第九章 血液內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 淋巴瘤護(hù)理常規(guī)

淋巴瘤是淋巴細(xì)胞和/或組織細(xì)胞惡性增殖性疾病。根據(jù)病理組織學(xué)的不同，可分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的病因不詳，遺傳、病毒、環(huán)境等共同組成了致病因素。臨床表現(xiàn)可分為淋巴結(jié)受累和結(jié)外組織以及器官受累。全身表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗及體重下降。淋巴結(jié)受累主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，包括淺表淋巴結(jié)腫大和深部淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大常見。一般常見于頸部、腋下、腹股溝及縱隔淋巴結(jié)腫大。

一、主要護(hù)理問題

（1）有感染的危險(xiǎn)：與化療后骨髓抑制有關(guān)。

（2）體溫過高：與感染有關(guān)。

（3）膜完整性受損：與放、化療副作用有關(guān)。

（4）潛在并發(fā)癥

1）出血：與化療后骨髓抑制有關(guān)。

2）高尿酸血癥：與化療副作用有關(guān)。

3）窒息：與腫瘤壓迫氣管有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）病人可以活動(dòng)，適當(dāng)休息，嚴(yán)重貧血、出血、感染者應(yīng)臥床休息。

（2）給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激性飲食，并補(bǔ)充足量水分，勿食帶刺及堅(jiān)硬的食物。

（3）保持病室環(huán)境清潔、舒適，每日通風(fēng)換氣2次，每次30min。

（4）保持口腔、皮膚的清潔，進(jìn)食后使用洗必泰漱口水漱口，定期沐浴，更換內(nèi)衣。

（5）保持排便通暢，便后1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。

（6）觀察有無出血傾向，若發(fā)生劇烈頭痛、嘔血、便血等及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，做好急救準(zhǔn)備。

（7）在化療時(shí)，選擇合適的靜脈，加強(qiáng)巡視，避免藥物外滲。

（8）放療期間做好照射區(qū)域的皮膚護(hù)理。照射后多飲水，每日2000～3000ml，以促進(jìn)排毒。

（9）對于縱隔受累或有腫瘤壓迫癥狀的病人，給予半臥位，高流量氧氣吸入，備好氣管切開包。

三、健康指導(dǎo)

（1）遵醫(yī)囑定期化療，按時(shí)門診復(fù)查、隨診。

（2）預(yù)防感染，少去公共場所，外出戴口罩。注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。

（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食，多食粗纖維食物，多飲水，定時(shí)排便。

（4）注意休息，生活有規(guī)律，避免過度勞累。

（5）學(xué)會(huì)觀察病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚有出血點(diǎn)、淋巴結(jié)腫大等及時(shí)就診。

第二節(jié) 急性白血病護(hù)理常規(guī)

白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。其特點(diǎn)是克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。白血病的病因尚不清楚，可能與病毒感染、電離輻射、化學(xué)因素、遺傳因素有關(guān)。急性白血病起病急，臨床主要表現(xiàn)感染、出血、貧血及髓外組織器官的白血病細(xì)胞浸潤。

一、主要護(hù)理問題

（1）體溫過高：與感染有關(guān)。

（2）黏膜完整性受損：與化療副作用有關(guān)。

（3）知識(shí)缺乏：與缺乏急性白血病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

（4）有感染的危險(xiǎn)：與化療后骨髓抑制有關(guān)。

（5）潛在的并發(fā)癥：出血，與化療后骨髓抑制有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）病人應(yīng)臥床休息。

給予心理支持，使病人保持心情、精神愉快。

（2）給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的清淡飲食。

（3）保持口腔清潔，進(jìn)食后使用洗必泰漱口水含漱，清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，預(yù)防口腔黏膜潰瘍。若化療后出現(xiàn)口腔炎，每日口腔護(hù)理2次，局部外涂口腔潰瘍散。

（4）保持排便通暢，便后使用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，預(yù)防肛裂及肛周感染。

