四、胸部影像學(xué)檢查

常規(guī)X線檢查被公認(rèn)為是肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)與早期診斷不可缺少的簡(jiǎn)單的方法。隨著出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯像（US）、放射性同位素掃描（RI）等影像學(xué)診斷新技術(shù)進(jìn)展對(duì)提高痰菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核診斷與鑒別診斷增添了可靠的手段及準(zhǔn)確性。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）規(guī)定：凡肺結(jié)核疑似病例都需要具備一定的影像表現(xiàn)，即使有結(jié)核病流行病學(xué)史和癥狀者也不能診斷為疑似病例，而欲診斷為肺結(jié)核臨床病例者都必須具備相應(yīng)的影像表現(xiàn)。痰菌陰性的肺結(jié)核病例無論是活動(dòng)性還是非活動(dòng)性者，影像表現(xiàn)為重要的判斷依據(jù)。

（一）肺結(jié)核影像檢查方法

1.X線（電視）透視

X線透視是常用的肺結(jié)核影像學(xué)檢查方法，操作簡(jiǎn)便。可以早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，結(jié)合旋轉(zhuǎn)體位更有利于發(fā)現(xiàn)普通胸部攝片中被隱蔽部位的病變。X線電視透視改變了過去的X線透視在暗室中進(jìn)行檢查，為在室內(nèi)自然光線下進(jìn)行檢查。同時(shí)明顯減少了X線的照射劑量。

2．常用攝胸片體位

（1）站立位后前向全胸片。其優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)對(duì)稱地顯示左右肺組織狀態(tài)，其他器官造成的遮蓋范圍小，肺野顯示的范圍多，便于觀察和比較。

（2）左或右側(cè)位胸部攝片。其優(yōu)點(diǎn)為能進(jìn)行病變陰影的解剖學(xué)定位，補(bǔ)充正位胸片中病灶陰影及范圍顯示的不足。

3．電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）

（1）CT的基本概念。CT掃描是應(yīng)用高度準(zhǔn)直的X線束環(huán)繞人體胸部按一定厚度的層面進(jìn)行斷層照射。而這些穿過人體被不同組織吸收后產(chǎn)生不同程度衰減的X線，由設(shè)置在X線管對(duì)側(cè)的數(shù)百至數(shù)千個(gè)探測(cè)器所接觸，探測(cè)器將衰減的X線轉(zhuǎn)換成電信號(hào)（即模擬信號(hào)），以信號(hào)再經(jīng)過模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器（A/D）轉(zhuǎn)換成數(shù)字量再輸入電子計(jì)算機(jī)，經(jīng)后者處理運(yùn)算，最后由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級(jí)顯示出來，即構(gòu)成CT圖像。

CT掃描的優(yōu)點(diǎn)：①清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊；②可顯示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的對(duì)比分辨率；③可以精確地測(cè)量組織及病變的密度值，對(duì)確定組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)具有重要價(jià)值；④靜脈注射造影劑即增強(qiáng)CT，通過不同時(shí)相掃描可觀察選定部位的密度強(qiáng)化狀況，有助于疾病的診斷與鑒別。

（2）CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用。①可以從肺小葉水平上發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核病的早期病變；②避免了胸片上的影像重疊，有利于發(fā)現(xiàn)心后、肺門旁、心隔角等胸部隱蔽區(qū)的病變；③可清楚顯示胸片上不易發(fā)現(xiàn)的不同時(shí)期各型肺結(jié)核的病變特點(diǎn)；④可顯示比胸片更早的血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；⑤增強(qiáng)CT掃描可明確區(qū)別結(jié)核瘤的活動(dòng)性和非活動(dòng)性；⑥更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔區(qū)淋巴結(jié)腫大及其強(qiáng)化狀況，對(duì)確定原發(fā)性肺結(jié)核有利；⑦顯示包裹性膿胸的膿腔及增厚胸膜的狀況；⑧更清楚地顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張；⑨可用于評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑩有助于胸部疾病的CT定位穿刺活體組織檢查及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。

