第一篇 危重病人及并發(fā)癥操作護(hù)理常規(guī)

第一章 危重病人護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

（1）專科疾病參照專科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

（2）熱情接待病人，根據(jù)病情將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。

（3）及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

（4）急救護(hù)理措施：立即給予氧氣吸入（視病情調(diào)整用氧流量），快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。測量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。

（5）嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循環(huán)、疼痛、專科癥狀及體征情況，遵囑記錄出入量，觀察排泄物的性狀，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生，隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救，詳細(xì)記錄。根據(jù)病情采取合適體位，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等

（6）保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔、氣道分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，避免誤吸，防止舌后墜；有義齒應(yīng)取下，有舌頭后墜時(shí)，可用舌鉗將舌頭固定，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸；經(jīng)常為病人翻身、叩背，防止墜積性肺炎。

（7）保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

（8）確保病人安全：對(duì)高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜，備齊一切搶救用物、藥品和器械，各類搶救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。

（9）嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SPO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。

（10）遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。

（11）保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。

（12）保持大小便通暢：有尿潴留者采取物理誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。

（13）視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。

（14）基礎(chǔ)護(hù)理

1）做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。

2）晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。

3）保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。

4）做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)做深呼吸，以助分泌物排出。

5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

（15）心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

第二節(jié) 昏迷患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。

（2）評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。

（3）觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

（4）注意檢查患者糞便，觀察有無潛血反應(yīng)。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

（2）建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

（3）保持靜脈輸液通暢：及時(shí)準(zhǔn)確記錄所用藥物及量。

（4）保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

（5）促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30°～45°或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

（6）維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)。

（7）維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

（8）注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌、頰部；固定各種管路，避免滑脫。

（9）預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不宜超過50°，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

（10）預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

（11）眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水沖洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥。

三、健康指導(dǎo)

（1）取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

（2）心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

第三節(jié) 休克患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

（2）嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

（3）密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

（4）觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。

（5）嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否＜30ml/h；同時(shí)注意尿比重的變化，

（6）注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

（7）密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

（2）迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)做好配血、輸血準(zhǔn)備。

（3）做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。

（4）必要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。

（5）保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（6）留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。

（7）保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

（8）做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

（9）病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。

（10）做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

（11）嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。

三、健康指導(dǎo)

（1）進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。

（2）指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。

（3）指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

第四節(jié) 腦疝護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1．密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀

及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cm H2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

2．意識(shí)觀察

評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

3．瞳孔的監(jiān)測

根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。

4．生命體征的觀察

血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1．急救護(hù)理

（1）立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。

（2）協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

（3）消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

1）迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；

2）保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

3）保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施的落實(shí)；

4）高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。

（4）昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。

（5）對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；

循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。

（6）嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。

（2）體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15°～30°，每2h更換體位1次。術(shù)后72h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。

（3）準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。

（4）呼吸道管理：

1）保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異物。

2）昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌后墜及嘔吐時(shí)誤吸；

3）鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；

4）常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。

5）人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；

6）氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

7）加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。

（5）引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

（6）骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。

（7）高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫：30～35℃，能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

（8）飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。

（9）做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/天，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

三、健康指導(dǎo)

（1）限制探視人員，保持病房安靜。

（2）指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。

（3）告知患者疾病治療過程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。

（4）避免劇烈咳嗽及用力排便。

（5）進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

（6）指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

（7）對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

第五節(jié) 氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。

（2）觀察氣管分泌物的量及性狀。

（3）觀察缺氧癥狀有無改善

（4）嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22°～24°左右，相對(duì)濕度60%。

（2）儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。

（3）正確吸痰，防止感染：

1）首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

2）先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道黏膜；吸引時(shí)間一次不超過15s。

3）吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔弧?/p>

4）遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予100%純氧吸入。

（4）手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

（5）使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。

（6）每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。

（7）保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。

（8）維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

（9）保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。

（10）拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3～1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48h后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24h后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。

三、健康指導(dǎo)

（1）吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

（2）佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬。

1）不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。

2）沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

第六節(jié) 氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2變化。

（2）注意觀察導(dǎo)管插入的深度。

（3）觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

（4）拔管后的觀察：

1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑查血?dú)夥治觥?/p>

2）觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24℃左右，相對(duì)濕度60%。

（2）儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，戴口罩、戴手套。

（3）無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

（4）氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。

（5）保持氣管插管通暢，及時(shí)有效地進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔唬晃登昂髴?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15s，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

（6）根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

（7）氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

（8）保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。

（9）經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

1）原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。

2）如無禁忌證，以床頭抬高30°以上為宜，以減少反流和誤吸。

3）吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入下呼吸道。

4）吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4～6L），將套管內(nèi)氣體放出。

5）將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸。

6）拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入。

7）一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道。

8）拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

（10）拔管后的護(hù)理。

1）以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全。

2）4h內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全。

3）禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)。

4）予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。

三、健康指導(dǎo)

（1）做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

（2）吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

（3）為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）或最小閉合容積技術(shù)（MOV）。

（4）拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。

（5）拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰。

最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。

最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1ml/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1ml/次，無漏氣即可。

第七節(jié) 使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SPO2變化。

（2）評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

（3）觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

（4）每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。

（5）觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I∶E）1:1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）:40%～60%。

（2）向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。

（3）保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。

（4）呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

（5）保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

（6）保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

（7）呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。

（8）呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

（9）注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

（10）有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

（11）胸部物理治療每4h一次。

（12）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

（13）呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

（14）心理護(hù)理：

1）呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。

2）重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。

三、健康指導(dǎo)