（5）監(jiān)測體溫，注意觀察有無口腔潰瘍、咽部及肺部感染的體征。

（6）病室保持清潔，空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次，并限制探視人員。探視人員應(yīng)戴口罩。

（7）觀察有無出血傾向，如皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑，有無尿血、嘔血、便血及顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。

（8）化療期間患者安置單人間做好保護(hù)性隔離，靜脈穿刺注意保護(hù)血管，嚴(yán)禁外滲，注意觀察化療副作用，如血象異常，惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。必要時(shí)遵醫(yī)囑暫?；煛?/p>

三、健康指導(dǎo)

（1）遵醫(yī)囑按時(shí)門診復(fù)診，按時(shí)化療，監(jiān)測血象變化。

（2）預(yù)防感染，外出時(shí)戴口罩。避免去人多的公共場所。注意口腔、皮膚、肛周的清潔。

（3）合理飲食，飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡、易消化、無刺激性，禁食生冷、不潔食物，預(yù)防胃腸道感染。

（4）適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累，生活有規(guī)律。

（5）出現(xiàn)發(fā)熱、出血等癥狀及時(shí)就診。

第三節(jié) 過敏性紫癜護(hù)理常規(guī)

過敏性紫癜是一組由不同病因引起的血管性紫癜。由于機(jī)體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，因而在血管內(nèi)出現(xiàn)IgA的沉積，引起小動(dòng)脈、小靜脈以及毛細(xì)血管通透性增加而導(dǎo)致出血。是臨床常見的出血性疾病，皮膚和黏膜累及最多見，但也可發(fā)生于胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟。本病多為自限性疾病，也可反復(fù)發(fā)作或累及腎臟而經(jīng)久不愈。大多數(shù)病例找不到明確的病因，明確的過敏源較難確定?？赡芘c感染（病毒、細(xì)菌）、食物因素、抗生素、預(yù)防接種等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)以對稱性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛和黑便、血尿?yàn)樘卣鳌?/p>

一、主要護(hù)理問題

（1）疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛：與疾病本身有關(guān)。

（2）皮膚粘膜完整性受損：與疾病累及黏膜有關(guān)。

（3）軀體移動(dòng)障礙：與疾病累及關(guān)節(jié)有關(guān)。

（4）知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

（5）潛在并發(fā)癥：出血、腎炎、腸套疊。

二、護(hù)理措施

（1）病室環(huán)境清潔，溫度、濕度適宜，空氣新鮮。

（2）避免接觸反應(yīng)原及相關(guān)刺激因素，活動(dòng)時(shí)注意安全，避免意外傷害。

（3）避免食用可疑的致敏食品，有消化道出血時(shí)，遵醫(yī)囑給予冷流食或禁食。

（4）密切觀察有無新鮮出血點(diǎn)、淤斑、腹部癥狀，有無消化道出血、血尿、尿量改變等。

（5）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，使用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)給予指導(dǎo)。

（6）進(jìn)低鹽、低脂飲食。

（7）監(jiān)測血壓變化。

（8）不可擅自停藥及減量，應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減量。

（9）應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)，要預(yù)防感染和出血等并發(fā)癥，監(jiān)測血象變化。

三、健康指導(dǎo)

（1）居住環(huán)境保持清潔，空氣清新，陽光充足，溫度、濕度適宜，遠(yuǎn)離過敏源，避免感染。

（2）定期隨診、復(fù)查。

（3）長期服用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)遵醫(yī)囑逐漸減量，不可擅自減量、停藥。

（4）注意飲食衛(wèi)生，禁食生冷及不潔食物。

第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血護(hù)理常規(guī)

