“以藥補醫”到“以醫補醫，醫藥分業”：浙江省縣級公立醫院綜合改革的模式和經驗

呂子旸

摘要：醫療改革的關鍵問題之一就是如何將藥品利潤和醫療服務有效地進行區分，從而解決長期以來困擾醫療改革的“以藥補醫”問題。本文主要采用收集醫院相關數據以及向患者和醫護工作者發放問卷的方法，研究浙江省縣級公立醫院試點改革的效果，以及對醫院、醫護工作者和患者三方的影響。研究發現：此次改革對于縣級公立醫院的醫療服務數量的提升有促進作用，藥品零差率改革的施行效果非常顯著，在減輕病人負擔方面有顯著作用。改革雖然減少了醫院的盈利途徑，但并不會對醫院的經營造成負面影響，反而促使醫院的營運效率有所提升。但是，改革對醫生處方行為的道德風險問題還未產生根本的影響。

關鍵詞：醫療改革 藥品價格 處方行為 醫藥分業

改革開放以來，經濟快速發展，但一些社會問題也隨之出現，并逐漸成為制約中國進一步發展以及影響社會穩定的因素。在眾多社會問題中，醫療“看病貴、藥價高”的問題是突出的焦點問題之一。政府非常重視這個問題，將推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策列入“十二五”和“十三五”規劃的重要目標之中。

追根溯源，導致“看病貴、藥價高”問題的重要原因就是“以藥補醫”制度的存在。“以藥補醫”就是以醫生的勞動來實現藥品的高附加值，以藥品的高利潤拉動醫院的經濟效益，維持醫院的正常運轉。我國公立醫療機構的經費來源主要包括三個：地方財政撥款、醫療服務收入以及藥品差價收入。地方財政撥款受限于地方政府的財政能力，在醫院的收入結構中占比極小；而醫療服務收入受國家政策的限制，醫務工作者的勞動價值遠沒有得到體現。在市場化經營的情況下，醫院不得不依靠藥品差價來維持醫院運營。這種逐利機制使得公立醫院偏離了公益性的方向，也導致了一系列“看病貴、藥價高”的問題。

一 制度背景與文獻綜述

（一）醫藥體制的發展與變遷

計劃經濟時期，醫藥體制的基本特點為化學藥品的生產、批發及零售價格均由政府確定，根據“藥品服務于健康”的原則，實行“藥價從低”的政策，醫療服務與藥品之間不存在明顯的利益關系。根據政府和集體經濟組織的有關規定，當時醫務人員的收入有保證，不存在靠賣藥來增加個人收入的動機。但是行政管理體制不穩定，致使生產和流通領域不時發生混亂，醫藥生產、流通企業微觀激勵不足，運行效率相對較低。

改革開放以來，醫藥體制變動的基本走向為：醫藥流通走向全面市場化。除繼續控制少數基本藥品的零售價格外，醫藥價格總體上已全部放開。根據國家對醫藥價格的管制程度，大致可劃分出三個主要的變化階段。第一階段，即改革開放初期至20世紀80年代中后期，主要措施為調整藥品進銷差率和作價辦法；改進藥品價格管理形式，實行國家定價、國家指導價、市場調節價相結合的新辦法；藥品價格管理權限下放。第二階段，即20世紀80年代末期至90年代中期，醫藥價格總體上已全部放開。第三階段，即20世紀90年代中后期以來，藥品價格的全面放開的確調動了企業的積極性，同時也帶來了大部分藥品價格的持續快速上漲，引發了諸多方面的矛盾，因此，政府不得不對部分藥品的零售價格進行控制。

藥品行業注入市場化活力后，藥品生產能力得到了極大的提升，供需矛盾得到了有效的緩解，但是醫療服務產生了一定的行為偏差：醫療服務機構和醫生的行為產生了道德風險問題。在計劃經濟時代，醫療服務機構和從業人員既沒有動機也沒有機會通過賣藥來謀取利益，更無法影響藥品價格。然而，20世紀80年代以來，中國的醫療服務機構雖然以公立機構為主，但都逐步轉變為主要依靠服務收入來維持自身運轉。在具體的服務收入項目中，由于國家嚴格控制掛號費、手術費等醫療服務的收費標準，藥品差價收入和高級診療設備收入逐漸成為醫療服務機構的主要收入來源，形成了所謂“以藥養醫”的局面。在藥商“賄醫”和醫療機構創收的雙重激勵下，醫生有動機進行過度治療和多開藥的不合理診療。而且，由于醫療行業專業性強，普通民眾很難自己進行診治，很難對醫生的診療方法和開藥數量是否合理做出判斷，這就形成了典型的道德風險問題。

（二）文獻綜述

Arrow（1963）開創性地對風險厭惡、道德風險、信息不對稱等問題進行了細致的分析，指出醫師作為病人的代理人，也是利潤最大化的行為者，同時強調醫療市場產出的不穩定性以及供給方存在進入障礙。Lundb?ck（1997）建模說明醫療市場的信息不對稱和醫患之間的不完善代理關系，醫師要在患者健康恢復效用最大化和醫院利益最大化之間進行均衡，因此優化醫院管理必須重視以下三個重要因素：醫師在醫院利益和患者效用之間的邊際替代率、監管部門和醫院之間的道德風險、監管部門和醫院之間的逆向選擇。沿著這樣的分析思路，進一步發現藥品購銷利益對醫師處方有著很大的誘導作用（Jureidini & Mansfield, 2001）。醫療服務供給者既是病患的代理人，又是實際醫療服務的提供者，有可能為了滿足自身的利益運用其所擁有的信息優勢誘導患者的需求（Retchin, 2007；Levaggi, 2005）。