（3）CT在痰菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的價(jià)值。雖然胸片是肺結(jié)核診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法，但它在顯示肺結(jié)核的早期病變，特別是在區(qū)分肺結(jié)核病變的活動(dòng)性和非活動(dòng)性上有較大限度。許多文獻(xiàn)報(bào)道胸片發(fā)現(xiàn)支氣管源性播散的活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率約20%，而在CT發(fā)現(xiàn)以“樹芽征”為代表的活動(dòng)性病例可達(dá)92%～97%。甚至可在胸片完全正常病例中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病例。因此，CT所提供的信息對(duì)痰菌陰性活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷和及時(shí)治療有重要價(jià)值。

4．磁共振成像（MRI）

（1）磁共振成像原理。將人體置于均勻高強(qiáng)度磁場(chǎng)中，使氫原子核的質(zhì)子磁化定向排列，并以一定的頻率圍繞磁場(chǎng)方向運(yùn)動(dòng)，在其基礎(chǔ)上使用與質(zhì)子運(yùn)動(dòng)頻率相同的射頻脈沖激發(fā)質(zhì)子磁矩，使其偏轉(zhuǎn)，即質(zhì)子離開磁場(chǎng)平面按某一頻率自旋共振。當(dāng)電磁波切斷后，已呈共振狀態(tài)的質(zhì)子，核自旋逐漸恢復(fù)原來的低能熱平衡狀態(tài)。此時(shí)可自氫原子核放射出相同頻率的電磁波，稱為共振電磁波。將此共振電磁波接收并通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行空間編碼，以確定所測(cè)得原子核的空間分布，再用轉(zhuǎn)換器重建成圖像顯示在監(jiān)視器熒光屏上，即構(gòu)成通常的MRI圖像。

MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)：①無侵襲，無創(chuàng)傷；②可攝取人體的任意平面的三維圖像；③可更好地顯示腦、脊髓、椎間盤等軟組織圖像；④不需造影劑即可顯示心腔、血管腔及血管壁的狀況；⑤通過T1、T2測(cè)量值有助于鑒別腫塊的良惡性；⑥順磁性造影劑的應(yīng)用有效改變病變局部組織的特征參數(shù)，明顯提高M(jìn)RI的軟組織分辨率。

（2）MRI在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用：①分析T1與T2值的變化，可用于鑒別肺結(jié)核球和肺癌；②評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)腫大狀況，且較CT優(yōu)越；③觀察胸膜疾病及胸水等病變；④有助于腦部結(jié)核病變的檢出以及鑒別肺結(jié)核瘤與肺部血管性腫瘤，在不注射造影劑情況下亦可清楚顯示。

5．電子計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）

CR其成像原理不同于傳統(tǒng)X線照片，所攝取的X線影像信息記錄在由鋇氟溴（BaFX）化合物結(jié)晶物質(zhì)構(gòu)成的影像板上，并在這種輝盡性熒光物質(zhì)中形成潛影，通過激光掃描，即激光發(fā)出的輝盡性熒光被自動(dòng)跟蹤集光器收集，經(jīng)光電轉(zhuǎn)換成為電信號(hào)，經(jīng)由計(jì)算機(jī)處理后形成可見影像，可以在顯示器上直接閱讀、分析，或應(yīng)用激光相機(jī)將影像記錄在膠片上。

直接數(shù)字X線攝影（DR）其成像使用了電子暗盒和掃描陣列控制器等，其成像原理與記錄信息的載體均與CR系統(tǒng)不同。當(dāng)X線透過人體衰減后，可直接在電子暗盒的頂層電極形成電荷對(duì)，并在高壓電場(chǎng)的作用下向兩極擴(kuò)散，正電荷移到集電矩陣并存在于電容單元中，即完成了影像的存儲(chǔ)。經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后得到數(shù)字圖像。

