿樣癥狀用阿托品。阿托品中毒的癥狀包括興奮、躁狂、陣發性強直性抽搐、高熱等。膽堿酯酶復活劑常用解磷定和氯磷定，劑量過大可出現口苦、咽痛、惡心、血壓升高等癥狀。

（2）阿片類中毒：解毒劑為納洛酮。阿片類藥物成癮的患者在治療過程中可出現戒斷反應，應注意觀察是否出現哈欠、流涕、流淚、疲倦、煩躁、出汗、無力、發冷、嘔吐、震顫、易激惹、心率加快、血壓升高、呼吸加深加快等癥狀。

（3）鎮靜安眠藥物中毒可用美解眠50～100mg靜滴，注意患者出現惡心、嘔吐或肌肉震顫等癥狀時必須停止注射該藥。苯二氮卓類藥物中毒的重癥患者可用特異拮抗劑安易醒（氟馬西尼）治療。如果在藥物治療過程中出現意外的興奮反應，可給予安定5mg靜注。

4．安全護理

對發生驚厥、抽搐、煩躁不安患者，應防止墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，患者伸手可及的物品，需保證無自殺的危險，且起床后要有專人陪同。

5．飲食護理

病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐。急性中毒病人的飲食應為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。

6．生活護理

急性患者應臥床休息，注意保暖。昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生；吞服強酸強堿類毒物，口腔黏膜易致糜爛、出血、壞死，即刻需用大量清水、中和劑沖洗。已引起口腔黏膜灼傷者，口腔分泌物增多，要加強口腔護理，可用1%～4%雙氧水擦洗口腔，防止厭氧菌感染，動作要輕柔，應盡量避開新鮮創面。急性期宜少漱口，以減少疼痛，避免再出血。

7．心理護理

根據患者的中毒原因，社會文化背景，以及對中毒的了解程度和心理需要，進行有針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。自殺中毒者做好健康指導，爭取家人和朋友的支持和幫助。

第三節 鎮靜催眠藥中毒急救護理常規

（1）按急性中毒護理常規護理。

（2）立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8～12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

（3）洗胃后注入33%硫酸鈉50～60ml導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

（4）呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。

（5）促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。

（6）靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

（7）心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。

（8）注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

（9）記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000～6000ml，必要時留置導尿管。

（10）留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。

（11）注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

（12）病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

（13）昏迷時執行昏迷護理常規。

第四節 一氧化碳中毒急救護理常規

（1）迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。

（2）立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4～6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。

（3）呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。

（4）保持呼吸道通暢。如對昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。

（5）煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。

（6）輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。

（7）腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

（8）注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。

（9）昏迷時執行昏迷護理常規。

（10）休克時執行休克護理常規。

（11）注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

（12）病情穩定后，進行健康教育。

第五節 有機磷農藥中毒急救護理常規

一、主要護理問題

（1）有誤吸的危險：與洗胃反復嘔吐有關。

（2）口腔黏膜改變：與用藥后唾液缺乏及藥物腐蝕有關。

（3）急性意識障礙：與藥物過量副作用有關。

（4）清理呼吸道無效：與意識障礙不能自主咳痰有關。

（5）有自傷的危險：與有自殺傾向及人格障礙有關。

二、護理措施

（1）迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發（敵百蟲中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

（2）口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂30～60g導泄。

（3）洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。

（4）呼吸困難時給氧氣吸入（4～6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。

（5）保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。

（6）密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮靜劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。

（7）有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。

（8）保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。

（9）經搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察1～2天，口服樂果中毒應再觀察3～5天。

三、健康教育

加強防止中毒有關知識的宣傳。

第六節 應用血濾機持續床旁血液濾過護理常規

血液濾過是指通過建立血管通路將血液引入濾器，使大部分體內的水分、電解質、中小分子物質通過濾過膜被清除，然后補充相似體積的與細胞外液成分相似的電解質溶液（稱置換液），從而清除溶質和過多水分的治療方法。

