第七章 消化內科疾病護理常規

第一節 肝性腦病護理常規

肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征，其主要臨床表現包括神經和精神方面的異常，如意識障礙、行為失常和昏迷。

一、主要護理問題

（1）有受傷的危險：與肝性腦病致精神異常，煩躁不安有關。

（2）生活自理能力缺陷：與肝性腦病神志不清有關。

（3）有皮膚完整性受損的危險：與黃疸致皮膚瘙癢有關。

（4）知識缺乏：與缺乏預防肝性腦病發生的知識有關。

（5）潛在并發癥肝昏迷：與氨中毒有關。

（6）潛在并發癥消化道出血：與食管胃底靜脈曲張有關。

（7）潛在并發癥水電解質紊亂：與肝性腦病代謝失調有關。

二、護理措施

（1）對懷疑有肝性腦病的患者，定時檢測患者的定向力、記憶力、計算力，發現有回答文不對題時或意識狀態改變等癥狀及時通知醫生。

（2）加強安全防護，做好患者的安全管理，去除病房內一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮帶等，以防傷人；給患者加好床擋，對于煩躁不安的患者應約束四肢；及時和患者家屬聯系，說明病情，讓家屬有心理準備，并請家屬來院24h陪伴，以免發生意外。

（3）保持患者的病室環境安靜整潔，避免一切不良刺激。

（4）加強飲食護理。向患者及家屬講解蛋白質飲食與肝硬化恢復及肝性腦病發生之間的關系，患者根據病情和自身消化能力自覺控制飲食中蛋白質的量。嚴格控制蛋白質攝入，以高糖補充熱能，待病情改善，逐步增加蛋白質供給。囑患者多食植物蛋白，少食動物蛋白。同時密切觀察患者神志，監測血氨、電解質、血氣等結果。

（5）保持靜脈補液通暢，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白分解。遵醫囑給予降氨藥、靜脈氨基酸及抗生素治療。

（6）肝性腦病并發腦水腫甚至腦疝者要密切觀察其神志、雙側瞳孔及生命體征的變化，并保證在一定時間內給予高滲液降顱壓，并注意用藥后的反應。

（7）詳細記錄患者的護理記錄及24h出入量，注意監測患者的水、電解質及酸堿平衡情況。

（8）保持患者大便通暢，每日了解患者的排便情況，保持每日1次，有便秘時采取乳果糖口服，遵醫囑予導瀉或灌腸治療，以便及時排除腸道內毒素和有害細菌；灌腸時不要使用堿性液體，可用鹽水或白醋稀釋灌腸通便，保持腸道內pH值在6以下，以利于銨鹽的排出，以便預防肝性腦病的發生。

（9）肝性腦病處于四期—昏迷期時，按照昏迷護理常規處理。

（10）肝性腦病患者若需輸血時，盡量用新鮮血液，因為庫存血含氨量隨庫存時間增加而上升。

（11）慎用鎮靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴禁大量放腹水，減少手術、創傷及利尿過多等，祛除醫源性誘發因素。

三、健康指導

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘因，要求病人自覺避免誘發因素，如限制蛋白質的攝入，不濫用對肝臟有損害性的藥物，保持大便通暢，避免感染，戒煙酒等。

（2）用藥指導：知道病人按醫囑規定的劑量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，并定期隨訪復診。

（3）照顧著指導：使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發生肝性腦病時能及時被發現，及時早得到診治。家屬要給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。

第二節 肝硬化護理常規

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性病變，是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展、晚期出現肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發癥。它是嚴重和不可逆的肝臟疾病。此病起病時可無癥狀，病情逐漸發展，到后期出現兩大類主要癥狀，即肝功能衰退和門脈高壓癥。此時可出現黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發癥。臨床分類也以是否出現上述癥狀劃分為代償期和失代償期。

一、主要護理問題

（1）營養失調：低于機體需要量，與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關。

（2）腹瀉：與腸黏膜水腫、腸道吸收不良等有關。

（3）生活自理能力缺陷：與營養不良或大量腹腔積液有關。

（4）潛在并發癥消化道出血：與食管、胃底靜脈曲張破裂出血有關。

（5）潛在并發癥肝性腦病：與肝硬化消化道出血、嚴重感染、大量利尿或放腹腔積液、攝取含氮食物或飲酒、手術、用藥不當等因素有關。

（6）潛在并發癥電解質紊亂：與腹腔積液應用利尿劑有關。

（7）潛在并發癥感染：與營養不良、機體免疫能力減退、門-體靜脈間側支循環建立有關。

二、護理措施

（1）肝硬化并發感染時，須絕對臥床休息，解除精神緊張，有腹水者，如呼吸困難，應取半臥位。下肢水腫嚴重時，可協助抬高患肢，以消退水腫。關注患者安全，防止因乏力或腹水量多而導致跌倒、碰傷。

