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工作任務四 蛇咬傷病人的現場救護

一、原因及機制

蛇咬傷(snake bite)是熱帶和亞熱帶地區較為嚴重的病害。蛇分為毒蛇與無毒蛇兩大類。我國大約有50余種毒蛇,劇毒者10余種。無毒蛇咬傷時,皮膚留下細小鋸齒形齒痕,局部稍痛,可起水泡,無全身反應。毒蛇咬傷,可留下一對較深齒痕,并出現嚴重的局部或全身中毒癥狀。根據所分泌的蛇毒性質,可分為3種。①神經毒:對中樞神經和神經肌肉節點有選擇性毒性作用,可引起四肢肌肉癱瘓和呼吸肌麻痹,常見于金環蛇、銀環蛇和海蛇等的咬傷。②血液毒:具有強烈的溶組織、溶血或抗凝作用,見于竹葉青、五步蛇、龜殼花蛇或蝰蛇等的咬傷。③混合毒素:兼有神經毒素和血液毒素的特點,如蝮蛇、眼鏡蛇的毒素,我國農村夏秋季節以蝮蛇咬傷最為多見,死亡率較高。毒蛇咬傷主要在于心肺功能的支持和凝血機制紊亂的糾正。

二、現場評估

爭取時間并迅速對是否屬于毒蛇咬傷做出準確判斷,對下一步正確處理至關重要。

1.首先要從蛇的形狀、顏色及牙痕等特征來鑒別是否屬于毒蛇咬傷。無毒蛇的頭多呈橢圓形,尾長而細,身上的色彩單調,被咬傷傷口常呈2行或4行鋸齒狀淺小牙痕(圖2-88)。而有毒蛇的頭部大多呈三角形,尾部短粗,身上有艷麗的花紋,被咬后傷口有兩個針尖大的深牙痕(圖2-89)。

圖2-88 無毒蛇咬傷牙痕

圖2-89 毒蛇咬傷牙痕

2.一般而言,被毒蛇咬傷10~20min以后,其癥狀才會逐漸呈現。若無特征性毒蛇牙痕,并在20min內沒有局部疼痛、腫脹、麻木和無力等癥狀,則為無毒蛇咬傷。

3.若觀察到傷口上有兩個較深的牙痕,短期內傷口迅速腫脹,并逐漸擴散開來,隨后周圍組織出現水腫、血皰、滲血或壞死,即可判斷為毒蛇咬傷。

4.不同類型毒蛇咬傷可出現不同的全身反應,被神經毒性毒蛇咬傷后,除傷口出現疼痛和局部腫脹外,還伴有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、乏力、運動失調、眼瞼下垂、瞳孔散大、吞咽麻痹、言語不清、流涎、昏迷和呼吸困難,乃至全身癱瘓、血壓下降和心肺衰竭等,傷者可能在8~72h內死亡。被出血毒性毒蛇咬傷后,除傷口局部劇烈疼痛和明顯腫脹,皮膚會出現淤斑、出血、大量血皰和組織壞死,同時有漿液狀血性液由傷口滲出體外。全身反應可出現發熱、惡心、嘔吐和多發性出血,表現為血痰、血尿、溶血、休克、瞳孔縮小、抽搐和心力衰竭等,被咬后6~48h內可能導致傷者死亡。被混合毒性毒蛇咬傷后,除局部癥狀明顯外,兼有上述兩種臨床表現,全身癥狀發展較快。

5.體檢時可發現病人肌肉疼痛、僵硬及腱反射消失,并有出血傾向、溶血、心律失常、血壓下降和心力衰竭等癥狀。可合并有肌球蛋白血癥、尿肌球蛋白量增高、高鉀血癥和急性腎衰竭。