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種在多種疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)，是由致病因素激活凝血系統(tǒng)，超過了體內(nèi)天然抗凝機(jī)制的制約能力，促發(fā)了微小血管內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉著（彌散性微血栓形成），導(dǎo)致器官血流灌注障礙，功能衰竭，繼之消耗性降低多種凝血因子及血小板，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，造成全身出血、栓塞、微循環(huán)衰竭的臨床癥狀。DIC的最常見的原因?yàn)楦腥拘约膊　盒阅[瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷和組織損傷、燒傷毒蛇咬傷或某些藥物中毒、病理產(chǎn)科及全身各系統(tǒng)疾病。DIC常見的臨床表現(xiàn)有出血傾向、休克、血栓引起的器官功能障礙和血管病性溶血等。

一、主要護(hù)理問題

（1）出血：與凝血因子被消耗有關(guān)。

（2）氣體交換受損：與血凝固血紅蛋白含量降低有關(guān)。

（3）外周組織灌注不足：與小血栓形成血容量減少有關(guān)。

（4）組織完整性受損：與皮下出血、黏膜出血有關(guān)。

（5）知識(shí)缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）臥床休息，避免身體受傷和外傷。

（2）病室環(huán)境清潔、舒適，溫度、濕度適宜。

（3）飲食宜營養(yǎng)均衡，易消化，無刺激性。消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。

（4）保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，觀察口腔黏膜的改變。

（5）避免肌內(nèi)、皮下注射，各種穿刺后，穿刺局部加壓止血并延長按壓時(shí)間。

（6）注意觀察各臟器有無出血征象，監(jiān)測生命體征，記錄出入量。

（7）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗凝劑、止血藥、凝血因子、血小板等。

（8）嚴(yán)密觀察用藥后藥物作用和副作用。

三、健康指導(dǎo)：

（1）簡介疾病相關(guān)知識(shí)。根據(jù)病因或原發(fā)性疾病作相關(guān)指導(dǎo)，以促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。

（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)原發(fā)基礎(chǔ)疾病安排合理的飲食，避免食過熱、過硬食物。

（3）休息指導(dǎo)：病人應(yīng)安心靜養(yǎng)，絕對臥床，限制探視。

（4）心理指導(dǎo)：增強(qiáng)治療疾病的信心。

（5）檢查治療指導(dǎo)：反復(fù)多次的采血，取得患者的合作。

第五節(jié) 骨髓增生異常綜合征護(hù)理常規(guī)

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一種源于造血干/祖細(xì)胞的克隆性疾病，常同時(shí)或先后累及紅細(xì)胞、白細(xì)胞及巨核細(xì)胞系造血祖細(xì)胞，引起周圍血紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板減少。MDS病因尚不明了，目前認(rèn)為DNA病毒、體細(xì)胞基因突變、遺傳、電離輻射或環(huán)境污染為啟動(dòng)因素，導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞增殖分化異常，造血細(xì)胞發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和細(xì)胞遺傳學(xué)的變化，而形成病態(tài)造血。臨床表現(xiàn)以貧血為主，可合并感染和出血傾向。部分病人最后發(fā)展為急性白血病。

一、主要護(hù)理問題

（1）有感染的危險(xiǎn)：與原發(fā)疾病有關(guān)。

（2）焦慮：與疾病預(yù)后不良有關(guān)。

（3）活動(dòng)無耐力：與血紅蛋白低有關(guān)。

（4）潛在并發(fā)癥：出血，與原發(fā)疾病有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）根據(jù)病情評估病人活動(dòng)能力。囑病人適當(dāng)休息，注意活動(dòng)中體力變化，加強(qiáng)保護(hù)，避免意外傷害。病情危重者臥床休息。

（2）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)豐富、易消化的飲食，避免刺激性強(qiáng)、過硬、帶刺的食物。

（3）給予病人及家屬心理支持，對需隱瞞病情的病人應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，對于危重或終末期病人家屬，應(yīng)給予特別的關(guān)懷，在不影響治療及病情的情況下安排好探視。

（4）保持病室清潔，空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣2次。限制探視人員，探視、接觸病人戴口罩。