（2）給予易消化富于營養，含有高蛋白、低脂肪、高維生素、糖類食物。做到定時、定量、有節制。早期可多吃豆制品、水果、新鮮蔬菜，適當進食糖類、雞蛋、魚類、瘦肉；當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入適當控制，避免血氨增高；如有腹水者，應限制鈉鹽的攝入，提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5g，飲水量在2000ml內，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500mg以內，水攝入量在1000ml以內；對于有靜脈曲張的患者應采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食要細軟，避免食粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物，烹調方式以蒸、煮、燉為宜。不宜進食過熱食物以防并發出血。

（3）肝硬化病人抵抗力低下，易并發感染，特別是水腫病人應注意預防褥瘡。積極預防和治療口腔，呼吸道，泌尿道或腸道感染，以免導致昏迷。

（4）關注皮膚護理，保持床單位干燥平整無渣，受壓局部經常給予熱敷和按摩，預防褥瘡。避免病人搔抓皮膚，注重皮膚清潔衛生。

（5）對于黃疸及皮膚瘙癢的患者，應避免搔抓皮膚，定時翻身，清潔皮膚，勤換內衣；經常溫水擦洗全身，避免抓撓及使用堿性肥皂，以免抓破皮膚而感染及堿性肥皂進一步刺激皮膚。

（6）限制水和鹽攝人，準確記錄出入量，定期測量腹圍和體重，協助醫師作好腹腔穿刺的護理。

（7）經靜脈補充營養，如進食量不足以維持患者的營養，可酌情由靜脈輸給10%的血漿以及血蛋白等。

（8）遵醫囑服藥，忌亂用藥，尤其是成分不明的中藥，以免加重肝臟負擔。指導患者按時、按量服藥，有食管胃底靜脈曲張的患者口服藥應研碎服，以免碰破曲張靜脈出血。

（9）乙肝后肝硬化患者若處在乙肝病毒活動期，應遵醫囑進行單位隔離。

（10）協助患者保持大便通暢，必要時可使用緩瀉劑，以便及時排出腸道內毒素和有害細菌。

（11）肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現時，不能隨意使用鎮靜藥、麻醉藥。

（12）密切觀察患者神志及一般狀況，監測生命體征及血尿便常規、血電解質、肝腎功能等指標的變化。

（13）如果患者出現心慌、煩躁不安、神志恍惚甚至昏迷，應按肝性腦病護理常規護理。

（14）如果患者出現嘔血、便血或糞便、嘔吐物潛血陽性，應按消化道出血護理常規護理。

三、健康指導

（1）疾病知識指導：肝硬化為慢性過程，護士應幫助病人和家屬掌握本病的有關知識和自我護理方法，分析和消除不利于個人和家庭應對的各種因素，把治療計劃落實到日常生活中：？心理調適：穩定情緒，遇事豁達開朗，樹立治病信心，保持愉快心情。飲食調理：切實遵循飲食治療原則和計劃，禁酒。預防感染：注意保暖及個人衛生。

（2）休息與活動：睡眠應充足，生活起居有規律。代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情適量活動。

（3）皮膚的保護：病人因皮膚干燥、水腫、黃疸是出現皮膚瘙癢，以及長期臥床等因素易發生皮膚破損和繼發感染。沐浴時應避免水溫過高，不使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可涂潤膚品，皮膚瘙癢者給予止癢處理，告知病人勿用手搔抓，以免皮膚破損。

（4）用藥指導：按醫生處方用藥，詳細向病人介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀察藥物療效和不良反應，定期門診隨訪。

（5）照顧著指導：指導家屬關心理解病人，給予精神支持和生活照顧，細心觀察，及早識別病情變化，及早就診。

第三節 急性胰腺炎護理常規

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是指胰腺分泌的消化酶對胰腺及其周圍組織自身消化所致的化學性炎癥。臨床表現為急性上腹痛、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高。輕癥胰腺以水腫為主，病情可自限，數日后即可完全恢復。重者胰腺出血壞死，易并發休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達25%～40%。

一、主要護理問題

（1）體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關。

（2）生活自理能力缺陷：與患者禁食水、發熱或腹痛等導致的體質虛弱有關。

（3）潛在并發癥水電解質紊亂：與禁食水及惡心、嘔吐或胃腸減壓有關。

（4）潛在并發癥休克：與低血壓或嘔吐丟失體液或消化道出血有關。

（5）潛在并發癥低血糖/高血糖：與胰腺炎破壞胰島細胞有關。

二、護理措施

（1）按消化內科一般護理常規處理。

（2）囑患者臥床休息，保持睡眠及環境安靜，以降低代謝率及胰腺、胃腸分泌，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復，改善病情。

（3）協助患者選擇舒適臥位，如彎腰、屈膝仰臥，鼓勵患者翻身。因劇痛在床上輾轉不寧者，要防止墜床。

（4）嚴密監測患者生命體征變化、尿量變化，觀察神志變化。

（5）觀察患者腹痛程度和性質，輕者上腹鈍痛，能耐受；重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續性伴陣發性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右；如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時減輕。出血壞死型可出現全腹痛、壓痛和反跳痛。鎮痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般鎮痛劑多無效。嗎啡不宜應用。

