項目二 呼吸道異物梗阻病人的現場救護
學習目標
1．能快速判斷發生呼吸道異物病人的臨床特征。
2．能正確對不同病人采取不同排除呼吸道異物的方法。
3．建立“時間就是生命”的急救意識，能對所在社區人群進行Heimlich手法急救普及。
情景案例
某病兒，男，2歲。其母親正在做家務時，孩子在地板上玩耍。其母忽然聽到孩子咳嗽且呼吸急促，并發現口唇發紺，但神志清楚。她立即抱起孩子，發現患兒此時已無哭鬧，呼吸運動劇烈但無呼吸音。
討論：
1．現場第一目擊者該作出何種判斷和反應？
2．如果你在現場，如何對病兒施救？
非呼吸道內物體進入呼吸道時，出現陣發性嗆咳和一系列呼吸困難癥狀及體征稱為呼吸道異物。在臨床較常見，尤其小兒多見。因極易產生窒息而影響呼吸，故病情危急需要采取緊急救護。
一、病情評估
（一）原因
引起呼吸道異物的病因很多，根據異物來源可分為以下幾種。
1．內源性異物 多為病人自身的組織器官或分泌物，常見的有：病人的牙齒、血液、嘔吐物、濃稠痰液或其他黏稠分泌物、息肉、膿液等。
2．外源性異物 多由體外進入，常見的異物有花生米、糖果、米粒、藥片、瓜子、魚刺、紐扣等。根據其進入機體的情形可分為以下幾種情況。
（1）飲食不慎，如因進食過快、急促，尤其是在說話或大笑時攝食大塊需咀嚼的固體食物，如雞塊、排骨，以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞，甚至窒息。
（2）嬰幼兒口含異物嬉戲時，常因深呼吸而將口腔中物品吸入呼吸道，往往情況緊急，如不能將異物咳出，嚴重者可導致生命危險。
（3）在大量飲酒時，酒精作用可使咽喉部肌肉松弛，而致吞咽動作失調，易使食物團塊進入呼吸道。
（4）個別老年人因吞咽功能差、咳嗽或不慎等原因而將義齒或牙托誤送入呼吸道。
（5）昏迷病人因舌根后墜，胃內容物和血液等反流入咽部，可阻塞呼吸道。
（二）臨床特征
任何人突然呼吸驟停都應考慮到呼吸道異物梗阻，尤其年輕人呼吸突然停止，出現發紺，無任何原因的意識喪失。異物進入呼吸道后，可造成呼吸道部分和完全阻塞。前者可有換氣良好和換氣不良2種類型。
1．換氣良好者 病人可出現突發刺激性劇烈嗆咳，可聞及咳嗽間隔的哮鳴音和空氣流動聲。
2．換氣不良好者 可見病人咳嗽無力，吸氣末有高調哮鳴音，可出現呼吸困難并逐漸加重，面色發紺或蒼白。呼吸道完全阻塞者的臨床癥狀嚴重，病人突然不能說話、咳嗽和呼吸，面色迅速發紺或蒼白，呼吸極度困難，病人可因缺氧性昏迷而死亡。
圖2-11 異物梗阻征象
病人被食物和異物卡喉后，感到極度不適，常常不由自主地以一手呈“Ⅴ”形緊貼于頸前喉部，苦不堪言，此即異物梗阻征象（圖2-11）
二、現場急救
（一）急救方法
呼吸道異物非常多見，救治原則就是盡快將異物解除。腹部手拳沖擊法又稱Heimlich急救法，1983年首先由美國Heimlich報道。現場急救呼吸道異物數千例，因效果較好，故作為衛生常識進行普及。手拳沖擊腹部時，使腹壓升高，膈抬高，胸腔壓力瞬間增高后，迫使肺內空氣排出，形成人工咳嗽，使呼吸道內的異物上移或驅出。
1.Heimlich手法（又稱腹部手拳沖擊法）
（1）用于成人的方法（清醒病人）①救護人員站在病人背后，用雙手臂環繞病人腰部。②救護人員一手握拳，將拇指側放在病人胸廓下和臍上腹部。③另一手緊握該拳，快速向上重復沖擊直至異物排除（圖2-12）。
圖2-12 立位Heimlich手法
（2）用于嬰兒的方法 使病兒平臥在堅硬地面或床板上，面部向上，救護人員跪在或立在其足側?；蚓茸o人員取坐位，使患兒騎坐在兩大腿上，背靠救護人員，用兩手的中指和示指放在患兒胸廓下和臍上腹部（遠離劍突處），快速向上沖擊壓迫。手法應很輕柔，重復之，直到異物排出（圖2-13）。也可采用背部拍擊法，將患兒騎跨頭部向下俯臥于救護人員一側前臂，手托下頜，另一手握拳拍擊患兒背部，直至異物排出（圖2-14）。
