六、股骨頭壞死的鑒別診斷

髖關節骨性關節炎誤診為股骨頭壞死概率很高，兩者的癥狀和體征相似，影像學上的檢查又難以辨別，故應該多從幾個方面進行鑒別診斷。

示例1：先天性髖關節發育不良并髖關節骨性關節炎

如圖7所示。

1．病因不同

股骨頭缺血性壞死是由髖關節外傷、應用激素、過量飲酒、風濕病、血液系統病、潛水病、燒傷等疾患，使股骨頭及其附近血管遭到堵塞破壞，造成骨細胞血液供應不斷減少，骨組織不斷壞死，無新骨生長。而先天性髖關節發育異常并髖關節骨性關節炎則是由于關節退變，軟骨被破壞后才生的慢性炎癥，軟骨下及關節周圍有新骨形成，繼發于髖臼、股骨頭先天性發育不良，臨床十分常見，多發生在青春期、產后、更年期的女性，有一定的遺傳傾向，具體誘發原因不明。

2．臨床表現不同

兩者癥狀和體征極為相似，股骨頭缺血性壞死前期無癥狀或癥狀較輕，一旦出現癥狀，則進展較為迅速，幾個月可見病情變化。而髖關節骨性關節炎一般病史較長，年齡較大，動態觀察股骨頭變形進展緩慢，繼發于髖關節先天性發育不良的髖關節炎，常常累積十幾年才出現癥狀，某些刺激因素會加速的髖部關節炎病變進程。

3．影像表現不同

股骨頭缺血性壞死最典型的表現是 MRI上的雙線征， X線、CT上的新月征，不規則不均勻低密度影，出現硬化、空洞等囊性變，或碎裂等破壞形態，關節間隙變窄，股骨頭球面部不光滑、不連續、塌陷。先天性髖關節發育不良并髖關節骨性關節炎X線、CT則表現為髖關節軟骨破壞、關節間隙狹窄，股骨頭變扁、肥大，出現硬化、空洞等囊性變形態，股骨頸變粗變短，頭頸交界處有骨贅形成，而使股骨頭呈蕈狀，股骨頭球面較清晰、連續、不塌陷。髖臼頂部可見骨密度增高，外上緣亦有骨贅形成，有時可發現關節內游離體。組織病理學顯示股骨頭并無缺血，無廣泛的骨髓壞死，顯微鏡下可見血流淤滯，髓內纖維化，骨小粱增厚現象，這與血循環異常有關，這是與股骨頭缺血性壞死的重要區別點。兩者X線、CT在股骨頭均可見大小不等的囊性變，囊性變周圍有骨質硬化現象。

示例2：強直性脊柱炎

強直性脊柱炎常見于男性，20～40歲多見（X線如圖8所示）。最多見于骶髂關節和腰椎，其次為髖、膝、胸椎、頸椎。髖關節受累者大都伴有骶髂關節、腰椎的病變。本病起病緩慢，多表現為不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活動后減輕，由于骶髂關節炎的反射，部分病人出現坐骨神經痛癥狀，以后腰腿痛逐漸向上發展，胸椎及胸肋關節出現僵硬，出現呼吸不暢。頸椎活動受累時，頭部活動受限，整個脊柱嚴重僵硬。由于椎旁肌痙攣，病人站立或臥位時，為了減輕疼痛，脊柱漸呈屈曲位，病人表現為駝背畸形。早期骶髂關節可有局部壓痛，骨盆分離試驗、擠壓試驗陽性。一般于起病后3～6個月才出現X線表現。骶骼關節最早出現改變，顯示髂骨軟骨下有磨砂樣增生帶。病變進一步向上蔓延，侵犯整個關節，關節邊緣呈鋸齒樣，軟骨下硬化帶增寬，骨線模糊，關節間隙消失，骨性強直。脊椎的改變發生在骶髂關節病變之后，髖關節受累常為雙側，早期可見骨質疏松，關節囊膨隆和閉孔縮小。中期關節間隙狹窄，關節邊緣囊性改變或髖臼外緣和股骨頭邊緣骨質增生（韌帶贅）。晚期可見髖臼內陷或關節呈骨性強直。化驗檢查可有輕度貧血，血沉加快，血清堿性磷酸酶增高。研究表明，90%以上的病人組織相容抗原HLA-B27為陽性。