一、主要護理問題

（1）體溫過高：與長時間中心深靜脈置管可能導致感染有關。

（2）體溫過低：與置換液加溫程度有關。

（3）出血傾向：與血濾過程中使用肝素抗凝有關。

（4）血壓過低：與血液濾過的流速及前稀釋、后稀釋液量的設置有關。

二、護理措施

1．預沖管路

（1）血濾機自檢通常需要4～6min，應避開神志清楚患者安裝管路，以減少患者的緊張心態。

（2）根據機器顯示器上的圖示，安裝血濾管路，注意緊密連接接頭，關緊傳感器的門，預沖液體一般選擇生理鹽水2000ml。

（3）預沖管路的液體起始流速一般控制在50ml/h左右，預沖液體的流速越緩慢，管路和濾器預沖就越充分，管路中產生的氣泡越少，濾器在血濾過程中能夠使用更長的時間。

2．濾管路與中心靜脈連接時的護理措施

（1）消毒腎用中心靜脈動脈端的端口，用注射器抽出管路內液體5ml后，連接血濾管路的動脈端。

（2）當機器檢測到有血液通過管路時，消毒中心靜脈靜脈端的端口，用注射器抽出管路內液體5ml后，連接血濾管路的靜脈端。

（3）用無菌紗布包裹外露的中心靜脈管路，并將管路連接處暴露，利于醫護人員隨時對患者管路情況進行觀察。

3．持續血液濾過中的護理措施

（1）有條件應把病人放置于單間或者病人較少的房間內，設專人護理。對于清醒的患者，要耐心細致說明治療的重要性和危險性，取得患者的積極配合，減少患者由于長時間采取固定的體位進行治療時產生的疲憊和焦躁的心情，保證治療的順利進行。

（2）血濾過程中，準確記錄每日的超濾量，以及置換液體方案變更的情況，嚴密觀察患者神志及生命體征的變化并準確記錄，每12h總結1次出入量。

（3）管路與中心靜脈連接處最好暴露，不要遮蓋，便于醫護人員隨時觀察，保持體外血液回路持續通暢，避免管路打折、滑脫等意外情況的發生。

（4）在進行治療的過程中，嚴格無菌操作，預防發生院內感染，每日更換穿刺處敷料，并注意觀察穿刺點有無發紅、紅腫、分泌物等炎癥表現。

（5）如病人出現寒戰或體溫升至38.5℃時，應及時留取血培養。

（6）注意血濾機的報警提示，及時查找報警原因并處理，以保證血濾的順利進行。

（7）遵醫囑及時抽血化驗電解質、APTT的情況，防止發生電解質紊亂以及凝血功能的異常的出現。

第七節 急性創傷急救護理常規

創傷是指機械因素引起人體組織或器官的破壞。根據發生地點、受傷部位、受傷組織、致傷因素及皮膚完整性而進行分析。嚴重創傷可引起全身反應，局部表現有傷區疼痛、腫脹、壓痛；骨折脫位時有畸形及功能障礙。嚴重創傷還可能有致命的大出血、休克、窒息及意識障礙。

一、主要護理問題

（1）組織灌注量改變：與循環血流量減少有關。

（2）疼痛：與嚴重創傷有關。

（3）創傷后反應。

二、護理措施

（1）急診接診創傷患者，應首先評估病人的意識、生命體征、面色、出血量多少、骨折的情況、受傷的部位與程度，迅速應對處理；做到先治療后診斷，邊治療邊診斷。

（2）評估外傷史，有無疼痛、惡心等癥狀，腹膜刺激征，呼吸困難及出血休克的情況。

（3）急救措施

1）給氧：保持呼吸道通暢，合理氧療，解除呼吸道阻塞和呼吸功能紊亂。

2）二通道：迅速建立有效、可靠的靜脈通路，必要時建立兩條靜脈通路；盡量選擇上肢靜脈、頸外靜脈、頸前靜脈等較粗大血管，遵醫囑補液擴容。

3）三輸血：晶膠比：2∶1或1∶1。

4）四置管：留置胃管、尿管，記錄每小時出入量。

5）五皮試：根據醫囑作青霉素、破傷風皮試，控制感染：應用抗生素；開放性傷注射破傷風抗毒素1500U。

6）六包扎：開放性傷口立即用無菌敷料包扎止血。

7）生命體征監測。

8）重癥記錄。

9）心理護理安慰病人及家屬穩定情緒，積極配合治療。

第八節 呼吸困難護理常規

呼吸困難是急診患者常見主訴之一。是指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費力及不適；客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸動作，并且可有呼吸頻率、深度、節律的改變。常見病因有心源性肺水腫、哮喘、喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、急性肺損傷、重癥肺炎、張力性氣胸、氣道異物、肺腫瘤、神經肌肉疾病等。

一、主要護理問題

（1）氣體交換受損：與疾病致肺通氣/換氣障礙有關。

（2）清理呼吸道無效：與痰液黏稠，不易咳出有關。

（3）活動無耐力：與呼吸困難造成低氧有關。

二、護理措施

（1）有明顯呼吸困難者立即給予鼻導管或面罩吸氧。

（2）如患者有嚴重的呼吸困難時，應立即轉病人入搶救室，給予吸氧、心電監護、建立外周靜脈通路，同時遵醫囑采集動脈血氣等血標本。

（3）呼吸困難嚴重者，做好氣管插管的準備，必要時采取機械通氣，機械通氣時要做好氣道管路的維護及口腔護理。

（4）保持呼吸道通暢，注意協助患者排痰，必要時給予吸痰，記錄痰的顏色、性狀和量，并遵醫囑給予霧化吸入。

（5）協助病人調整舒適的體位，尤其對心源性呼吸困難的病人，采取半臥位，以減少回心血量，減輕呼吸困難癥狀。發生急性肺水腫時，病人應坐位，雙腿下垂，注意保持患者體位舒適和安全，可抬高床頭。