（5）注意個(gè)人衛(wèi)生，定期沐浴、更換內(nèi)衣。保持口腔清潔，進(jìn)食后使用洗必泰漱口水含漱。保持肛周皮膚清潔，便后使用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。

（6）觀察用藥后的反應(yīng)，如維甲酸可引起黏膜干燥、口唇炎、皮膚瘙癢、肝臟損害；干擾素可引起發(fā)熱等。若疾病發(fā)展為白血病時(shí)，則按白血病進(jìn)行化療（護(hù)理措施詳見白血病護(hù)理常規(guī)）。

（7）病人通常表現(xiàn)出悲觀、焦慮，甚至絕望、恐懼，應(yīng)給予病人心理支持和關(guān)懷，幫助病人建立積極的情緒，增強(qiáng)治療疾病的信心。

三、健康指導(dǎo)

（1）注意個(gè)人衛(wèi)生，避免感冒，預(yù)防各種感染。

（2）飲食要營養(yǎng)均衡，易消化，無刺激性。

（3）遵醫(yī)囑服用藥物。

（4）按時(shí)門診復(fù)診，監(jiān)測血象變化。

第六節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤護(hù)理常規(guī)

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma, MM）是單克隆漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，并導(dǎo)致多發(fā)性溶骨性損害的一種最常見的漿細(xì)胞??；主要癥狀有骨痛、骨折、貧血、高血鈣、腎臟損害及易感染等。

一、主要護(hù)理問題

（1）疼痛：與骨髓瘤浸潤有關(guān)。

（2）軀體移動(dòng)障礙：與骨髓瘤浸潤有關(guān)。

（3）潛在并發(fā)癥：出血、感染，與化療后骨髓抑制有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，勿用力過猛，避免發(fā)生病理性骨折。

（2）對已有胸腰椎受累者應(yīng)臥硬板床，戴護(hù)腰等，協(xié)助病人活動(dòng)時(shí)順應(yīng)病人的自主活動(dòng)方向；臥床病人應(yīng)軸線翻身。

（3）給予中重度貧血患者預(yù)防跌倒的健康指導(dǎo)，告知改變體位要緩慢。

（4）保持病室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次。

（5）注意個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)食后漱口，便后坐浴。保持大便通暢，避免因?yàn)楸忝貙?dǎo)致肛裂誘發(fā)感染。減少探視人次，病人應(yīng)戴口罩。

（6）規(guī)律進(jìn)食，多進(jìn)食營養(yǎng)均衡、多纖維及含鐵豐富的食物，適當(dāng)補(bǔ)充B族維生素。

（7）保證足夠的飲水量每日2000ml，預(yù)防腎小管堵塞。記錄24h出入量。

三、健康指導(dǎo)

（1）適當(dāng)活動(dòng)，動(dòng)作不宜過猛，防止磕碰、滑倒受傷，做好自我保護(hù)。

（2）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期門診復(fù)診。

（3）預(yù)防感染，避免去公共場所。

（4）保持個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。

（5）出現(xiàn)病情變化等情況及時(shí)就診。

第七節(jié) 缺鐵性貧血護(hù)理常規(guī)

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia）是體內(nèi)貯存鐵缺乏，影響血紅蛋白合成所引起的貧血。主要表現(xiàn)為面色蒼白、乏力。實(shí)驗(yàn)室檢查血象為小細(xì)胞低色素性貧血

一、主要護(hù)理問題

（1）營養(yǎng)失調(diào)：與缺乏鐵有關(guān)。

（2）有受傷的危險(xiǎn)：與貧血有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）遵醫(yī)囑給予患者補(bǔ)鐵治療，口服補(bǔ)鐵者應(yīng)告知餐后服用，不可用茶水送服。服藥期間若出現(xiàn)胃部不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