CR和DR技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用：①胸片影像信息量大，層次豐富，圖像清晰、細(xì)膩；②可清楚顯示縱隔旁、肋膈角及心影后處的病變；③顯示氣管、支氣管管壁及其內(nèi)腔的狀況；④有利于顯示結(jié)核病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)；⑤可重點(diǎn)顯示感興趣區(qū)的影像信息；⑥可進(jìn)行影像信息的數(shù)字化管理。

（二）肺結(jié)核基本病變的X線表現(xiàn)特點(diǎn)

1．滲出性病灶

肺結(jié)核的炎性滲出與非特異性炎性滲出一樣，即病變部位的肺泡內(nèi)充滿炎性細(xì)胞和滲出物，其外緣與含氣肺泡相互摻雜，無明顯界限。

X線表現(xiàn)為斑片狀或片狀陰影，中央密度略高，外緣逐漸變淡，與正常肺組織分界不清。當(dāng)多個(gè)小葉間受累時(shí)，則X線表現(xiàn)為一個(gè)范圍較大的云絮狀陰影，其中可見多個(gè)密度較深的小點(diǎn)或小結(jié)節(jié)影。

2．增殖性病灶

肺結(jié)核的增殖性病變的形成是多形核白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞包圍、吞噬結(jié)核桿菌，巨噬細(xì)胞形成上皮細(xì)胞，其中巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病變常從一個(gè)腺泡內(nèi)開始，然后侵入鄰近的腺泡，周圍環(huán)繞著正常腺泡。

X線表現(xiàn)為粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣清晰，密度均勻，一般不融合，若有融合或大量病灶聚集時(shí)其病灶之間的邊緣仍甚清楚是其特點(diǎn)。

3．干酪性病灶

肺結(jié)核病變演變?yōu)楦衫倚圆≡钍秋@示結(jié)核病病變惡化進(jìn)展，在病理上屬于變質(zhì)病變，提示病變組織壞死較為徹底，形成淡黃色的干酪性物質(zhì)。

X線表現(xiàn)為片狀或大片狀濃密陰影，邊緣欠清楚，有時(shí)在其內(nèi)可見多個(gè)局限性低密度區(qū)，即無壁空洞，是其特點(diǎn)。

4．纖維化病灶

肺結(jié)核病變轉(zhuǎn)化為纖維化是原滲出性病變和增殖性病變?cè)谟线^程中為纖維組織所替代。

X線表現(xiàn)：①結(jié)節(jié)狀纖維化灶邊緣銳利，密度較高的圓形或橢圓形影，直徑在1cm左右，并可見邊緣有不規(guī)則收縮牽拉現(xiàn)象；②有的表現(xiàn)為帶有多個(gè)尖突的星形致密影或小斑片狀不規(guī)則致密影；③索條狀纖維改變可分為實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性兩種。實(shí)質(zhì)性改變?cè)赬線表現(xiàn)為索條狀陰影，一般較短，走向不一；間質(zhì)性改變則表現(xiàn)為粗亂的索條狀或網(wǎng)狀影，較肺紋理粗而致密，走行無分支，且大多向肺門集攏；④當(dāng)肺組織主要為纖維組織所替代時(shí)，使肺部明顯萎縮。其機(jī)械性收縮牽引作用與肺不張相似，故X線表現(xiàn)與肺不張相同。

5．鈣化

鈣化灶是肺結(jié)核病灶愈合的一種表現(xiàn)。

X線表現(xiàn)，形態(tài)多種多樣，但密度極高，邊緣不規(guī)則，境界清楚是其特點(diǎn)。

6．空洞

肺結(jié)核病變出現(xiàn)空洞病灶為肺實(shí)質(zhì)壞死、潰爛或液化后經(jīng)支氣管排出，空氣進(jìn)入腔內(nèi)而形成。因而X線影為大小與形態(tài)不同的透光區(qū)，按病理改變分為3種空洞。