三、現場救護

在參加戶外活動、休息或經過蛇類棲息的草叢、石縫、枯木、竹林、溪畔或其他比較陰暗潮濕處時,如果不慎被毒蛇咬傷,不要嚇得不知所措,一定要高度重視,爭分奪秒地進行處理,否則,將很快出現全身中毒癥狀,甚至馬上死亡。在無法或未鑒定為有毒或無毒蛇的情況下,一律以有毒蛇咬傷進行急救處理。

1.盡量記住毒蛇的特征、大小及地點,確認為毒蛇咬傷或捕獲咬人的毒蛇,這些資料可協助醫療人員治療蛇咬傷。保持病人鎮靜并使患肢保持靜止不動,給予病人精神支持,緊急撥打急救電話并匯報咬傷人的蛇的種類。

2.被蛇咬傷后,要穩定病人情緒,切忌慌亂跑動,使毒素向全身擴散。由于蛇毒素可在3~5min內被吸收,故應立即在近心端距傷口5~10cm上方或超過一個關節處綁扎止血帶,越早越好,止血帶的緊松度以壓迫靜脈但不影響動脈血供為準(即在結扎的遠端仍可摸到動脈搏動)。若無止血帶,可暫以布帶替代,2h后再予松綁,如每隔15min放松止血帶反而會使蛇毒吸收增快。一般在急救處理結束,或口服有效的蛇藥半小時后松綁。

3.如果可能的話,保持蛇咬的傷口低于心臟,以減緩毒液流到全身的速度。迅速去除傷口附近的衣物或首飾,如戒指、手鐲等。

4.用手擠壓傷口周圍,盡量將毒液擠出,也可用吸吮器或拔火罐將傷口內毒液吸出。情況緊急時,可以直接或在傷口上覆蓋4~5層紗布后用嘴吸吮以盡量去除毒液,每吸一口應立即吐出,不要咽下毒液,并用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液漱口。助吸者必須無口腔黏膜破潰和齲齒,否則也可以引起中毒。

5.用肥皂水或用冷水反復沖洗傷口表面,并用大量3%過氧化氫或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口。也可用冰袋、冷毛巾在傷處冷敷,或將肢體置入5~8℃冰水中,以降低毒素吸收速度,降低毒素中酶的活性,疼痛明顯減輕后可以松解止血帶。

6.如果有條件,應在捆扎止血帶并用手擠出毒液的同時,使用刮胡刀片、小刀或碎玻璃片等尖銳物品,經火燒消毒后,以牙痕為中心作“V”形切口或將傷口的皮膚切成“+”字形,深達皮下,徹底清除傷口組織并吸出毒液。然后,同上述方法使用大量液體沖洗創口。注意要沿四肢長軸方向切,不要切開頭頸及軀干部位。

7.及時服用“南通蛇藥”20片或“上海蛇藥”20ml(或20片),同時將藥片溶化后,涂于傷口周圍,并可在肢體腫脹的上方2cm處再涂一圈,以阻抑毒素向上擴散。一些新鮮草藥,如白花蛇舌草、半邊蓮和七葉一枝花等也有解毒作用。

8.傷者經就地搶救后,應迅速送醫院繼續救治。轉移病人時,應抬著轉送,不要讓病人自己走動,并及早使用抗蛇毒血清治療。如果病人沒有呼吸或沒有脈搏及心跳,應立即開始心肺復蘇,并及時送往醫院搶救。

9.傷者口渴時可飲水,但切不可飲酒或口服其他藥物,以免加快血液循環,使毒素更易擴散;因為蛇咬傷后機體對藥物或刺激物的反應會比平常更加劇烈,服藥可能會導致嚴重的過敏反應。

(萬曉燕)

目標檢測

1.對淹溺者如何急救?如何保持呼吸道通暢?

2.說出電擊致傷的主要原因是什么?電擊傷的嚴重程度取決于哪些因素?

3.如何幫助觸電者脫離電源?

4.重癥中暑有何主要表現?如何急救?

5.如何對毒蛇咬傷者進行現場急救?

6.請制定一份預防意外傷害發生的宣傳資料。

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