（6）穩定患者情緒，及時予以安慰和疏導病人煩躁情緒，作好解釋，以此降低交感神經興奮性，減慢心率、減少耗氧量，從而減輕呼吸困難。

（7）加強生活護理，協助大小便，減少耗氧，避免加重呼吸困難。

第九節 胸痛護理常規

胸痛是常見急診癥狀，是指患者胸部（從頜部到上腹部）的一種疼痛或不適感。胸痛原因多種多樣，如炎癥、心肌缺氧、機械壓迫、異物刺激、化學刺激、外傷及腫瘤等。常見疾病有：心絞痛、心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂、胸膜炎、帶狀皰疹、肋骨骨折等。

一、主要護理問題

（1）舒適的改變：由胸痛引起。

（2）焦慮：與疼痛和擔心疾病預后有關。

（3）部分生活自理能力缺陷：與限制活動及各種管路有關。

（4）猝死：夾層破裂、肺栓塞及心律失常有關。

二、護理措施

（1）遇有胸痛病人就診時，立即詢問病史、疼痛部位、性質、嚴重程度、持續時間以及誘因。

（2）對疑有心源性胸痛的病人立即做心電圖，必要時做18導聯心電圖。

（3）立即給予吸氧，依據缺氧程度給予鼻導管或面罩吸氧5～10L/min。

（4）對疑有心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層及一些病情危重的病人及時轉入搶救室，立即給予心電監護。同時密切監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及心電圖的變化，如有異常及時報告醫生。

（5）對疑有心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層及一些病情危重的病人快速建立外周靜脈通路，并遵醫囑采集血標本，快速送檢。

（6）心梗病人要絕對臥床，盡量減少搬動病人，協助床上進食或大小便。

（7）氣胸的病人協助醫生完成胸腔閉式引流術，觀察引流管是否通暢，隨時觀察病人病情變化并及時通知醫生。

（8）危重病人留置尿管，記錄24h出入量。

（9）協助病人完善各種檢查，如：x線胸片、B超、CT等，檢查時注意保證病人安全，減少搬動。

（10）胸痛的病人可遵醫囑給予口服止痛藥，皮下或靜脈注射嗎啡，用藥過程中嚴密監測患者呼吸情況。

（11）心絞痛或心肌梗死病人舌下或靜脈使用硝酸甘油時，注意觀察用藥后的反應及血壓情況。

（12）胸痛的病人多感緊張、焦慮，故在護理病人時態度要和藹，及時聽取病人主訴，積極處理，以減輕病人心理負擔。必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

第十節 災害事件急救護理常規

世界衛生組織（WHO）將“災害”定義為：任何能引起設施破壞、經濟嚴重損失、人員傷亡、人的健康狀況及社會衛生服務條件惡化的事件，當其破壞力超過了所發生地區所能承受的程度，而不得不向該地區以外的地區求援時，就可以認為災害（或災難）發生了。災害分為自然災害、生產事故、公共衛生事件及人為災害4類。

一、主要護理問題

（1）急性意識障礙。

（2）組織灌注量改變：與循環血流量減少有關。

（3）疼痛：與嚴重創傷有關。

二、護理措施

（1）對成批傷員進行預檢分診，開展有計劃、有步驟的緊急救治，以確保在最短的時間內、用最安全的方法、采取最有效的措施讓最需要救治的傷員得到優先救治。根據傷情分為

1）危重傷：此類傷員需立即急救，嚴密觀察病情變化，專人護送，迅速轉往醫院救治，如嚴重頭部傷、嚴重擠壓傷、內臟傷、窒息、昏迷、休克、大出血、大面積燒傷（30%以上）等。

2）重傷：指傷情暫不危及生命者，可在確認現場安全的前提下進行現場處理后送往醫院。如：胸部傷、開放性骨折、小面積燒傷（30%以下）、長骨閉合性骨折。

3）輕傷：指傷情較輕，能行走，可經現場處理后自行返家不需轉院者。

4）死亡：指呼吸心跳停止，各種反射均消失者。

（2）護送轉運傷員至安全地區，協助建立臨時診區或臨時避難所，接診、治療、護理傷員。

（3）負責疾病的監測及報告，關注災后疫情發生的可能。

（4）緊急實施治療飲食計劃，協助保證飲用水及食品安全。

（5）開展心理干預，保證受災人群身心健康。

（6）關注弱勢群體，如殘障人士、兒童、婦女和老人。

第十一節 急腹癥的急救護理常規

急腹癥是指以急性腹痛為突出表現，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾患的總稱，包括內、外、婦、兒、神經、精神等多學科或各系統的疾病。其特點是起病急、變化多、進展快、病情重、病因復雜，有一定的死亡率，必需早期診斷和緊急處理。

