第八章 腎內科疾病護理常規

第一節 腎病綜合征護理常規

腎病綜合征指腎小球彌漫性損害所引起的一組臨床癥狀和體征，其主要臨床特點為“三高一低”，即大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血癥（血漿清蛋白＜30g/L）、水腫、高脂血癥。

一、主要護理問題

（1）體液過多：與血漿膠體滲透壓降低、水鈉潴留有關。

（2）有皮膚完整性受損危險：與水腫有關。

（3）有感染的危險：與蛋白質營養不良、使用激素免疫抑制劑治療有關。

（4）營養失調：低于機體需要量，與大量蛋白尿及食欲減退有關。

（5）知識缺乏：與不了解疾病的相關知識、自我護理、用藥注意事項有關。

二、護理措施

1．一般護理

（1）評估患者病情及患者對疾病了解程度和知識需求。

（2）給予高熱量、正常量優質蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食。

（3）給病人講解有關疾病、藥物、治療知識，并給予心理支持。

2．水腫的護理

（1）保持皮膚清潔，水腫嚴重者應臥床休息，囑其經常變換臥位，防止壓瘡發生，每日監測體重。

（2）遵醫囑限制水分攝入，嚴格記錄出入量。

（3）應用利尿劑病人，應注意觀察用藥效果及電解質水平。

（4）加強安全相關宣教，防止跌倒。

3．預防感染的護理

（1）應用激素治療期間，注意觀察藥物副作用。

（2）加強皮膚、口腔護理。

（3）告知病人預防感染的重要性，減少控制探視人數，病室內注意定時開窗通風。

4．預防血栓的護理

（1）急性期應臥床休息，減少活動，防止栓子脫落，做好生活護理。

（2）注意觀察生命體征變化，有無下肢血栓形成、咯血、喘憋及腦梗的發生。

（3）使用抗凝藥病人需注意觀察全身有無出血傾向。

三、健康指導

（1）避免過勞，勞逸結合，合理飲食。

（2）使用激素的病人不得隨意減量或停藥，避免使用腎毒性藥物。

（3）指導病人預防各種感染的發生。

（4）定期門診復查。

第二節 經皮腎穿刺活檢術護理常規

腎活檢術是腎臟疾病檢查中一項重要的輔助診斷方法，是通過光學顯微鏡、熒光顯微鏡和電子顯微鏡檢查腎活組織標本。它主要用于了解各種原發性腎臟疾病和繼發于全身性疾病的腎臟損害的形態學和免疫學改變，指導臨床治療，判斷預后。

一、主要護理問題

（1）疼痛：與腎穿刺及術后被動體位有關。

（2）部分生活自理能力缺陷：與腎活檢有關。

（3）潛在并發癥：出血；感染。

二、護理措施

1．術前準備

（1）向病人說明腎穿刺的必要性、安全性，講解手術的簡要過程。

（2）教會病人配合醫生進行吸氣、呼氣、屏氣鍛煉及臥床排尿。

（3）術前1日病人需沐浴，尤其是背部及腎區皮膚的清潔；注意休息，控制血壓。

（4）術前排空膀胱、測血壓。

2．術后護理

（1）穿刺部位沙袋加壓6h，如無肉眼血尿、持續性腰痛、腹痛、臍周痛，6h后可翻身，病人需絕對臥床24h。

（2）術后每半小時監測血壓、心率、呼吸1次，2h后如生命體征平穩可改為每小時監測一次生命體征。血壓波動大或血壓降低，應給予對癥處理，注意觀察有無脈搏細數、大汗等出血性休克的表現。

（3）術后囑患者適量多飲水，以利于血凝塊排出，防止出血所致尿路梗阻，觀察小便顏色。

（4）臥床期間進食易消化飲食，防止腹脹及消化不良。

（5）經常巡視病人，傾聽病人主訴。如患者主訴劇烈腰痛，應及時報告醫師。

（6）術后24h后如病情平穩即可下床活動。起床應排空大小便，緩慢起床，避免腰部劇烈活動。

（7）腎活檢后第三日復查B超，觀察腎周有無血腫。

三、健康指導

囑病人1月內避免劇烈活動和重體力勞動。

第三節 腹膜透析護理常規

腹膜透析是利用患者自身腹膜作為半透膜，通過向腹腔內注入透析液，實現血液與透析液之間的溶質交換，以清除機體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡，清除潴留的水份。