（1）蟲噬樣空洞。常在肺大面積實(shí)變的基礎(chǔ)上，部分病變發(fā)現(xiàn)壞死經(jīng)支氣管排出，而殘留的壞死組織構(gòu)成不規(guī)則的蟲噬樣洞壁，無明顯洞壁的透光區(qū)，主要見于結(jié)核病干酪性肺炎階段，X線影表現(xiàn)為形態(tài)不一，較小的多發(fā)性小透光區(qū)。

（2）薄壁空洞。洞壁厚度1.5～3mm，為纖維組織圍繞破壞區(qū)而形成。由于周圍肺組織的彈性牽拉，故空洞多呈圓形或橢圓形，內(nèi)外緣均光滑。X線影表現(xiàn)為境界清晰、內(nèi)壁光滑的透光區(qū)。

（3）厚壁空洞。洞壁厚在3mm以上，空洞外圍有較高密度的實(shí)變區(qū)，內(nèi)壁光滑或凹凸不平，洞內(nèi)有時(shí)可見液平面。

在肺結(jié)核病變中除上述3種空洞外，還常見纖維空洞和硬壁空洞。纖維空洞是指空洞發(fā)生時(shí)間較久，多達(dá)1年或數(shù)年，洞壁的纖維性改變較為明顯，周圍亦可見多量的纖維化病灶及粘連。但當(dāng)慢性纖維空洞進(jìn)一步發(fā)展，空洞壁的纖維化改變顯著并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連。空洞長(zhǎng)時(shí)間無變化（數(shù)年）即成為硬壁空洞。X線影像上，纖維空洞多表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形厚壁透光區(qū)，空洞外壁與部分纖維索條影粘連。硬壁空洞X線表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁透光區(qū)，洞壁密度較高，并與周圍大量的纖維化病灶廣泛粘連，鄰近胸膜增厚顯著等。

7．腫塊

腫塊為胸部影像表現(xiàn)密度較均勻、邊緣清楚的圓形或橢圓形不規(guī)則狀的陰影。病變大小不一，單一或多發(fā)，起源于肺的腫塊可分為兩大類。

（1）炎癥。如肺結(jié)核，未液化的肺膿腫，機(jī)化性肺炎。

（2）腫瘤。如肺癌、轉(zhuǎn)移性肺癌、錯(cuò)構(gòu)瘤等。一般良性腫瘤邊緣銳利，惡性腫瘤邊緣毛刺、分葉或切跡征等。但在肺結(jié)核病變中，表現(xiàn)為腫塊者主要為結(jié)核球和結(jié)核干酪團(tuán)塊。纖維包裹的干酪性病變?cè)?cm以上者稱為結(jié)核球，亦有將大于1cm者稱為結(jié)核球。而較大的不規(guī)則結(jié)核干酪病灶周圍無明確纖維組織包裹時(shí)，則稱之為結(jié)核干酪團(tuán)塊。

（三）肺結(jié)核基本病變的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

1．浸潤(rùn)性肺結(jié)核的CT影像特點(diǎn)

浸潤(rùn)性肺結(jié)核的CT影像分為以下幾種。

（1）小葉中心性、小葉性或小葉融合性影。小葉中心性影是指病灶直徑≤3.0mm（有時(shí)達(dá)5～8mm），邊緣尚清，或呈多發(fā)的顆粒狀影，典型者呈粟粒狀，位于末梢肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，形似增大的肺小動(dòng)脈斷面；小葉性影多為10mm大小的非圓形影，密度基本一致，多位于胸膜的下方，邊緣往往清晰是其特點(diǎn)；若病灶進(jìn)一步擴(kuò)大并在陰影中心可見氣管透亮像，則構(gòu)成了小葉融合性病灶影，與正常肺組織分界清楚仍是其特點(diǎn)。

（2）小結(jié)節(jié)性陰影。大小多為5～10mm，呈較圓形影。此影像與小葉中心性不同，呈單發(fā)或散在性為特點(diǎn)，其部位以肺的中外帶較多見。