（6）急性期禁食、禁水，防止食物及酸性胃液進入十二指腸，刺激胰腺分泌消化酶，加重胰腺炎癥。必要時進行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。禁食期間每天應補液2000～3000ml，以補充血容量，胃腸減壓時液體量應適量增加，注意補充電解質，維持水電解質平衡。腹痛和嘔吐基本消失，胰腺功能功正常后進食清流食，如米湯、藕粉、杏仁茶等。但禁油脂飲食。癥狀緩解后，可選少量優質蛋白質，每日供25g左右，以利于胰腺的修復。

（7）建立靜脈通道，給予胃腸外營養，并給予抗炎、解痙鎮痛、抑酸、抑制或減少胰腺分泌的治療。

（8）監測生命體征及血清淀粉酶（正常值小于120U/L）變化，觀察腹痛體征、有無惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，并給予對癥處理。

（9）準確記錄24h出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察性狀。

（10）監測血糖變化，因為有些重癥胰腺炎β細胞遭破壞，胰島素分泌減少，導致少數患者出現永久性糖尿。

（11）注意患者有無抽搐，因為急性重癥胰腺炎患者常伴發低鈣血癥。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。

（12）治療過程中應警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環衰竭等情況，若發生及時對癥處理。

（13）護理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者完成各項檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進行衛生宣教。

三、健康指導

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹本病的主要誘發因素和疾病的過程，教育病人積極治療膽道疾病，注意防治膽道蛔蟲。

（2）生活指導：指導病人及家屬掌握飲食衛生知識，病人平時應養成規律的進食習慣，避免暴飲暴食。腹痛緩解后，應從少量低脂、低糖飲食開始逐漸恢復正常飲食，應避免刺激性強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復發。

（3）按醫囑堅持服藥，遇癥狀改變或發現黑便應及時就診。

第四節 消化性潰瘍護理常規

消化性潰瘍主要指胃腸道黏膜被消化液消化而造成的潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中胃酸和胃蛋白酶分泌增多在潰瘍病的發病機制中占重要地位。可發生于食管下段、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后，但以胃及十二指腸球部最為多見。潰瘍病具有慢性過程，周期性發病與節律性疼痛三大特點。發病與季節、情緒波動、飲食失調等因素相關，是一多發病、常見病。

一、主要護理問題

（1）疼痛：與胃、十二指腸潰瘍有關。

（2）焦慮：與潰瘍病反復發作有關。

（3）知識缺乏：與缺乏病因、防病知識有關。

（4）潛在并發癥穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關。

（5）潛在并發癥消化道出血：與潰瘍浸潤血管有關。

二、護理措施

（1）向患者講解季節變化、情緒波動、飲食失調對消化性潰瘍的發生、發展均有重要影響。鼓勵患者應保持樂觀的情緒。生活規律，勞逸結合，避免過度的精神緊張，無論在潰瘍活動期還是緩解期都很重要。

（2）對于潰瘍有活動，大便潛血陽性患者囑臥床休息。一般潰瘍病患者要求避免過度疲勞，注意勞逸結合。臥床期間做好患者的生活護理。

（3）了解患者疼痛特點，如有典型節律，可按其特點指導緩解疼痛的方法，如十二指腸潰瘍系空腹痛或午夜痛，指導患者準備制酸性食物在疼痛前進食或服用抗酸藥物防止疼痛的發生。

（4）煙酒是刺激潰瘍發病的因素，對于嗜煙酒的患者，應積極鼓勵患者戒煙、戒酒；對于不吸煙的患者，囑其拒絕“二手煙”。

（5）定時進餐、少量多餐，使胃內經常保持食物存在，起到稀釋胃液，中和胃酸的作用，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，有利于潰瘍愈合。

（6）營養治療對潰瘍病是十分重要的，有營養不良的患者，應供給充足的蛋白質，進食富有營養但又易消化的食物。適量選用脂肪可以抑制胃酸分泌，但有高脂血癥的患者慎用。碳水化合物對胃酸分泌沒有影響，可以放心選用。盡量少吃或不吃巧克力、咖啡和可樂類飲料及刺激性調味品，如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，進食不能過快、過燙、過冷，不能暴飲暴食。

（7）囑患者細嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，唾液能稀釋和中和胃酸，具有提高黏膜屏障作用。