一、主要護理問題

（1）潛在的并發癥：感染。

（2）知識缺乏：與患者缺乏對腹透相關知識的了解有關。

二、護理措施

1．置管術前準備

（1）心理護理向病人解釋透析目的、位置、手術方式、手術過程，以取得合作。

（2）皮膚準備術前一日讓病人洗澡，不能自理的病人由護士協助清潔皮膚。多毛者可備皮。

（3）術前盡量排空腸腔，膀胱，避免手術誤傷。

（4）備齊用物（碘伏帽、腹帶、腹透液加熱至37℃）。

2．腹透置管術后護理

（1）臥床24h，置管后2周內腹帶包扎，禁止做增加腹壓的動作。

（2）術后每天檢查傷口情況，妥善固定導管，禁止提拉，防止出血。根據醫囑予1.5% 1000ml腹透液沖洗腹腔，檢察管路是否通暢。

（3）一周后開始做有關正規腹透的宣教，包括方式，要點，飲食等。

（4）三個月后可保護性淋浴，六個月后可直接淋浴，洗浴后應及時更換敷料。

3．常規腹透病人

（1）嚴格無菌操作規程，準確記錄腹透超濾量及時間。

（2）注意管道連接情況，按要求做PET、KT/T檢查。

（3）給予易消化、高熱量、高維生素、優質蛋白質飲食，保持大便通暢。

4．并發癥的護理

（1）注意病人有無腹痛，腹脹等不適主訴，注意腹透液的清亮度、排出液性狀顏色、有無絮狀沉淀，及時留取腹透標本。

（2）密切觀察病人有無出液不暢等情況，檢查管路有無打折、堵塞、漂浮。發現異常情況及時通知醫生。

（3）注意觀察患者導管出口處的感染，如有紅、腫、熱、分泌物，及時留取分泌物培養。

三、健康指導

囑病人居家行腹透治療期間定期門診復診，并遵照腹透培訓內容進行自我照護。

第四節 動靜脈內瘺護理常規

動靜脈內瘺是醫生采用顯微外科手術將患者鄰近的動靜脈吻合起來，是終末期腎臟疾病患者維持性血液透析的血流通道。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法。慢性血液透析仍以動靜脈（A-V）內瘺為主要通路。

一、主要護理問題

（1）知識缺乏：與不了解A-V瘺的相關知識有關。

（2）潛在并發癥：出血、血栓、高輸出量心力衰竭。

二、護理措施

1．術前護理

（1）做好解釋工作，使病人了解手術的目的，部位、并發癥及術后自我護理。

（2）保護手術側肢體的血管，不在此側做血管穿刺、測量血壓。

（3）清潔手術部位。

2．術后護理

（1）觀察手術部位有無滲血，術側肢體末端的顏色溫度、有無感覺異常。

（2）術后抬高內瘺側肢至水平以上30°，以利靜脈血回流，減輕肢體腫脹，術側禁止測量血壓、輸液、抽血等。

（3）每日觀察內瘺是否通暢，聽診手術部位有無血管雜音，觸摸血管有無震顫，如有異常及時處理。

（4）術后48～72h后指導病人定時進行術握力鍛煉，注意用力適度。

（5）血透完畢，根據病人情況穿刺點用彈性膠帶適度、適時壓迫。

（6）如遇A-V瘺處已形成假性動脈瘤，囑病人予以松緊適度的護腕保護。

三、健康指導

（1）加強衛生安全宣教，指導病人保持內瘺肢體處皮膚清潔，勿抓撓。

（2）指導病人保護患肢，內瘺側肢體不得負重或受壓。

（3）定期檢查內瘺雜音及震顫情況，聲音減弱或消失應立即返院復診。

第五節 永久頸內靜脈置管護理常規

是一種帶cuff（滌綸套）的雙腔導管作為透析通路，由硅膠或聚氨基甲酸酯等制成，質地柔軟、光滑，通常置于頸內靜脈或鎖骨下靜脈，cuff置于皮下，與皮下組織黏合牢固，使導管不易脫出，而且有效地防止了皮下隧道感染，使導管留置時間延長。