（3）肺炎樣陰影。呈較廣范圍分布，陰影中常見支氣管氣相，相當(dāng)于干酪性肺炎的早期階段。

（4）空洞陰影。結(jié)核性空洞，顯示病灶內(nèi)低密度區(qū)，CT值可在-800Hu以上，空洞厚薄不均，空洞壁可不規(guī)則，有時(shí)可見液面。

（5）支氣管肺動(dòng)脈影腫大。CT影像表現(xiàn)為從肺門到肺野的連續(xù)性增粗狀態(tài)，一般認(rèn)為系合并支氣管結(jié)核時(shí)，其分泌物或者和支氣管周圍炎復(fù)合構(gòu)成。

2．活動(dòng)性肺結(jié)核的CT影像診斷

（1）斑片狀或片狀陰影，邊緣模糊不清，是活動(dòng)性肺結(jié)核的最常見表現(xiàn)，其病理主要為小葉的結(jié)核性滲出性炎癥和結(jié)核病灶的干酪樣改變。在HRCT上多表現(xiàn)為小葉性和小葉融合性陰影，有時(shí)可見5～8mm大小邊緣模糊的結(jié)節(jié)影，甚至可見肺段性或大葉性陰影，密度多較均勻，有時(shí)可見支氣管氣相。

（2）空洞陰影是活動(dòng)性肺結(jié)核的重要征象，CT在診斷病灶內(nèi)有無空洞存在具有重要價(jià)值，HRCT不僅能發(fā)現(xiàn)胸片無法顯示的肺實(shí)變內(nèi)的小空洞，而且還可以發(fā)現(xiàn)球形病灶有無局限性溶解和空洞。在評(píng)價(jià)空洞存在的同時(shí)，更應(yīng)評(píng)價(jià)空洞的形態(tài)，空洞壁的厚薄變化以及空洞周圍的纖維化改變程度等。肺實(shí)變陰影內(nèi)存在小空洞，提示結(jié)核性滲出性炎癥向干酪樣改變進(jìn)展；厚壁空洞洞壁逐漸變薄，提示空洞向好轉(zhuǎn)方向發(fā)展；長(zhǎng)期不變的薄壁空洞且內(nèi)光滑，提示為靜化空洞的可能。

（3）支氣管播散性病灶是活動(dòng)性肺結(jié)核的有力證據(jù)，因?yàn)榉谓Y(jié)核支氣管播散性改變是建立在支氣管壁的破壞和結(jié)核性干酪樣病灶的液化、壞死基礎(chǔ)之上。CT影像尤其是在HRCT影像上，支氣管播散性病灶主要表現(xiàn)為小葉中心性陰影、小分支狀陰影、線狀陰影等。經(jīng)病理X線對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)支氣管播散性病灶的干酪壞死物質(zhì)主要累及小葉中央細(xì)支氣管及其周圍肺泡時(shí)，表現(xiàn)為小葉中心性陰影，而干酪壞死物質(zhì)充滿細(xì)支氣管及肺泡管腔時(shí)則表現(xiàn)為較細(xì)小的分支狀條狀影。

（4）小葉間隔增厚和液體支氣管征亦是活動(dòng)性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)形式；小葉間隔增厚主要位于肺小葉實(shí)變等滲出性病灶附近。其病理基礎(chǔ)是滲出性病灶的局部淋巴回流增加，小葉間隔內(nèi)的淋巴管擴(kuò)張所致。液體支氣管征是指在片狀陰影內(nèi)可見分支狀、線狀或圓形低密度陰影，小氣道的支氣管管壁有肉芽腫浸潤(rùn)和水腫，細(xì)支氣管擴(kuò)張及管腔內(nèi)因滲出物和破壞組織的碎片淤積嵌塞，即小氣道結(jié)核性支氣管炎的表現(xiàn)。