圖2-13 嬰幼兒坐位搶救
圖2-14 背部叩擊
（3）用于自救的方法
1）咳嗽 異物僅造成不完全性呼吸道阻塞，病人尚能發音、說話、有呼吸和咳嗽時，應鼓勵病人自行咳嗽和盡力呼吸，不應干擾病人自己力爭排出異物的任何動作。自主咳嗽所產生的氣流壓力比人工咳嗽高4～8倍，通常用此方法排除呼吸道異物的效果比較好。
2）腹部手拳沖擊法 病人一手握拳置于自己上腹部，相當于臍上遠離劍突處，另一手緊握該拳，用力向內、向上作4～6次快速連續沖擊（圖2-15）。
圖2-15 自救Heimlich手法
3）上腹部傾壓椅背 病人將上腹部迅速傾壓于椅背、桌角或其他硬物上，然后做迅猛向前傾壓的動作，以造成人工咳嗽，驅出呼吸道異物（圖2-16）。
圖2-16 上腹部傾壓椅背
（4）用于無意識病人的方法 病人仰面平臥，救護人員面對病人騎跨髖部，將一手掌根部放在胸廓下與臍上腹部，另一手置其上，用身體的重量壓迫病人腹部，快速向上沖擊，重復沖擊直至異物排出（圖2-17）。應注意手法操作并掌握要領，按壓部位要得當，否則會引起胃內容物反流、劍突骨折及腹內臟器損傷等并發癥。
圖2-17 仰臥位Heimlich手法
2．胸部手拳沖擊法 適宜于十分肥胖病人或妊娠后期孕婦，在救護人員雙手無法圍扶病人腰部進行腹部手拳沖擊法時可用本法。
（1）意識清醒的病人 可使其取坐位或立位，救護人員站在病人背后，并用雙臂經病人腋下環抱其胸部，一手握拳以橈側抵住病人胸骨中下部，手緊握該拳向后連續做6～8次快速沖擊。切記不要將手拳頂住病人劍突，以免造成胸壁骨折或內臟損傷（圖2-18）。
圖2-18 立位胸部沖擊法
（2）意識不清醒的病人 可使其取仰臥位、屈膝，開放氣道。救護人員跪于病人相當于肩胛水平的一側，以手掌根部置于其胸骨中下1/3處，連續向下做6～8次快速沖擊。每次沖擊間歇要清楚，動作要干脆利索。
3．手指清除異物法 適用于可以看到異物的昏迷病人。救護人員可先用拇指及其余四指緊握病人下頜，并向前下方提拉使舌離開咽后壁以使異物上移或松動。然后救護人員用拇指與示指交叉，拇指抵于病人下齒列，示指抵于病人上齒列，兩指交叉用力，強使病人口腔張開。接著救護人員用另一手的示指沿其頰部內側插入，在咽喉部或舌根處輕輕勾出異物。另一種方法是救護人員用一手的中指與示指沿其頰部伸入病人的口腔內，在光線充足時，看準并將異物夾出。手指清除異物法不適用于意識清醒病人；在勾取異物時，動作要輕柔，切勿粗暴或過猛，以免將異物推入呼吸道深處（圖2-19）。
圖2-19 手指掏除異物法
（二）注意事項
1．清除呼吸道異物的注意事項 在用拍擊法或手拳沖擊法清除呼吸道異物時，應密切注意病人的意識、面色及瞳孔的變化。如有好轉可繼續進行此類操作；如病人意識由清晰轉為昏迷或出現面色發紺、心跳呼吸停止等，應立即停止排除異物，并迅速做心、肺復蘇初級救生術。
2．轉送及途中注意事項 呼吸道異物部位較深者（如氣管及支氣管異物）一旦確診，唯一的辦法就是手術取異物，故此病人必須轉送到上一級接收醫院進行手術治療，但轉送時應注意以下幾個方面。
（1）轉送前應穩定病人情緒，應用抗生素、激素等維持水、電解質平衡，改善全身情況和對癥處理。
（2）在轉送前后急救醫生必須伴隨在病人身旁，嚴密觀察病情變化，以防止異物移動，產生呼吸道阻塞或突發呼吸困難。
（3）對突發呼吸困難而來不及轉送的病人，應采取緊急氣管切開處理，保持呼吸道通暢待病情穩定后再轉送。
（4）在轉送途中出現呼吸道阻塞、突發呼吸困難時，宜采用緊急氣管切開術，確保呼吸道通暢直至到上一級醫院取出異物為止。
（萬曉燕 袁淵）
目標檢測
1．發生呼吸道異物的病人有何臨床特征？
2．如何對昏迷病人、清醒成人、孕婦、嬰幼兒發生呼吸道異物者進行排除呼吸道異物的急救？
3．制作一份預防和救護呼吸道異物梗阻病人的急救知識技術普及資料。