一、主要護理問題

（1）急性疼痛：與腹腔內器官炎癥、扭轉、破裂、出血、損傷或手術有關。

（2）體液不足：與腹腔內臟破裂出血、腹膜炎癥導致的腹腔內液體滲出、嘔吐或禁食、胃腸減壓等所致的液體丟失有關。

（3）恐懼/焦慮：與未曾經歷過此類腹痛有關。

（4）個人應對能力失調：與缺乏相關的應對知識和方法有關。

（5）潛在并發癥：腹腔內殘余膿腫、出血和瘺。

二、急救護理措施

（1）嚴密觀察病情變化：生命體征的變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察甚至變化。注意有無脫水、電解質失衡及休克表現。密切觀察病人腹痛的部位、性質、程度和伴隨癥狀，加強病情的動態觀察，注意有無新的癥狀和體征變化。

（2）體位：非休克病人取半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛

（3）遵循“五禁四抗”原則急腹癥未明確診斷前應五禁即禁食、禁水、禁用、禁用熱敷、禁用止痛劑、禁止灌腸及使用瀉劑、禁止活動。“四抗”即抗感染、抗休克、抗腹脹、抗水、電解質紊亂和酸堿失衡。

（4）迅速建立靜脈通道，維持體液平衡和有效循環根據醫囑正確、及時和合理安排晶體和膠體液的輸注種類和順序。若有大量消化液丟失，先輸注平衡鹽溶液；有腹腔內出血或休克者，應快速輸液并輸血，以糾正血容量；準確記錄出入水量：對神志不清或伴休克者，應留置導尿管，并根據尿量調整輸液量和速度。

（5）對癥護理解痙和鎮痛：①對疼痛劇烈的急腹癥病人或術后切口疼痛病人，可遵醫囑落實止痛措施，如通過PCA和藥物鎮痛等；②注意評估鎮痛效果和觀察不良反應；如哌替啶類鎮痛藥物可致Oddi括約肌痙攣、呼吸抑制、頭暈、嘔吐、出汗、口干、瞳孔散大、呼吸減慢和血壓降低等反應。非藥物性措施：包括靜松療法，如按摩、指導病人有節律地深呼吸；分散注意力法，如默念數字或聽音樂；暗示療法、催眠療法和安慰劑療法等。

（6）做好必要的術前準備包括藥物過敏試驗、配血試驗、備皮和術前用藥等。

（7）做好病情觀察護理記錄，保持輸液管及各導管的通暢，準確記錄出入量。

（8）加強基礎護理：①對伴有高熱的病人，可用藥物或物理方法降溫，以減少病人的不舒適；②對生活自理能力下降或缺失者，加強基礎護理和生活護理；③對神志不清或躁動者，做好保護性約束；④對長期臥床者，預防壓瘡的發生。

（9）心理護理主動關心、安慰患者、穩定患者情緒，病人做各項檢查和治療前耐心解釋，提高患者對疾病的認知能力，減輕患者的焦慮和恐懼。

第十二節 超高熱危象急救護理常規

超高熱危象指超高熱（＞41℃）同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，尤其是嚴重損傷腦組織，可引起腦細胞不可逆性損害。

一、主要護理問題

（1）體溫過高與感染、組織細胞新陳代謝旺盛、環境改變、脫水或出汗能力降低、體溫調節中樞功能障礙等因素有關。

（2）焦慮與體溫過高有關。

（3）潛在并發癥抽搐、驚厥甚至休克，與高熱有關。

二、急救護理措施

1．降溫

迅速而有效地將體溫降至38.5℃是治療超高熱危象的關鍵。根據病情的不同，選擇適當的降溫措施，及時降低體溫，防止體溫過高導致病人機體嚴重受損，甚至死亡或遺留后遺癥。

（1）物理降溫

1）方法：①冷敷、冰敷：體溫超過39℃，可在頭部、腋下、腹股溝等大動脈處用冷毛巾或冰袋敷。②酒精擦浴：體溫超過39.5℃，可用30%一50%、27一37℃的酒精拭浴。③溫水擦浴：體溫超過39℃，病人有寒戰、四肢厥冷，可用32一35℃溫水擦浴。④冰水擦浴：體溫超過39.5℃，病人煩躁、四肢末梢灼熱，可用冰水擦浴降溫。

2）注意事項：①酒精拭浴以拍拭的方式進行，自上而下，由耳后、頸部開始，直至病人皮膚微紅。在腋窩、胭窩、腹股溝等血管豐富處應適當延長拭浴時間，以利于散熱；禁拭后項、胸前區、腹部和足底。②不宜在短時間內將體溫降得過低，以防虛脫。③伴皮膚感染或有出血傾向者不宜皮膚擦浴。④降溫效果不佳者，可適當配合通風或服藥等措施。⑤遵循熱者冷降，冷者溫降的原則。

