三、臨床表現

（一）癥狀

多數起病緩慢，部分患者早期無癥狀，或癥狀輕微者缺乏特異性，但咳嗽、咳痰≥2周、午后發熱為最主要的肺結核可疑癥狀。隨著病變進展，患者可逐漸表現為咳嗽、咳痰，一般為白色痰，當肺結核合并各種病原菌感染時，多有中高度發熱，咳痰性狀則會有相應變化，如咳黃色、綠色痰等。有時以咯血痰或咯血而發現肺結核。當有支氣管結核時，咳嗽較劇，以刺激性干咳為主，持續時間較長。

1．局部癥狀

（1）咳嗽、咳痰。咳嗽是由于支氣管、肺等組織的炎癥、淤血、分泌物等因素，通過神經經分支傳達到延髓咳嗽中樞引起咳嗽。亦可由于氣管外受壓或縱隔胸膜受刺激引起咳嗽，這是肺結核常見癥狀。

（2）咯血。是肺結核患者較特異的癥狀，咯血量隨肺內病灶侵蝕血管的大小而異，可表現為咯血痰、小量咯血或大量咯血，反復咯血是結核病變肺內播散的重要原因。

（3）胸痛。肺本身無痛覺神經，只有在肺內病變侵蝕具有豐富感覺神經末梢的壁層胸膜時才出現疼痛。胸膜炎早期疼痛劇烈，胸膜炎癥可波及肋間神經、脊神經引起背痛、腰部疼痛。疼痛性質因人而異，可為鈍痛、酸痛、燒灼痛、針刺樣疼痛等。

（4）呼吸困難。輕癥肺結核患者并無呼吸困難出現，多于重癥肺結核、肺不張、氣管受壓、胸腔積液、氣胸、心包積液及心功能不全等引起。

（5）面頰潮紅。耳輪發熱，女性常見，此種癥狀出現并非體溫升高。

（6）結核變態反應。表現為皰疹性結膜角膜炎、結節紅斑、結核風濕癥。當有上述癥狀出現提示有肺結核病的可能性。

2．全身中毒癥狀

（1）發熱。以低熱及中度發熱為主，亦可高熱，多午后出現，發熱程度與病灶范圍、嚴重程度有關，發熱常提示結核病為活動進展狀態。

（2）盜汗。常與發熱、乏力同時存在，為結核菌毒素刺激交感神經過度興奮，神經系統控制失調所致。

（3）疲倦、乏力。周身不適，全身感覺疲倦、無力，重者難以堅持日常工作，這類癥狀多出現在疾病早期或復發時。

（4）消化系統。表現為食欲不振、惡心、腹脹、便秘、體重下降。

（5）血液系統。結核病可繼發血液系統改變，貧血、白細胞增多或減少、血小板減少、類白血病反應。

（6）內分泌改變。多數中青年女性病人可有月經不調或閉經表現。

（二）體征

肺結核病變輕而局限者，可能無陽性體征。但隨著病變的發展，可以出現陽性體征。

1．肺部的體格檢查

（1）視診。胸廓形態異常，扁平胸常見，也可見漏斗胸。桶狀胸見于肺結核合并慢性阻塞性肺部疾病的患者。單側肺廣泛結核、慢性纖維空洞肺結核、慢性胸膜炎、廣泛胸膜粘連或支氣管阻塞形成肺不張等肺容積縮小，而健側肺可出現代償性肺氣腫者，可見一側胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸運動不對稱，氣管和縱隔移位。胸腔積液或積氣時則可見患側胸廓飽滿，肋間隙變寬，呼吸運動減弱。

（2）觸診。肺實變或干酪性肺炎與支氣管相通時觸診語顫常增強；胸膜增厚、胸腔積液或積氣、肺氣腫、肺大泡以及支氣管完全阻塞引起的肺不張等，觸診語顫常減弱或消失。干性胸膜炎或滲出性胸膜炎積液的上緣可觸到胸膜摩擦感。

（3）叩診。在病人胸部是否發現叩診異常視肺內病變面積及部位深淺而定。當病變距體表較近或面積較大時可發生叩診異常。肺尖清音峽為肺在鎖骨上方的清音帶，約4～6cm寬，此峽變窄或消失對早期肺結核的診斷有一定的參考意義。以滲出性病變為主的肺實變、干酪性肺炎、胸膜肥厚或胸腔積液時叩診呈濁音，胸腔積氣或巨大肺大泡叩診可呈鼓音。肺氣腫叩診呈過清音。幼兒支氣管淋巴結結核若并發肺不張，則在肺不張相對應的體表位置即3、4、5胸椎旁及胸骨旁叩診呈短濁音。