（8）潰瘍患者一般不應長期服用阿司匹林類的藥物，如果需要請嚴格遵照醫囑，并同時觀察有無潰瘍病的發作或加重。

（9）嚴格遵醫囑用藥，注意用藥后的反應。

（10）觀察腹痛的部位與程度，大便性狀，對于突發性劇烈腹痛，應注意有無穿孔并發癥；大便呈柏油便或嘔血說明消化道出血，均應及時報告醫師。

（11）患者及家屬還要觀察糞便顏色，警惕潰瘍出血引起的血便或黑便。

（12）同時還應注意患者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現，一旦出現及時就醫。

三、健康指導

（1）生活有規律，要勞逸結合，注意冷暖．

（2）進食時要細嚼慢咽，急性期要少量多餐，有規律進食，餐間避免吃零食，睡前不宜進食，飲食不宜過飽。

（3）急性活動期間戒煙酒，避免進食咖啡、濃茶及含酒精的飲料，避免進食過油、煎炸、酸辣及含過多粗纖維類等刺激性的食物，牛奶一次進食不超過300毫升。

（4）避免焦慮、緊張、熬夜、失眠，必要時可適當服用鎮靜藥物。

（5）按醫囑堅持服藥，遇癥狀改變或發現黑便應及時就診。

第五節 炎癥性腸病病人的護理常規

炎性腸病一般包括潰瘍性結腸炎和克羅恩（Crohn）病，是原因不明的腸道炎癥性疾病。潰瘍性結腸炎病變主要限于結腸的黏膜，且以潰瘍為主，多累及直腸和結腸遠端，但可向近端擴展，以至遍及整個結腸。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。病程漫長，病情輕重不一，常反復發作。克羅恩病在整個胃腸道的任何部位均可發生，但好發于末端回腸和右半結腸。以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀，且有發熱、營養障礙等腸外表現。病程多遷延反復，不易根治。

一、主要護理問題

（1）腹瀉：與腸內炎性變化、腸道功能紊亂和腸吸收不良有關。

（2）體溫過高：與腸道炎性變化及組織破壞后毒素吸收有關。

（3）營養失調：低于機體需要量，與腸吸收不良、腸道出血，造成血清白蛋白和血紅蛋白降低有關。

（4）有感染的危險：與長期大量使用激素有關。

（5）活動無耐力：與腹瀉、腹痛及營養不良有關。

（6）焦慮：與病情反復遷延不愈有關。

（7）潛在并發癥：消化道出血：與潰瘍浸潤血管有關。

（8）潛在并發癥：腸梗阻：與腸道炎癥引起腸腔狹窄有關。

（9）潛在并發癥：腸穿孔：與潰瘍穿透肌層有關。

（10）潛在并發癥：中毒性巨結腸：與炎癥累及腸肌神經叢，造成腸壁張力低下有關。

二、護理措施

1．一般護理

（1）休息和活動輕癥者注意休息，減少活動量，防止勞累；重癥者應臥床休息，保證睡眠，以減少腸蠕動，減輕腹瀉、腹痛癥狀。

（2）飲食護理指導病人食用質軟、易消化、少纖維素又富含營養的食物。一般為高熱量、高蛋白、低渣飲食，以利于吸收，減輕對腸黏膜的刺激，供給足夠的熱量，維持機體代謝的需要。為病人提供良好的進餐環境，增進食欲。避免食用刺激性食物，急性發作期病人應進流質或半流質飲食，禁食冷飲、水果等，減輕黏膜的炎癥，防止腸出血等并發癥。病情嚴重者應禁食，按醫囑給予靜脈高營養，利于炎癥減輕。定期對病人進行營養狀況監測，以了解營養改善狀況。

2．病情觀察

嚴密觀察腹痛的特點及生命體征的變化，以了解病情的進展情況。如腹痛性質突然改變應注意是否合并大出血、腸梗阻、腸穿孔等并發癥，要配合醫師積極搶救。觀察每日排便的次數，糞便的量、性狀，監測血紅蛋白及電解質的變化。

3．對癥護理

（1）疼痛的護理給病人耐心解釋疼痛的原因，使其減輕焦慮、恐懼等不良情緒，增強自信心，配合治療。教給病人緩解疼痛的方法，如放松、轉移注意力，也可用針灸等止痛。

（2）腹瀉的護理全身癥狀明顯的病人應臥床休息，注意腹部保暖，可用暖水袋腹部熱敷，以減弱腸道運動，減少排便次數，并有利于腹痛等癥狀的減輕。加強肛周皮膚的護理，排便后應用溫水清洗肛周，保持清潔干燥，涂無菌凡士林或抗生素軟膏以保護肛周皮膚，或促進損傷處愈合。穩定病人情緒，以減輕癥狀。

4．用藥護理

根據醫囑用藥，以減輕炎癥，緩解腹痛。注意藥物的不良反應，如應用柳氮磺胺吡碇（SASP），應注意有無惡心、嘔吐、皮疹及白細胞減少、關節痛等；應用5-氮基水楊酸灌腸，應現用現配，防止藥效降低；應用糖皮質激素者，要注意激素用量，病情緩解后逐漸減量至停藥，注意減藥速度不要太快防止反跳現象。

5．心理護理

由于本病因不明，反復發作，進行性加重，給病人帶來痛苦，尤其是排便次數的增加，給病人的精神和日常生活帶來很多困擾，易產生自卑、憂慮、甚至恐懼心理。護理人員應鼓勵病人樹立自信心，促進治療疾病的主動性，自覺不懈地配合治療。應尊重病人，為病人提供相對私秘的空間，如盡量安排病人在有衛生間的單人病室等。幫助病人及家屬認識病人的實際健康狀態，明確精神因素可成潰瘍性結腸炎的誘發和加重因素，使病人以平和的心態應對疾病，緩解焦慮、恐懼心理。