（2）藥物降溫：當物理降溫效果不佳時，可根據醫囑選擇藥物降溫。常用的降溫藥物有阿司匹林、叫噪美辛（消炎痛）、激素等。藥物降溫后30min應復測體溫并記錄，一般體溫應逐步下降，不宜驟降至37℃以下，以防虛脫。如病人用藥后脈搏細速、面色蒼白、口唇發給、四肢厥冷，應注意保暖，可給予熱水袋或熱飲料，以防體溫繼續下降。

（3）冬眠降溫：在物理降溫的基礎上使用冬眠藥物（氯丙嗪、異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）

2．嚴密觀察病情

（1）注意病人的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環等生命體征的變化，特別應注意體溫的變化，一般每4h測一次體溫，觀察降溫效果，應在30min后復測體溫一次，并記錄在護理病歷上。

（2）注意病人伴隨癥狀的變化，如面色、神志、寒戰、大汗等，及時提供給醫生，以協助診斷、配合搶救。

（3）記錄出入量，特別是大汗的病人，要留意尿量、尿色，建立靜脈通路，注意補足液體。

3．尋找病因對癥治療

（1）感染者應及時、足量、選擇敏感的抗生素，必要時可加用腎上腺皮質激素；抗生素使用后應注意療效的觀察，2～3天后療效不佳，可考慮改用其他藥物。

（2）甲亢危象者應迅速使用抗甲狀腺藥物。

（3）對高度懷疑的疾病可行診斷性治療。診斷性治療的用藥要有目的、有步驟、按計劃地進行，做到“用藥有指針，停藥有依據”，切忌盲目濫用。

（4）對原因不明的發熱，應進一步觀察檢查。支持而不做退熱處理。

4．加強基礎護理

（1）臥床休息，病室保持安靜、通風、溫濕度適宜。

（2）注意補充營養和水分給予高熱量流質飲食。

（3）保持呼吸道通暢，予以持續低流量吸氧。

（4）皮膚護理降溫過程中大汗的病人應及時更換衣服、被褥，保持皮膚的清潔、舒適。臥床的病人要定時翻身，防止壓瘡。

（5）口腔護理每日1～2次。

（6）煩躁、驚厥的病人，遵醫囑使用鎮靜劑，必要時使用保護具、約束具，防止墜床或自傷。

5．心理護理

病人體溫過高、體力消耗大，易產生焦慮的情緒。應安慰病人，采取有效的降溫措施，穩定病人情緒，使體溫下降或恢復正常。

第十三節 高血壓危象急救護理常規

高血壓危象是發生在高血壓或癥狀性高血壓過程中的一種特殊臨床危象，是指在高血壓病程中，由于某些誘因，外周小動脈發生暫時性的強烈收縮，血壓急劇升高，舒張壓可≥130mmHg，收縮壓可≥230mmHg，常伴有重要器官的功能障礙或不可逆的損害。

一、主要護理問題

（1）舒適的改變與血壓急劇升高、顱內壓升高有關。

（2）有受傷的危險與血壓升高導致頭暈、視力模糊、意識障礙有關。

（3）焦慮、恐懼與血壓升高及擔心疾病預后有關。

（4）知識缺乏與不了解相關的檢查、藥物治療、飲食及自我保健知識有

二、急救護理措施

（1）絕對臥床休息，半臥位。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）建立靜脈通路，迅速，準確按醫囑給予降壓藥，脫水劑及鎮靜藥物；按醫囑予靜推硝普鈉，使用微量注射泵，嚴格掌握其劑量、濃度，硝普鈉應現配現用、避光，每4～6h更換液體1次，視血壓情況調節其推注速度；最初48h內血壓降低幅度，舒張壓不低于100mmHg，收縮壓不低于160mmHg，血壓降到初步治療目標后應維持數天，在以后1～2周內，再酌情將血壓逐步降到正常。觀察用藥的不良反應，及時與醫生聯系。

（4）對癥治療：防治腦水腫高血壓腦病時加用脫水劑甘露醇、速尿等治療；腦水腫、驚厥者鎮靜止驚，如肌注苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛灌腸等。使用利尿劑應觀察尿量變化，注意對電解質的監測；甘露醇應在20min內滴完，防止藥液滲漏出血管外。抗心衰合并急性左心衰竭時予強心、利尿及擴血管治療，選用硝普鈉最為理想。合并氮質血癥者應予血液透析治療。

（5）密切觀察病情嚴密觀察患者神志、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸頻率，連接好心電、血壓監護，一般病情穩定時每測量血壓1～2次，根據病情及醫生醫囑可隨機調整測量次數。測量前需休息30min，每次測量須在固定條件下進行，必要時進行坐、臥、左、右側血壓測量的比較，以及用藥前、后的血壓測量比較；如發現血壓急劇升高或驟然過低、暈厥、劇烈頭痛、肢體乏力、惡心、嘔吐、視力模糊、神志改變等情況應立即報告醫生。