（4）聽診。聽診在肺部體格檢查中占有重要地位。

呼吸音的變異：①呼吸音增強及減弱。正常情況下，呼吸音增強見于幼兒及胸壁較瘦者，體力活動后也增強。如呼吸音增強僅發生于一側肺或肺的局部稱之為代償性呼吸音，多見于一側肺發生病變使呼吸功能減退，健側肺或同側無病變的肺組織進行代償而發生呼吸音增強。胸腔積液或積氣、胸膜粘連、支氣管阻塞或肺實變時，可在患側聽到呼吸音減弱或消失，而在健側或同側無病變組織聽到呼吸音增強。②病理性支氣管呼吸音。正常支氣管呼吸音可在頸部兩旁和胸骨柄兩旁聞及，其他部位聽不到。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音，稱之為病理性支氣管呼吸音。③支氣管肺泡呼吸音。正常支氣管肺泡呼吸音在胸骨兩旁和脊椎3、4椎體兩旁可聞及。在發生上述病變時，病變較輕者可在肺泡呼吸音的聽診部位聞及支氣管肺泡呼吸音。④空洞（甕）性呼吸音。是一種呼氣比吸氣音調更低的金屬調的空甕音，是因氣體經支氣管出入空腔而產生，見于巨大結核性空洞。⑤齒輪性呼吸音。在吸氣時或偶爾在呼氣時發生的間斷呼吸音。多在肺尖部由于肺尖的粘連或小支氣管的病變所引起，常見于早期肺結核。

肺部聽診附加音：①啰音。a．干性啰音。當支氣管內有黏稠的分泌物，支氣管痙攣性收縮和水腫，支氣管黏膜粗糙時，氣體通過狹窄的氣管發出一種音調比較高的干性啰音。吸氣和呼氣均可聽到，一般在呼氣時較清晰。干性啰音變化較大，將痰咳出后可暫時消失。一般肺結核僅局限于某一小區域，當有局部支氣管狹窄時可呈音調較高的樂鳴音或哨笛音，支氣管結核有局限性哮鳴音。b．濕性啰音。在肺結核浸潤面積較大或合并感染時可聽到濕性啰音。繼發性肺結核好發于上葉尖后段，故肩胛間區可聞及細濕啰音，對診斷有很高的提示價值。②金屬丁零音。如小鐘鈴的丁零聲，可在肺結核合并液氣胸或膿胸時聽到。是由于氣體通過一個瘺管（此瘺管恰在液平面以下的肺組織內）或水從膿內逸出所致。③振水音。當肺結核合并液氣胸時，搖動病人上身，胸腔內液、氣體振蕩而產生的一種聲音。④胸膜摩擦音。臟層和壁層胸膜因炎癥使纖維滲出物聚集在其表面，使之變得粗糙，病人呼吸時兩層胸膜摩擦而產生。深呼吸時較明顯，屏氣時消失，常伴有胸痛，見于干性胸膜炎和滲出性胸膜炎的早期。

2．心臟的體格檢查

在肺部病變較廣泛、纖維化、肺氣腫導致肺循環阻力增加，肺動脈高壓，可查到肺動脈瓣第二心音亢進，當合并肺心病時可出現肺心病體征，當肺部病變導致縱隔移位時，可見心臟的移位。如縱隔胸膜粘連，心臟可發發生移位。

3．其他部位的體格檢查

結核病是一種全身性的慢性傳染病，常合并全身其他部位的結核病，因此體檢中應注意其他系統的陽性體征，常可提供診斷依據或佐證。如肺結核常可合并全身淋巴結結核，尤其兒童原發結核時，常可摸到耳后淋巴結呈串珠樣腫大。合并結核性腹膜炎時，如有腹水可呈蛙狀腹，觸診除有壓痛外，常有揉面團樣之柔韌感，少量腹水叩診可有移動性濁音。有時腹部可捫及包塊。合并肝脾結核時，可引起肝脾腫大。合并結核性腦膜炎時，腦膜刺激征陽性，表現頸項強直、布氏征及克氏征陽性，顱內壓升高時，可出現瞳孔大小改變，甚至兩側不對稱。合并甲狀腺結核時，如甲狀腺形成冷膿腫，可觸及波動，多數腫塊表面平滑，少數凹凸不平，與周圍組織明顯粘連，椎體結核時椎體可凸出并有壓痛，骨與關節結核活動受限，可有寒性膿腫。