三、健康指導

（1）生活指導指導正確對待疾病，保持穩定的情緒，樹立戰勝疾病的信心。指導病人合理選擇飲食，攝入足夠的營養，避免多纖維及刺激性食物，忌冷食。

（2）用藥指導囑病人堅持治療，教會病人識別藥物的不良反應，不要隨意更換藥物或停藥，服藥期間需大量飲水。出現異常情況如疲乏、頭痛、發熱、手腳發麻、排尿不暢等癥狀要及時就診，以免耽誤病情。

第六節 上消化道出血護理常規

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變的出血。

一、主要護理問題

（1）恐懼：與出血有關。

（2）體液不足：與消化道大出血有關。

（3）有受傷的危險：誤吸、窒息、創傷與血液反流后入氣管或三腔氣囊壓迫氣道有關。

（4）有感染的危險：與腸道內積血有關。

（5）生活自理能力缺陷：與失血后頭暈、乏力、心悸有關。

（6）知識缺乏：與缺乏有關疾病病因和防治的知識有關。

（7）潛在并發癥消化道出血：與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關。

（8）潛在并發癥肝性腦病：與消化道出血后氨中毒有關。

二、護理措施

（1）安慰患者，說明安靜休息有利于止血。經常巡視病房，大出血時陪伴患者，以減輕患者的緊張情緒，使其有安全感。

（2）大出血時患者絕對臥床休息，平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢，嘔血時抬高床頭10°～15°，頭偏向一側，避免誤吸。必要時吸氧。

（3）限制活動期間，協助患者完成日常生活活動。嘔吐后應及時漱口，排便次數多者注意肛周皮膚的清潔和完整，臥床者尤其是老年人和重癥患者注意防止褥瘡。

（4）迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，立即配血。配合醫生迅速、準確的實施補充血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓來調整輸液量和速度，避免因輸液、輸血過多、過快引起急性肺水腫。

（5）備好搶救車、負壓吸引器、麻醉機、三腔兩囊管等各種搶救儀器。

（6）監測生命體征，大出血時根據病情一般30min至1h測量生命體征一次。觀察患者有無微循環血流灌注不足的現象，如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼等。必要時進行心電監護。注意保暖，必要時加蓋棉被。

（7）準確記錄24h出入量，疑有休克時應留置導尿管，監測每小時尿量，并保持每小時尿量大于30ml。

（8）定期復查紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白、網織紅細胞計數，以了解出血是否停止。

（9）食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食，止血后1～2天漸進高熱量、高維生素飲食，限制鈉和蛋白質攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流食，出血停止后漸改為營養豐富、易消化、無刺激性半流食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。

（10）進一步明確是否消化道出血，需與鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些藥物所致的黑便相鑒別。

（11）初步估計出血量。出血約大于5ml時，便潛血試驗可為陽性；出血達50～70ml以上時，可表現為黑便；胃內積血量達250～300ml時可引起嘔血；一次出血量不超過400ml時，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml時，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現。

（12）及時清理患者的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。隨時開窗通風，保持空氣清新。床單位整潔。

（13）如果需要做內鏡下止血或下三腔兩囊管或手術治療，則應做好相應準備。

三、健康指導

（1）針對原發病的指導引起上消化道出血的原因很多，應幫助病人和家屬掌握自我護理的有關知識，減少再度出血的危險。

（2）一般知識指導？注意飲食衛生和飲食規律；進營養豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產氣多的食物、飲料；應戒煙、戒酒。生活起居有規律，勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息；避免長期精神緊張，過度勞累。在醫生的指導下用藥，以免用藥不當。

（3）識別出血并及時就診病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施：出現頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔血時頭偏向一側，以免誤吸；立即送醫院治療。慢性病者定期門診隨訪。

第七節 消化道出血使用三腔二囊管護理常規

三腔二囊管是用于食管-胃底靜脈破裂出血時的緊急壓迫止血治療的方法。其外形與一般胃管相似，有三個腔，一腔是通往胃內的通道，可經此抽吸胃內容物或給藥；另一腔通向食管囊，可注入空氣壓迫食管黏膜起到止血的作用；第三腔通向胃囊，可注入氣體固定三腔二囊管，同時壓迫出血的胃底靜脈，起到止血的作用。兩個囊即食管囊和胃囊。

一、主要護理問題

（1）恐懼：與消化道大量出血有關。

（2）有皮膚完整性受損的危險：與頻繁血便，不能翻身及保留管腔有關。

（3）生活自理能力受限：與出血及三腔二囊管體位限制有關。

（4）潛在并發癥猝死：與消化道大量出血有關。

（5）潛在并發癥出血性休克：與消化道大量出血有關。

（6）潛在并發癥窒息：與胃囊脫出壓迫氣管或血液誤吸有關。

二、護理措施

（1）若患者清醒應向患者說明置三腔二囊管的目的及方法，爭取患者合作，并通知家屬。

（2）準備好隔離衣、手套、測好壓力的三腔二囊管、50ml注射器、繃帶、滑輪、1kg左右的沙袋或替代品（如塑料包裝的鹽水或葡萄糖）、剪刀、石蠟油、血壓計、聽診器、搶救車（備各種急救藥品和用物）、心電監護儀等。