（6）協助生活護理，及時準確地做好各種標本的采集；囑進食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食，少量多餐，保持大便通暢；保持情緒穩定，加強口腔、皮膚護理，以防褥瘡的發生。

（7）心理護理焦慮、恐懼不利于血壓的穩定甚至加重病情，注意保持病人情緒穩定，加強心理支持，使病人積極配合治療，將血壓控制在一定的范圍內，防止并發癥。

三、健康指導

（1）教會患者進行自我心理平衡調整，自我控制活動量，保持良好的情緒，勞逸適度。

（2）指導患者及家屬正確測血壓的方法，并做好記錄。

（3）教育患者及家屬正確的高血壓飲食，減輕體重和限制鹽攝入。改變不良的生活習慣，以清淡、低脂、低熱量、低鈉飲食為主，增加奶制品、綠色蔬菜和水果攝取，忌煙酒，肥胖者應指導其逐漸減肥。

（4）指導患者正確服用降壓藥物，告知患者高血壓需終生治療并定期復診。

第十四節 高血糖危象急救護理常規

高血糖危象指的是糖尿病昏迷，包括糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性非酮癥昏迷。糖尿病的基本病理生理改變為絕對或相對胰島素分泌不足所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿失衡。特征性的病理改變。

一、主要護理問題

（1）有體液不足的危險與糖尿病酮癥酸中毒昏迷有關。

（2）知識缺乏與對疾病的認識有關。

（3）潛在并發癥糖尿病酮癥酸中毒昏迷

二、糖尿病酮癥酸中毒急救護理

1．嚴密觀察病情變化：

（1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志的變化、心電監測。

（2）及時采血、留尿標本，送檢血糖、血酮體、尿糖、尿酮體及血電解質、血氣。

（3）準確記錄24h出入量。

（4）補液時監測肺水腫發生情況。

2．補液

立即建立兩條靜脈輸液通路，靜脈輸入生理鹽水，補充量及速度需視失水程度而定，一般可按原體重的10%估計，補液應先快后慢，頭2h內輸入1000～2000ml。補液同時應注意監測患者的心功能和尿量，必須避免血糖下降過快、過低、以免發生腦水腫。對有老年心血管疾病的幻陣，輸液尤應注意不宜太多、太快，以免發生肺水腫。

3．胰島素治療

小劑量胰島素治療方法較安全、有效，較少發生低血鉀、腦水腫及后期低血糖等嚴重不良反應。常用量為每小時每千克體重0.1U即可使血液中胰島素濃度恒定在100～200ug/ml.應用之前可靜脈注射10～20U的負荷量，血糖下降速度為每小時降低3.9～6.1mol/l。

4．糾正電解質及酸堿失衡

輕癥病人經補液及胰島素治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。重癥酸中毒，適量碳酸氫鈉，補鉀。胰島素治療后血鉀可下降，故應用胰島素及補液的同時應補鉀，最好在心電監護下，結合尿量和血鉀水平，調整補鉀量和速度。

5．一般護理

（1）飲食護理：應根據病人的體重、血糖計算糖類、蛋白質、脂肪的攝入量、水分和維生素。

（2）對癥護理：絕對臥床休息，注意保暖，必要時吸氧。做好基礎護理，保持床單清潔，定時清理口腔及皮膚，避免感染和壓瘡的發生。昏迷病人應加強基礎護理，按昏迷常規護理。

（3）藥物治療觀察：嚴密觀察瞳孔大小和對光反應、意識狀態，及時報告醫生采取措施。胰島素用量要準確，注射部位要經常更換，防止局部硬化；局部消毒要嚴格，防止感染。治療過程中應及時監測血糖，防止出現低血糖反應。

6．心理護理

病人可產生緊張、焦慮心理，對血糖的控制不利，應安慰病人，消除緊張情緒，迅速糾正水、電解質及酸堿失衡、高血糖的狀況，使病人病情趨于穩定

三、糖尿病高滲性非酮癥昏迷急救護理措施

（1）嚴密觀察病情變化：除與糖尿病酮癥酸中毒病情的觀察類似外，需注意以下情況：迅速大量輸液和補充大量低滲溶液不當時，有發生肺水腫、溶血、腦水腫及低血容量休克的危險。故應隨時觀察病人的呼吸、脈搏、血壓和神志變化，注意尿色和尿量。如發現病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快，特別是在昏迷好轉過程中出現上述情況，則提示有輸液過量的可能，應立即減慢輸液速度并及時報告醫師。尿色變粉紅提示發生溶血，也應及時報告醫師并停止輸入低滲溶液。

（2）補液：迅速補液以恢復血容量，糾正高滲和脫水是搶救成敗的關鍵。病人脫水比DKA嚴重，失水量多在發病前體液的l/4或體重的1/8以上。一般在最初2h可補液1000～2000ml生理鹽水。根據血漿滲透壓再調整輸液種類。