（2）囑患者食用含鐵豐富的食物，如紅色肉類、動(dòng)物肝臟、血豆腐、蛋黃、海帶、綠色蔬菜等。

（3）給予患者健康指導(dǎo)，改善不良飲食習(xí)慣，糾正偏食。

（4）給予中重度貧血患者預(yù)防跌倒的健康指導(dǎo)，告知改變體位要緩慢。

（5）告知女性貧血患者不要化妝，如涂口紅、腮紅、染指甲等，不利于病情觀察。

三、健康指導(dǎo)

（1）遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

（2）適當(dāng)補(bǔ)充含鐵豐富的食物。

（3）貧血糾正前不要參加劇烈活動(dòng)。

第八節(jié) 溶血性貧血護(hù)理常規(guī)

溶血性貧血是指紅細(xì)胞的壽命縮短，破壞增加，骨髓造血功能代償增生不足以補(bǔ)償紅細(xì)胞的耗損所引起的一組貧血。溶血性貧血的臨床表現(xiàn)與溶血的緩急、程度有關(guān)，分為急性溶貧和慢性溶貧。

一、主要護(hù)理問題

（1）活動(dòng)無耐力：與溶血、貧血有關(guān)。

（2）自我形象紊亂：庫欣綜合征，與長期使用皮質(zhì)激素有關(guān)。

（3）疼痛：與紅細(xì)胞大量破壞后分解產(chǎn)物，對機(jī)體產(chǎn)生毒性作用有關(guān)。

（4）知識(shí)缺乏：與缺乏預(yù)防誘發(fā)溶血貧血的知識(shí)有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）注意睡眠和休息，指導(dǎo)病人在溶血發(fā)作期減少活動(dòng)或臥床休息。

（2）給予高蛋白、高維生素飲食，忌食酸性食物或酸性藥物。避免異體蛋白的攝入，禁食辛辣油膩食物。

（3）記錄24h出入量，觀察尿量及尿色有無改變。

（4）密切觀察病人貧血進(jìn)展程度，皮膚粘膜有無黃疸、血紅蛋白尿、肝脾腫大等表現(xiàn)。

（5）傾聽病人的主訴，發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（6）輸血時(shí)，嚴(yán)密觀察黃疸、貧血、尿色，觀察病人不良反應(yīng)，測量生命體征，出現(xiàn)異常應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告。

（7）皮質(zhì)激素治療過程中，觀察藥物引起的副作用，觀察有無上消化道出血征象。

（8）注意皮膚清潔及護(hù)理，定期用溫水擦浴。

（9）給予心理支持，使患者保持精神愉快。

（10）講解疾病的相關(guān)知識(shí)，不可食用蠶豆及氧化性藥物如伯氨喹啉、確胺類、鎮(zhèn)痛藥等，以防誘發(fā)本病。

三、健康指導(dǎo)

（1）給患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，做到主動(dòng)預(yù)防，減少發(fā)作。

（2）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理，如觀察鞏膜有無黃染及尿色加深，出現(xiàn)尿色改變，有血尿時(shí)及時(shí)去醫(yī)院檢查就診。

（3）注意飲食調(diào)理給予高蛋白、高維生素飲食。

（4）指導(dǎo)病人根據(jù)貧血程度安排活動(dòng)量，以不出現(xiàn)心悸、氣短、過度乏力為標(biāo)準(zhǔn)。

（5）保持心情舒暢，避免精神刺激。

第九節(jié) 再生障礙性貧血護(hù)理常規(guī)

再生障礙性貧血（aplasticanemia, AA）簡稱再障，通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染。免疫抑制治療有效。

一、主要護(hù)理問題

（1）有受傷的危險(xiǎn)：與貧血有關(guān)。

（2）有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。

（3）有出血的危險(xiǎn)：與血小板減低有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）急性患者絕對臥床休息，慢性不嚴(yán)重者可適當(dāng)活動(dòng)，重型絕對臥床休息。