（1）患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

（2）注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。

（3）吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

第八節(jié) 深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）觀察置管的長度、時(shí)間。

（2）觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

（3）觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）保持穿刺點(diǎn)皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時(shí)更換。

（2）妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

（3）深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個(gè)肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

（4）及時(shí)更換液體，測壓后及時(shí)打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。

（5）血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。

（6）拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5min，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上。

三、健康指導(dǎo)

（1）深靜脈置管當(dāng)天，告知患者穿刺部位肢體應(yīng)抬高局部加壓20min后可下地活動(dòng)。

（2）囑穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6h后進(jìn)行日常活動(dòng)，肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

（3）年齡小的患兒及意識(shí)障礙患者，應(yīng)對(duì)陪護(hù)人員做交代，以免患者無意識(shí)的將導(dǎo)管拔出。

（4）置管后應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)是否出血，若出血量較多，應(yīng)加壓包扎止血。

（5）置管后常規(guī)24h內(nèi)換藥1次，然后隔日換藥1次。

（6）每周更換肝素帽1次保持局部干燥

（7）若穿刺點(diǎn)敷料潮濕立即換藥。

（8）囑患者注意勿使穿刺側(cè)過度彎曲。

第九節(jié) 胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化。

（2）觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動(dòng)范圍。

（3）觀察引流管處傷口的情況。

（4）拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。

（2）體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

（3）維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min1次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。

1）擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

2）檢查引流管是否通暢最簡單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。

（4）妥善固定：運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

（5）準(zhǔn)確記錄：每日更換水封瓶，做好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較黏稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

（6）呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/min左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。

（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml, X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

三、健康指導(dǎo)

（1）做好患者和家屬的心理疏導(dǎo)工作，緩解焦慮情緒。

（2）講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動(dòng)配合。

（3）告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時(shí)就診。

（4）保證休息，合理活動(dòng)及營養(yǎng)均衡。

第十節(jié) （血）氣胸護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。

（2）觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。

（3）觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。

（4）注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。

（5）觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。

（2）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

（3）及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。

（4）迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

1）立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

2）維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

（5）氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

（6）應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

（7）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

（8）保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（9）預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

（10）加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。

（11）病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。

三、健康指導(dǎo)

（1）囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí)

（2）指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛?/p>

（3）注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。

（4）指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。

（5）定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

第十一節(jié) 腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。

（2）觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

（3）觀察腹痛的特征、無腹膜刺激征，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

（4）觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

（2）迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

（3）體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

（4）遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（5）術(shù)后護(hù)理：

1）體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6h后可取半臥位；

2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；

3）嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

4）切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；

5）疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

6）引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

7）評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。

（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

1）病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

2）口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

（7）飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。

（8）心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、健康指導(dǎo)

（1）做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。

（2）適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。

（3）告知患者飲食注意事項(xiàng)。

（4）告知患者若有不明原因的發(fā)熱（＞38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

第十二節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SPO2。

（2）監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻⒀S持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

（3）監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

（4）觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。

（2）急性發(fā)作期護(hù)理

1）保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有義齒應(yīng)立即取下。

2）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

3）防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

4）控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

5）嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

6）藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

7）降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。

（3）一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

1）減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

2）活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

3）飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。

4）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。

5）服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

6）口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

7）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

8）預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。

三、健康指導(dǎo)

（1）發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

（2）做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

（3）囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。

（4）告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。

（5）指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

第十三節(jié) 上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SPO2和心電圖。

（2）評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。

（3）定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重。

（4）評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量：

1）大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。

2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50～70ml甚至更多。

3）胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml，可引起嘔血。

4）柏油便提示出血量為500～1000m。

（5）注意觀察腹部體征。

（6）觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

（7）觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）出血期的護(hù)理

1）保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2）體位：采用頭抬高15°～30°，下肢抬高30°～45°臥位。

3）遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

4）床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測壓裝置。

5）若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa，尿量25ml/h。

6）遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。

7）做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。

（2）并發(fā)癥期的護(hù)理

1）肝昏迷的護(hù)理：

肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。

中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。

并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時(shí)間。

2）防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，有發(fā)生褥瘡的可能，定時(shí)更換體位。

三、健康指導(dǎo)

（1）保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

（2）生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

（3）戒煙、禁酒。

（4）遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

（5）定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

第十四節(jié) 呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

（2）注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。

（3）監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

（4）觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。

（2）保持呼吸道通暢

1）鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

3）神志清醒者可做霧化吸入，每日2～3次，每次10～20min。

（3）合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%。）流量（1～2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

（4）危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生壓瘡。

（5）使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

（6）病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

（7）建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

（8）用藥護(hù)理

1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

三、健康指導(dǎo)

（1）教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

（2）鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

（3）預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。

（4）勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。

（5）嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

第十五節(jié) 心力衰竭護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

（2）觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀極有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

（3）觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。

（4）觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

二、護(hù)理措施

（1）休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

（2）氧療：持續(xù)吸氧3～4L/min，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6～8L/min），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

（3）嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20～30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

（4）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

（5）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

（6）病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

（7）飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

（8）皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

（9）心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。

三、健康指導(dǎo)

（1）予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

（2）注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。

（3）告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

（4）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。

（5）指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。

第十六節(jié) 急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

（1）觀察患者尿量情況。

（2）觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

（3）觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。

（4）觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

二、護(hù)理要點(diǎn)

（1）絕對(duì)臥床休息。

（2）監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。

（3）少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。

（4）給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮橘汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

（5）急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。

（6）注意皮膚及口腔護(hù)理。

（7）有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。

三、健康指導(dǎo)

（1）向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

（2）指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。

（3）督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過度勞累。

（4）告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。

（5）告知病人定期門診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食及液體限制。

（李莉 譚晶）