（3）插管前先讓患者口服30ml石蠟油潤滑口腔及食道，并用石蠟油充分潤滑管路以免插管時損傷黏膜。

（4）配合醫師插管，同時應立即建立靜脈通道，保證足夠的液體灌注，并遵醫囑給予止血藥，必要時輸血。

（5）協助患者取仰臥位，將頭偏向一邊，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎或窒息。

（6）檢查好三腔二囊管無漏氣且氣囊均勻后依照置胃管方法測量管長度，置入55～60cm。先充胃囊（充氣150～200ml，壓力維持在50～70mmHg），充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊（充氣120～150ml，壓力維持在35～50mmHg）。測壓方法可用氣囊壓力表或血壓計。

（7）充好后在鼻腔外緣的管壁上作標記，以防脫出時可及早發現。將三腔二囊管與患者口唇成45°角持續牽引，拉力為1kg。

（8）嚴密監測患者生命體征，觀察并記錄抽吸出的胃內容物、胃腸減壓量以及糞便次數、量、顏色等，以判斷有無繼續出血。

（9）置管期間保持鼻黏膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結痂，并可將石蠟油滴入鼻腔，減少三腔二囊管對鼻黏膜的刺激。做好口腔護理。保持床單位清潔、干燥。定時或排便后為患者清洗臀部，預防頻繁血便或局部受壓引起褥瘡。

（10）置管期間保持胃管引流通暢，每日更換引流袋。

（11）置管期間，床旁備剪刀，如插管向外移位，應立即剪斷，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。

（12）向患者及家屬宣教三腔兩囊管的重要性，以免患者自己拔出三腔管，造成窒息死亡。

（13）在放置三腔管24h后應放氣15～20min再注氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久引起缺血、壞死。以后隔一段時間放一次氣。放氣順序為先食管囊后胃囊；充氣順序為先胃囊后食管囊。

（14）三腔管放置48～72h，若無活動性出血，可先抽出氣囊內的氣體，再繼續觀察12h，在胃管內無血性內容物或糞便轉黃后，可考慮拔管。拔管前先讓患者口服30ml石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷黏膜造成再次出血。先放掉食管囊的氣體，再放胃囊的氣體，然后緩緩拔除三腔二囊管。拔管后仍要監測患者生命體征，觀察有無再出血。

（15）對于昏迷患者可將氣囊放氣后，繼續保留三腔管以便從胃管內注入高熱量，流質飲食和藥物。

第八節 肝臟穿刺術護理常規

肝穿刺是肝穿刺活體組織檢查術的簡稱。患者通常要局部麻醉，運用負壓吸引術肝穿刺吸引1s穿刺技術，在B超、CT的定位和引導下經皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監視下直接穿刺。穿刺時協助病人取仰臥位，軀體右側靠近床沿，右手屈肘置于枕后。暴露穿刺部位（取腋前線第7～8肋間或腋中線第8～9肋間為穿刺點）。囑患者配合呼吸，當針頭進入時配合屏住呼吸。穿刺后進針部位用無菌紗布加壓5～10min，膠布固定，加以沙袋，再以多頭帶包扎。

一、主要護理問題

（1）疼痛：與肝臟穿刺有關。

（2）生活自理能力缺陷：與肝穿后體位限制有關。

（3）潛在并發癥：出血：與肝臟穿刺有關。

（4）潛在并發癥：感染：與肝臟穿刺有關。

二、護理措施

1．術前準備

（1）向患者及患者家屬做好解釋工作，術前請家屬簽同意書。

（2）教會患者練習呼氣后屏氣動作，向患者說明配合穿刺的注意事項，練習送氣以及消除患者的恐懼和緊張以配合手術。

（3）患者進行常規的生化檢查，凝血功能檢測，對血常規、血小板、胸透、腹部超聲進行檢查；若有出血傾向應先給予藥物治療。

（4）如懷疑阿米巴肝膿腫，應先用抗阿米巴藥物治療，2～4日后再行穿刺；如懷疑細菌性肝膿腫，應先用抗生素使病變局限后再穿刺。

（5）術前囑患者排空小便。

2．術后護理

（1）術后囑患者絕對臥床24h，臥床期間做好生活護理。

（2）密切監測生命體征，術后2h內每半小時測1次，尤其注意血壓變化。若平穩可1～2h測1次。注意患者面色及主訴，嚴密監測有無出血發生。如患者脈搏細速、血壓進行性下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白，則應立即建立靜脈通道，通知醫師積極搶救。