（2）給予中重度貧血患者預(yù)防跌倒的健康指導(dǎo)，告知改變體位要緩慢。

（3）給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，有出血傾向者應(yīng)給予少渣半流食。

（4）重型再障應(yīng)給予保護(hù)性隔離，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L時(shí)，應(yīng)住單間病房，避免交叉感染。

（5）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，定期更換內(nèi)衣及被服；每晚用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。臥床患者應(yīng)定時(shí)更換體位，預(yù)防褥瘡。

（6）口腔衛(wèi)生：三餐后及睡前刷牙或用洗必泰漱口液漱口，必要時(shí)給予口腔護(hù)理。

（7）保持病室空氣新鮮，每天至少通風(fēng)2次。

（8）注意病人有無感染及出血傾向：監(jiān)測體溫；觀察病人有無咳嗽、咳痰、咽部疼痛；皮膚有無出血點(diǎn)、淤斑；鼻腔及口腔黏膜有無出血；注意分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)；注意有無顱內(nèi)出血的癥狀：如頭痛、煩躁、嘔吐、意識(shí)障礙。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

（9）輸血治療時(shí)，對重度貧血病人輸血速度應(yīng)緩慢并嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。若出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等情況應(yīng)立即減慢輸血速度并通知醫(yī)生。

（10）給予患者心理護(hù)理，解除患者心理負(fù)擔(dān)以配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

三、健康指導(dǎo)

（1）定期復(fù)查，遵醫(yī)囑服藥，如有病情變化及時(shí)就診。

（2）保持居室通風(fēng)，保持個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。

（3）注意自我觀察有無出血傾向。

（4）適當(dāng)鍛煉身體，勞逸結(jié)合，生活規(guī)律。

第十節(jié) POEMS綜合征護(hù)理

POEMS綜合征是一種病因和發(fā)病機(jī)制不清的多系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)病變（polyneuropathy, P）、臟器腫大（organomegaly, O）、內(nèi)分泌?。╡ndocrinopathy, E）、單克隆γ球蛋白病（monoclonal gammopathy, M；亦稱M-蛋白）和皮膚改變（skin changes, S）。

一、主要護(hù)理問題

（1）有受傷的危險(xiǎn)：與周圍神經(jīng)病變有關(guān)。

（2）生活自理能力缺陷：與周圍神經(jīng)病變有關(guān)。

（3）體液過多：與疾病本身有關(guān)。

（4）知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）病人因外周神經(jīng)病變，行動(dòng)不便，病房設(shè)置應(yīng)注意將物品置于病人方便取用的地方。

（2）針對POEMS病人足下垂、步態(tài)不穩(wěn)的特點(diǎn)，選擇跟腳、柔軟、輕便的帶后幫布鞋等，以及合體且短于腳踝的褲子，預(yù)防跌倒。

（3）下肢肌力差的臥床病人注意保持足部功能位。

（4）協(xié)助患者生活，指導(dǎo)患者生活自理，預(yù)防燙傷、意外傷害。適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮。適當(dāng)按摩下肢。

（5）監(jiān)測24h出入量，監(jiān)測體重，監(jiān)測腹圍，保持出入量平衡。

（6）皮膚瘙癢患者遵醫(yī)囑給予適當(dāng)藥物外用，囑患者避免抓撓皮膚，避免過熱的洗澡水，適當(dāng)使用中性護(hù)膚油。

（7）病室保持適宜溫濕度，每日通風(fēng)2次。保持床單位干凈整潔，保持病人個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。

（8）對于激素水平改變導(dǎo)致淡漠或性格異常者，給予心理護(hù)理。

三、健康指導(dǎo)

（1）遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

（2）預(yù)防感染，保持個(gè)人衛(wèi)生。

（3）注意功能鍛煉。

第十一節(jié) 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥護(hù)理常規(guī)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis, LCH）目前多認(rèn)為是一種非腫瘤性的朗格漢斯細(xì)胞異常增生，此種增生可能是由于內(nèi)源性或外源性刺激導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂所致。臨床征象呈明顯的異質(zhì)性，起病可隱匿也可突發(fā)。疾病范圍可從某一器官的局部累及至該器官的多部位受損也可波及多個(gè)器官，即多系統(tǒng)發(fā)病。骨骼、皮膚軟組織病變最為多見，其次為肝、脾、淋巴結(jié)及肺，再次為下丘腦-垂體及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的其他部位，引起尿崩等。