（3）胰島素治療：胰島素的使用原則和方法與DKA大致相同，即在輸液開始時同時給予小劑量胰島素靜脈滴注。經過輸液和用胰島素后，血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖液中加入胰島素（3～4g葡萄糖加1U胰島素）防止因血糖下降太快、太低而發生腦水腫。

（4）糾正電解質紊亂：主要補充鉀鹽。若有低血鈣、低血鎂或低血磷，可酌情給予葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。

（5）積極治療誘因及伴隨癥狀：包括控制感染、糾正休克，防止心力衰竭、I腎功能衰竭、腦水腫的發生等。

（6）一般護理飲食護理、對癥護理、心理護理同糖尿病酮癥酸中毒護理。

四、健康教育

（1）對患者及家屬進行宣教，使其認識到糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒。

（2）讓患者了解糖尿病的基礎知識和治療要求，學會測定尿糖。

（3）指導患者掌握糖尿病飲食治療的具體措施。

（4）學會胰島素的注射技巧。

（5）幫助患者建立良好的生活習慣。

第十五節 低血糖危象急救護理常規

低血糖危象又稱低血糖癥，指血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度低于正常而導致腦細胞缺糖的臨床綜合征。凡是因某種原因使血糖下降，引起交感神經興奮和中樞神經異常的癥狀及體征。

一、主要護理問題

（1）血糖過低與低血糖危象發生有關。

（2）焦慮、恐懼與低血糖危象發生有關。

（3）知識缺乏與對疾病的認識不足有關。

二、急救護理措施

（1）嚴密觀察病：①密切觀察生命體征及神志的變化。②觀察大、小便情況，準確記錄出人液量。③觀察治療前后的病情變化，評估治療效果。

（2）測定血糖：凡懷疑低血糖危象的病人，應立即行血糖測定，并在治療過程中動態觀察血糖水平。

（3）升高血糖：如病人尚清醒，有吞咽運動，可喂服糖水；如病人昏迷或抽搐，立即靜脈注射50%葡萄糖溶液50ml，并繼以10%葡萄糖溶液1000ml靜脈滴注，視病情調整滴速和輸入液量；病人清醒后，應盡早進食果汁及食物，必要時可靜滴氫化可的松和（或）肌注胰高血糖素。

（4）考慮有腦水腫時，可給予20%甘露醇脫水。

（5）一般護理：①飲食護理低血糖危象時，可喂服糖水，如病人昏迷或抽搐，立即靜脈注射50%葡萄糖溶液50ml；病情穩定后按糖尿病飲食護理。②對癥、對因治療與護理當病人出現其他癥狀時，根據其癥狀做好相應護理。明確病因后，應積極對因治療，如胰島日細胞瘤應盡早手術治療；肝臟疾病所致者亦應積極治療肝臟疾病；昏迷病人按昏迷常規護理，意識恢復后應注意觀察是否有出汗、嗜睡、意識朦朧等再度低血糖狀態，以便及時處理。抽搐者除補糖外，可酌情應用適量鎮靜劑，并注意保護病人，防止外傷。

（6）心理護理安慰病人，積極配合搶救，迅速糾正低血糖，穩定病人情緒。

三、健康指導

（1）幫助患者及家屬認識低血糖的危害，及時發現低血糖的發生。

（2）指導患者掌握低血糖的緊急救治。

（3）教導患者如何預防低血糖的發生，并積極配合醫師的診治。

第十六節 甲狀腺危象急救護理常規

甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發癥，多發生甲亢未治療或控制不良的患者，在感染，手術、創傷或突然停藥后，出現高熱、大汗、心動過速、心律失常、嘔吐、腹瀉意識障礙等為特征的臨床綜合征。本病可危及生命，病死率極高。

一、主要護理問題

（1）活動無耐力與蛋白分解增加。甲亢性心肌病、肌無力等有關。

（2）營養失調低于機體需要量與代謝增高消化不良性腹瀉有關。

（3）焦慮與甲亢所致神經系統興奮。外觀改變及對本病認識缺乏有關有受傷的危險與浸潤性突眼有關。

二、急救護理措施

（1）發現甲亢危象應迅速報告醫師，積極配合搶救，設專人護理，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，隨時做好記錄。

（2）嚴密觀察病情，監測生命體征的變化，保持呼吸道通暢，絕對臥床休息，保持安靜舒適環境，發現異常及時處理。

（3）體溫過高可進行物理降溫，脫水休克應按休克護理常規采取措施，注意尿量，按醫囑立即予以輸液。血壓下降使用血管活性藥物時。應注意靜脈點滴通路，防止藥液漏出血管外，造成皮下組織壞死