（3）術后沙袋加壓6h，腹帶包扎24h后可打開腹帶，術后觀察傷口敷料是否有滲血及滲液。協助患者慢慢從床上坐起，如無不適，可床旁活動。

（4）術后穿刺部位疼痛劇烈，可遵醫囑給予鎮痛劑。

（5）注意有無以下并發癥發生

1）肝臟出血。

2）損傷膽囊或膽管。

3）損傷結腸或腎臟。

4）胸膜或腹膜的繼發感染。

第九節 纖維結腸鏡檢查術護理常規

纖維結腸鏡檢查是目前常用的消化科檢查之一，主要適用于以下情況：下腹痛，腹瀉，便秘，便血原因不明，X線鋇劑檢查無陽性發現者；鋇劑造影有可疑病變不能確診者；腸道腫物性質不明，炎性腸病需明確范圍或疑有癌變者；結腸疾病的內鏡治療或術前定位者；藥物治療前后或術后隨訪者；某些結腸病變的追蹤研究等。

一、主要護理問題

（1）有受傷的危險：與腸道準備大量腹瀉后脫水有關。

（2）有皮膚完整性受損的危險：與腸道準備大量腹瀉有關。

（3）知識缺乏：與缺乏結腸鏡檢查相關知識來源有關。

（4）潛在并發癥：低血糖：與腸道準備禁食有關。

（5）潛在并發癥：腸穿孔：與腸道病變及結腸鏡檢查有關。

（6）潛在并發癥：出血：與結腸鏡檢查有關。

二、護理措施

1．術前準備

（1）向患者講解結腸鏡檢查的目的、術前準備、操作過程及術后注意，解除患者的緊張情緒，取得患者的配合。

（2）術前腸道準備術前3日開始進少渣流食，并于每晚6時服酚酞2片。術前1日禁食，并于晚6時和9時分別服50%的硫酸鎂40ml和酚酞2片，并大量飲水。術日晨禁食，必要時晨6時服50%硫酸鎂40ml，晨9～10時行結腸鏡檢查。或者服用配制好的高滲電解質溶液，如復方聚乙二醇電解質散，于檢查前4h服用，以每小時1000ml速度服用，服用后來會走動促進排泄。若腸道準備不滿意還要在術前用溫開水清潔洗腸，以求排出清水樣便。

（3）腸道準備期間，若患者出現入量不足或脫水等情況，可遵醫囑給予靜脈補液，并向患者說明腸道準備的重要性，取得患者配合。

（4）對于年老體弱或精神緊張不能耐受者可于術前給予地西泮或解痙靈肌內注射。

（5）安排患者左側臥于檢查床上，脫褲子至膝部，雙腿屈曲躺好。

2．術后護理

（1）術畢協助患者返回病室，臥床休息。

（2）部分患者會有腹脹等不適感，告訴患者此屬正常現象，一段時間后可緩解。若不適難忍應通知值班醫生予對癥處理。

（3）術后可恢復以前飲食，取活檢或摘除息肉者要進溫軟流食，且注意觀察糞便中有無出血。

（4）出血患者應及時給予止血治療，并監測生命體征的變化。

（5）注意觀察有無腸壁穿孔，腹膜炎或腸黏膜損傷等并發癥。

第十節 選擇性肝動脈插管護理常規

經皮經股動脈選擇性向肝動脈插管化療和栓塞是治療肝癌的有效方法。與全身化療相比，其可提高肝內化療藥物的濃度，而全身反應輕。主要適用于以下情況：肝癌病變部位局限在一葉肝臟或只有一個病灶者；對不能手術切除的中晚期肝癌及肝癌術后復發者，可經栓塞化療后再行手術治療。