一、主要護(hù)理問題

（1）體液不足：與下丘腦-神經(jīng)垂體部位病變有關(guān)。

（2）有感染的危險(xiǎn)：與搔抓致皮膚破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。

（3）舒適的改變：與疾病引起皮膚病變有關(guān)。

（4）知識(shí)缺乏：與缺乏皮膚受損的護(hù)理知識(shí)有關(guān)。

二、護(hù)理措施

（1）指導(dǎo)病人在骨骼破壞期減少活動(dòng)或臥床休息，注意睡眠和休息。

（2）指導(dǎo)患者發(fā)病期間忌辛辣、酒類食物，對過敏源未查清者暫不食異性蛋白質(zhì)及魚、蝦類食物。

（3）指導(dǎo)患者勿用過燙的水洗臉、洗澡，肥皂擦洗，著寬松透氣性及吸水性好的純棉內(nèi)衣褲襪。

（4）指導(dǎo)病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免搔抓，修平指甲。

（5）提供病人喜歡的冷飲料，如冷開水，以保證病人足夠的水分?jǐn)z入。

（6）準(zhǔn)確記錄24h出入量、監(jiān)測尿比重及體重等指標(biāo)。

（7）遵醫(yī)囑給予激素替代療法或抗組胺藥，觀察其療效及副作用。

（8）給予心理支持，避免精神緊張及過度疲勞，使患者保持精神愉快。

（9）講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

三、健康指導(dǎo)

（1）定期門診復(fù)診，按醫(yī)囑服藥，不得自行停藥。

（2）合理飲食。

（3）預(yù)防感染，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意皮膚的清潔。

（4）注意睡眠和休息，生活有規(guī)律，避免過度勞累。

第十二節(jié) 造血干細(xì)胞移植術(shù)護(hù)理常規(guī)

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem Cell transplantation, HSCT）是病人（受者）在超大劑量放/化療后，輸注健康的造血干細(xì)胞替代患者病態(tài)的或已經(jīng)衰竭的骨髓，達(dá)到重建受者造血和免疫系統(tǒng)的治療方法。

一、主要護(hù)理問題

（1）有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。

（2）有出血的危險(xiǎn)：與移植造成的血小板降低有關(guān)。

（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與移植物抗宿主病有關(guān)。

（4）電解質(zhì)紊亂：與腹瀉有關(guān)。

二、護(hù)理措施

1．術(shù)前護(hù)理

（1）對病人及家屬行入層流室宣教，強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染相關(guān)事宜。

（2）保持病室及床單位干凈整潔，每日至少開窗通風(fēng)2次。

（3）給予病人腸道準(zhǔn)備入層流室前一周口服腸道抗生素。進(jìn)無菌飲食（微波爐高火5min）。

（4）給予病人皮膚準(zhǔn)備每日三次用1∶2000洗必泰溶液泡手足；紅霉素眼膏外涂外耳道、鼻腔；左氧氟沙星滴眼液滴眼；每晚用1∶2000洗必泰溶液坐?。幻咳杖?‰洗必泰漱口水漱口；要求病人每日淋浴一次。

（5）在進(jìn)入層流室前1天給病人聯(lián)系剃發(fā)，配合醫(yī)生行中心靜脈置管。

（6）病人入層流室當(dāng)天在護(hù)士指導(dǎo)下經(jīng)藥浴后進(jìn)入層流室。

2．術(shù)后護(hù)理

（1）預(yù)防感染

1）維護(hù)層流病房的潔凈度，每日做好常規(guī)消毒工作。

2）嚴(yán)格執(zhí)行層流病房消毒隔離規(guī)范。

3）遵醫(yī)囑做好病人眼、鼻、口腔、肛周、皮膚的護(hù)理。

4）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

5）遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。

（2）給予病人生活護(hù)理。

（3）病情觀察：監(jiān)測病人生命體征及病情變化并做好特級護(hù)理記錄。

（4）并發(fā)癥護(hù)理常規(guī)