（4）患者煩躁不安。譫妄時，要注意患者安全，予以床欄保護。

（5）去除誘因，以感染最為常見，給予抗生素治療。

（6）對癥處理，糾正水、電解質。酸堿紊亂。補充維生素和能量。糾正心衰、心律失常。對于狂躁患者。可予以鎮靜劑。

（7）飲食護理給予高熱能、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml。切忌過飽飲食。

（8）心理護理關心安慰患者，消除恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。

三、健康指導

指導患者保持身心愉快，避免精神刺激。向患者解釋長期服藥的重要性，指導患者按時服藥，不隨意停藥減藥，定期復查。

第十七節 中暑急救護理常規

中暑是指人體處于熱環境中，體溫調節中樞發生障礙，突然發生高熱、皮膚干燥、無汗及意識喪失或驚厥等臨床表現的一種急性疾病，又稱急性致熱疾患。產婦、老年人、體弱及慢性病人最易發生。

一、主要護理問題

（1）體溫過高與高熱有關。

（2）體液不足的危險與體液丟失有關。

（3）潛在并發癥休克、壓瘡。

二、急救護理措施

（1）立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20～25℃），取平臥位休息。

（2）對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、仁丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

（3）給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物降溫。

（4）嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔。尿量等變化。采取降溫措施后，至少每30min測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

（5）對于病情危重者，給予心電監護，記錄24h出入量。

（6）做好口腔及皮膚護理。

（7）供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

（8）高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。

（9）心理護理消除患者的焦慮、緊張心理，針對患者具體情況，給予心理護理。

三、健康指導

（1）向患者及家屬講解預防中暑的常識。

（2）交代高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

（3）告知患者先兆中暑的自救知識。

第十八節 電擊傷急救護理常規

電擊傷是指一定強度的電流直接接觸并通過人體時所引起的全身性和局限性的損傷或功能障礙，偶可導致呼吸和心跳停止而死亡。

一、主要護理問題

（1）疼痛：與電擊傷有關。

（2）低效性呼吸形態與呼吸停止有關。

（3）有受傷危險與心肺復蘇的實施有關。

（4）皮膚完整性受損與電除顫有關。

（5）營養低于機體需要量與電擊傷后機體消耗增加有關。

（6）潛在并發癥出血、感染。

二、急救護理措施

（1）迅速切斷電源。

（2）電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

（3）電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：

1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。

2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。

（4）迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。鹽酸腎上腺素心臟驟停心肺復蘇時的首選藥物。一般采用靜脈注射或氣管內滴入，每次1～5mg，可以反復使用。

（5）嚴密觀察生命體征定時監測呼吸、脈搏、血壓及體溫，每次心臟聽診應保持3min以上，以判斷有無心律失常。控制體溫在32℃，準確記錄出入量。

（6）注意神志和瞳孔變化，

（7）注意觀察尿液性狀和尿量，準確記錄尿量

（8）吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

（9）有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。

（10）心理護理護士應鼓勵患者戰勝疾病的信心，保持樂觀心態，積極配合治療，爭取早日康復。

三、健康指導

（1）宣傳安全用電知識。

（2）交代患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。

第十九節 溺水急救護理常規

溺水是指人淹沒于水或其他液體中，呼吸道被水。污泥和雜草等堵塞，引起換氣功能障礙，反射性喉頭痙攣導致窒息與缺氧，嚴重者可導致呼吸、心跳停止而死亡。

一、主要護理問題

（1）窒息有大量水、泥沙進入鼻、氣管、肺阻塞呼吸道有關。

（2）急性意識障礙與窒息引起的腦缺氧有關。

（3）低效呼吸形態與溺水所致缺氧有關。

（4）潛在并發癥吸入性肺炎、腦水腫、水電解質紊亂。

二、急救護理措施

（1）迅速將患者安置于搶救室內，換下濕衣褲，蓋被子保暖。

（2）保持呼吸道通暢對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

（3）對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。

（4）迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

（5）給予高流量氧氣吸入。

（6）保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

（7）密切觀察病情變化，嚴密監測生命體征、神志、瞳孔、尿量等變化，并做好護理記錄。

（8）心理護理消除患者的焦慮、緊張心理，針對患者具體情況，給予心理護理。

三、健康指導

（1）指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

（2）對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

第二十節 急性心肌梗死急救護理常規

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久的缺血，導致心肌急性缺血性壞死。

一、主要護理問題

（1）疼痛：與心肌缺血、缺氧、壞死有關。

（2）自理能力缺陷：與醫療限制，心肌缺血、缺氧有關。

（3）知識缺乏：與特定信息來源受限有關。

（4）焦慮：與對自身疾病不了解，擔心預后有關。

（5）有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少，不習慣床上排便有關。

（6）潛在并發癥：猝死；心源性休克；心律失常。

二、急救護理措施

（1）入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

（2）急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

（3）梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

（4）發病24h內給高流量吸氧4～5L/min，病情穩定后可改為2～3L/min,5～7天以后可間歇吸氧。

（5）給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

（6）及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

（7）觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

（8）準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。

（9）保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

（10）準確及時執行醫囑，有針對性地進行健康教育。

三、健康指導

指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

（李莉 李自芳）