一、主要護理問題

（1）知識缺乏：與缺乏管路自我護理相關知識有關。

（2）潛在并發癥：血栓、感染。

二、護理措施

1．一般護理

（1）嚴格執行無菌操作技術，隨時保證插管周圍清潔、干燥，每周維護兩次。

（2）透析導管只用于透析治療，不可使用于輸液或其他治療。

（3）妥善固定導管，防止意外拔管，注意管路是否有血栓形成。

2．封管的護理

（1）物品準備空針、生理鹽水20ml、無菌手套、治療巾、方紗、肝素鈉12500U、肝素帽、無菌治療巾。

（2）方法

1）兩端用空針抽出原有封管液，直至引出血液（2ml）。

2）用生理鹽水沖入中心靜脈，每管10ml。

3）肝素鈉2ml+生理鹽水2ml動脈端1.2ml靜脈端1.3ml（精準注入）。

4）操作過程中注意無菌操作。

三、健康指導

（1）加強衛生安全宣教，給病人解釋保持透析導管無菌的重要性。

（2）指導病人保持敷料清潔和干燥，防止管路被扭曲、剮蹭或脫出。

（3）定期復診。

第六節 慢性腎小球腎炎護理常規

慢性腎小球腎炎（CGN）是一種病程遷延，病變進展緩慢，最終發展成為腎功能不全的一組腎小球疾病。臨床以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿及腎功能下降為基本表現。

一、主要護理問題

（1）體液過多：與腎小球濾過率下降，導致水鈉潴留有關。

（2）營養失調、低于機體需要量：與食欲差，攝入少。尿蛋白質丟失增多有關。

（3）有感染的危險：與蛋白丟失，抵抗力下降有關。

（4）潛在并發癥：慢性腎衰竭。

二、護理措施

（1）評估病人情況，向病人介紹腎功能損害的基本知識，及常見誘發因素。

（2）注意休息，避免過于勞累。如患者無明顯水腫、高血壓，血尿和蛋白尿，可從事輕微勞動。

（3）給予低鹽、低脂、優質蛋白、富含維生素飲食。

（4）保持房間空氣新鮮，防止上呼吸道感染。

（5）對水腫明顯的患者，應用利尿劑后，注意尿量及水腫消退情況，防出現高血鉀或低血鉀。

三、健康指導

（1）預防感染，控制血壓，減少和避免可以導致腎功能惡化的因素。

（2）指導病人合理按時用藥，了解藥物毒副作用。

（3）定期復診。

第七節 慢性腎功能衰竭護理常規

辦法慢性腎功能衰竭（CRF）擅長是由嚴重各種原因去年造成的理想慢性進行性腎實質不可逆損害以尿毒素潴留水電解質紊亂腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等為主要由于表現的一組綜合征。

一、主要護理問題

（1）營養失調：與長期限制蛋白攝入、消化功能紊亂有關。

（2）有皮膚完整性受損危險：與體液過多致皮膚水腫、機體抵抗力下降有關。

（3）活動無耐力：與貧血、心血管并發癥等有關。

（4）潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調。

二、護理措施

（1）注意休息與適量活動結合，改善活動耐力。

（2）合理膳食，采用優質低蛋白飲食，行透析治療者原則上不必限制蛋白質的攝入。含鉀食物應根據體內血鉀水平調節。并避免含磷高的食物。

（3）指導病人限制水的攝入，每日測量體重，使用利尿劑，并注意觀察用藥效果。

（4）加強口腔護理，防止尿路感染及皮膚感染。

（5）督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。

（6）貧血患者，遵醫囑注射促紅細胞生成素，給予病人相關安全宣教，對于嚴重貧血者適當減少活動。

（7）已行血液透析的患者，透析結束返回病室后，應測量血壓，注意觀察各類透析通路止血及固定情況，并記錄超濾量。

（8）給予心理支持，增強治療信心，積極給病人講解有關知識及日常生活注意事項，幫助病人盡快適應透析生活方式。

（9）注意病人意識變化，觀察有無尿毒癥腦病或透析失衡的出現，如病人出現煩躁、抽搐時防止舌咬傷及墜床發生，加用床檔及適當約束病人，以免發生危險。

三、健康指導

（1）定期復診。

（2）按時、合理的用藥，注意觀察藥物的毒副作用。

（3）根據不同透析方式，給予患者相關指導。

（黃玉蘭 勾榮）