一、主要護理問題

（1）生活自理能力缺陷：與插管術后絕對臥床有關。

（2）知識缺乏：與缺乏插管化療及栓塞相關知識有關。

（3）潛在并發癥：肺栓塞：與栓子脫落有關。

（4）潛在并發癥：肝昏迷：與肝功能差及插管化療或栓塞有關。

（5）潛在并發癥：出血：與經股動脈插管有關。

二、護理措施

1．術前準備

（1）向患者作衛生宣教，講明血管造影的意義、術前準備、大致操作過程、需要患者如何配合以及術后的注意事項等。讓患者能夠心中有數，從容地接受檢查。

（2）查血常規、PT+A、肝腎功能、配血，若PT+A異常，肌內注射VitK。

（3）碘過敏試驗陰性者可作此檢查。

（4）備皮：經股動脈插管者備會陰部、大腿部皮膚，經腋動脈插管者備腋部皮膚。

（5）用物準備：76%泛影葡胺，0.9%生理鹽水，靜脈切開包，明膠海綿或其他栓塞劑，化療藥物，安定10mg，苯海拉明50mg，肝素，腹帶，繃帶，紗袋。

（6）術前指導患者練習床上排尿。術前1日給予廣譜抗生素。術前禁食4h。

（7）手術當日清晨空腹，術前15min肌肉注射地西泮10mg。

2．術后護理

（1）術后患者需平臥24h，患肢制動，穿刺部位加壓包扎6h，觀察患肢足背動脈搏動是否有力、下肢皮膚溫度是否溫暖，并與對側比較。

（2）穿刺處包扎應松緊適度，已進入2指為宜，并詢問患者患肢有無疼痛、麻木等主訴。

（3）觀察穿刺部位有無滲血，防止血腫發生。

（4）術后即刻測血壓，返回病室后0.5、1、2h各測1次血壓，觀察有無活動性出血造成的血壓降低。

（5）術后鼓勵患者飲水，利于造影劑的排出。進食困難的患者給予靜脈補液。術后常規應用廣譜抗生素3日。

（6）患者臥床期間若出現尿潴留，及時給予導尿。準確記錄出入量，注意尿量是否維持在正常范圍內。

（7）注意患者有無并發癥的發生，如：肝昏迷、膽囊壞死、肺栓塞。

（8）由于肝癌患者常合并肝硬化或肝功能損害，栓塞后可能加重病情而出現腹腔積液或使原有腹腔積液增多。還應注意有無“栓塞三聯征”，即發熱、腹痛、惡心嘔吐，一般數日可漸緩解。

（9）觀察化療藥物的毒副作用，如骨髓抑制及白細胞減少等，注意預防感染及出血。

第十一節 內鏡逆行胰膽管造影術及護理常規

經內鏡下逆行性胰膽管造影術是利用十二指腸鏡，通過十二指腸乳頭逆行將造影導管插入胰管、膽總管，注入造影劑進行胰腺、膽道系統疾病診斷的一種方法。（簡稱ERCP）

一、主要護理問題

（1）疼痛：與ERCP術有關并警惕消化道穿孔。

（2）生活自理能力缺陷：與ERCP術后體位限制有關。

（3）潛在并發癥：休克：與ERCP術有關。

（4）潛在并發癥：感染：與ERCP術有關。

二、護理措施

1．術前準備

（1）詢問病史，評估患者是否有ERCP危險性和禁忌證。

（2）術前向患者詳細介紹檢查的目的、意義和方法，介紹操作過程中可能出現的不適，使患者解除顧慮、以取得患者的主動配合。

（3）造影前1天檢查患者血常規及淀粉酶，并做碘過敏試驗。

（4）患者在術前應至少禁食、禁飲8h。

（5）術前30min肌內注射解痙劑阿托品0.5mg、地西泮10mg。

（6）術前必須嚴格按有關規定消毒器械，尤其是造影導管、內鏡活檢管道等。

2．術后護理

（1）注意觀察有無腹痛、發熱等臨床癥狀。ERCP最常見的并發癥是急性膽管炎和急性胰腺炎，其發生率為2.2%～4%，病死率為0.13%～0.62%。患者可在逆行胰膽管造影術后數小時至數天內出現劇烈上腹部疼痛、寒戰及高熱，嚴重時可發生中毒性休克。應注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹部癥狀、排便情況，如出現腹部疼痛應及時報告醫生，警惕消化道穿孔的可能。并注意觀察有無過敏反應。術后4h及次日晨空腹查血、尿淀粉酶。如有胰腺炎征象，應按急性胰腺炎處理。

（2）若無臨床癥狀、血尿淀粉酶正常，可于第2天進低脂半流質飲食，否則需繼續禁食。但急性胰腺炎患者術后開始進食時間需根據具體病情而定。

（3）術后遵醫囑常規應用廣譜抗生素3～7天，以預防膽道感染。

（4）加強飲食指導，囑患者出院后一段時間以清淡飲食為宜，避免高脂肪、高蛋白質飲食。忌煙酒，注意勞逸結合。

第十二節 胃食管反流病的護理常規

胃食管反流病指胃十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。內鏡下無食管炎表現的稱為非糜爛性反流病。

一、主要護理問題

（1）疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管黏膜有關。

（2）吞咽困難：與反流引起食管狹窄有關。

（3）焦慮：與病程長、癥狀持續、生活質量受影響有關。

二、護理措施

（1）飲食護理：少吃多餐，食物以高蛋白、高纖維、低脂肪易消化為易，避免酸辣刺激性食物，避免飯后劇烈運動，睡前2～3h內不宜進食。

（2）體位護理：睡眠時床頭抬高15～20cm，患者采取上身斜坡位，坡度15，這種體位有利于胃排空。

（3）養成良好的生活方式：戒煙、戒酒、生活規律，保持樂觀的情緒。

（4）心理護理：本病為慢性疾病，患者易焦慮，做好患者的心理護理十分重要。加強與患者的溝通，讓患者了解發病的原因及過程，治療方法和預后，注意觀察患者情緒的變化，指導其自我排解方法。

（5）藥作依從性教育：胃食管反流病治愈后癥狀可復發，多數患者需要接受長期藥物維持治療；對于有反流癥狀但不伴有食管炎的患者可采取按需維持治療的方法，即癥狀發生時服藥，好轉時停藥。

三、健康指導

（1）改變生活方式與飲食習慣

（2）為了減少臥位及夜間反流，可將床頭抬高15～20cm，避免睡前2h內進食，白天進食后不宜立即臥床。

（3）注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶，應避免進食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等，應戒煙禁酒。

（黃玉蘭 熊珍 金建琴）