1）移植物抗宿主病（GVHD）

皮膚：①觀察病人皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、面積，皮疹的顏色，及時(shí)通知醫(yī)生；②囑病人不要抓撓皮膚以免造成感染；③若病人皮膚有水皰，用無菌注射器抽吸皰內(nèi)液體，外用消毒劑；若病人皮疹融合成片大面積破潰，用無菌潰瘍油紗布敷蓋，每日換藥；④保持床單位的清潔及病人的清潔衛(wèi)生。

口腔：①觀察病人口腔黏膜有無潰瘍、疼痛、滲血；②囑病人每日用醋酸氯已定漱口水、5%碳酸氫鈉漱口液交替漱口，必要時(shí)給予口腔護(hù)理；③可用紫外線治療儀照射患處。

腸道：①觀察病人有無腹痛，準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量及性狀；②保持病人肛周皮膚清潔；③遵醫(yī)囑給予流食或禁食，并給予家屬飲食指導(dǎo)；④準(zhǔn)確記錄24h出入量；⑤遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)。

肝臟：①觀察病人全身皮膚、鞏膜有無黃染；②監(jiān)測體重或腹圍；③病情觀察：及時(shí)了解病人有無腹脹等情況。

2）肝靜脈阻塞綜合征（VOD）:①觀察病人生命體征，意識(shí)狀況，有無黃疸；②每日監(jiān)測體重和腹圍，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量；③VOD伴腹水的病人，局部加強(qiáng)保護(hù)，下肢和陰囊水腫者防止皮膚擦傷，減少患處受壓；④遵醫(yī)囑給予利尿劑及改善微循環(huán)的藥物。

3）間質(zhì)性肺炎（IP）:①觀察病人生命體征、呼吸狀況、有無缺氧表現(xiàn)、咳嗽情況等；②遵醫(yī)囑給予病人吸氧或霧化吸入治療并協(xié)助病人排痰；③給予病人舒適體位，監(jiān)測血氧飽和度。

4）出血性膀胱炎（HC）:①觀察病人尿量、尿色的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量；②輸注環(huán)磷酰胺時(shí)，嚴(yán)格按時(shí)間要求給予美司鈉中和環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物，或遵醫(yī)囑給予利尿劑；③鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000～3000ml，告知病人睡前排空膀胱；④病毒引起的出血性膀胱炎應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥，輸液速度不可過快。并注意預(yù)防交叉感染；⑤遵醫(yī)囑使用堿化尿液的藥物；⑥向病人及家屬講解，出血性膀胱炎病程較長，應(yīng)多飲水，多排尿，適當(dāng)下地活動(dòng)，促進(jìn)血塊排出；⑦發(fā)生尿路梗阻時(shí)給予膀胱生理鹽水持續(xù)沖洗。

三、健康指導(dǎo)

（1）保持居住環(huán)境的清潔衛(wèi)生，短期內(nèi)不養(yǎng)寵物。

（2）逐漸增加進(jìn)食量，攝入高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富的食物，如雞肉、魚肉、瘦豬肉及各類蔬菜水果。

（3）預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生。白細(xì)胞穩(wěn)定前，避免在外用餐、避免家庭聚會(huì)，盡量不去公共場所。

（4）適當(dāng)鍛煉，先室內(nèi)、后室外，以恢復(fù)體力，增強(qiáng)抵抗力。

（5）遵醫(yī)囑復(fù)查血象及生化指標(biāo)，如有病情變化隨時(shí)就診。

（李芳 鮑紅霞）