中國醫療衛生體制改革一直在進行，1978年以來我國醫療衛生體制問題的根源在于醫療衛生事業發展的基本規律與市場化的走向背道而馳（葛延風、貢森等，2007）。國外醫療衛生體制則形成了以新加坡的公私互補型、美國的市場主導型、英國的壟斷整合型、德國的公共合同型為代表的四種現代模式（張錄法、黃丞，2005, 2007）。在醫藥分開的路徑研究方面，目前國內專門就醫藥分開之后補償機制的研究論文不是很多，主要觀點都集中在要加大政府投入。余暉認為醫藥分業的制度符合我國醫療社會保障制度的發展方向，是減少衛生資源浪費的有效手段，要改變現有的醫藥關系，應該從改革行政事業體制和提高醫療服務收費入手（余暉，1997a, 1997b）。但是，醫藥分業管理對于醫療機構的生存發展帶來的沖擊也是巨大的（胡善菊等，2004）。但是，醫院職能專業化產生的分工經濟是醫院產業化發展的基本動力，降低交易費用是醫院產業化興起的基本經濟條件（田振明、劉華輝，2008），因此，從長遠角度看，醫藥分離對于醫療服務質量的提升、整個醫療行業的規范化都有重要影響。

二 研究設計與方法

（一）浙江省縣級公立醫院綜合改革政策

2009年4月，致力于促進基本公共衛生服務逐步均等化、健全基層醫療衛生服務體系、初步建立國家基本藥物制度、加快推進基本醫療保障制度建設、推進公立醫院改革試點等五項重點工作的新一輪醫療改革拉開序幕。縣級公立醫院承擔著區域內近70%人口的醫療服務任務，其作為公立醫院體系的網底的同時，也是連接城鄉醫療衛生服務體系的縣域醫療衛生服務網絡的龍頭。因此，將縣級公立醫院作為公立醫院改革的突破口是適應改革新形勢的一項重大決策。

結合這一改革形勢以及衛生領域存在的各種弊端，2011年，浙江省確立了以實施藥品零差率、破除“以藥補醫”機制為切入點的縣級公立醫院綜合改革思路，制定出臺了《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》，以“一減兩調一補”為主要改革內容。具體內容如下。第一，改革藥品加成政策，所有藥品（中藥飲片除外）實行零差率銷售。第二，改革醫療服務收費政策，按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，通過醫院內部適當消化后，調整手術費、治療費、護理費、診察費和床位費，調價總量不超過藥品差價的90%。第三，改革醫療保險結算和支付政策，實行總額控制下的多種結算方式，建立保險機構與醫療機構“超支分擔、結余獎勵”的制約與激勵機制，發揮醫療保險對醫藥費用尤其是過度用藥的制約作用。第四，改革財政投入政策，加大對醫保基金的財政保障力度，完善縣級公立醫院的財政補助政策，以實現提升縣級醫院服務能力、調動醫務人員積極性的改革目標。

截至2011年底，遂昌、桐鄉、龍游、紹興、樂清、嵊泗等6個縣（市）啟動改革，2012年3～5月又有8個縣33家醫院啟動改革，6月有17個縣78家醫院實施改革，其中非試點的建德、上虞兩地也主動開展綜合改革。截至2012年6月28日，浙江省已有31個縣（市、區）共132家縣級醫院全面實施了綜合改革，占全省縣級公立醫院的51.6%。其中，嘉興、紹興、寧波3個設區市全部所轄縣（市）已啟動以實施藥品零差率為切入點的縣級公立醫院綜合改革試點。由于31個試點縣（市、區）啟動改革的時間先后不一，大多數是在2012年5～6月啟動，時間較短，所獲信息有限，故選擇2011年12月后啟動改革的縣（市）進行重點分析研究。其中，嵊泗縣因改革方案與省里方案略有差異，且人口較少，又處于相對封閉的海島，可比性較差，予以剔除。

因此，最后確定的調查對象是最先進行改革的遂昌、龍游、紹興、桐鄉、樂清等5個縣（市），以及2012年3月啟動，運行時間已滿3個月的新昌、平陽、蒼南、富陽等4個縣（區）的縣級綜合性公立醫院。

（二）研究方法和指標說明

本研究向這9個縣（市、區）的共11家綜合型醫院發放調查表，請各醫院的信息科填寫信息，向醫院調查的內容包括：2010～2012年這三年的1～6月的相關數據，主要為醫院業務數量（門急診人次數、出院總人次數、總床位數、實際占用總床日數和職工總數）、醫院收入水平（醫院總收入、醫療收入、藥品收入，門急診業務收入、藥品收入、中藥飲片收入和各項服務收入，以及住院業務收入、藥品收入、中藥飲片收入和各項服務收入等）、醫院支出水平（醫院總支出、醫療支出、藥品支出和工資福利支出等）。

另外，選擇新昌縣人民醫院和桐鄉市第二人民醫院作為地點，向患者和醫護人員發放問卷進行調查。門診、住院患者問卷調查共計發放問卷200份，回收有效問卷181份，有效率為90.5%。醫護人員問卷調查共計發放問卷300份，回收有效問卷285份，有效率為95%。

由于富陽、新昌、平陽和蒼南的數據是2012年4月至6月的相關數據，故建立數據庫時將其絕對數指標乘以2來估計1～6月的數據，從而滿足數據的可比性要求。由于2012年開始實施藥品零差率，所以在對改革前后進行比較時將2012年的西藥費乘以115%，以調節改革前后三年數據的可比性。

分析指標設計：①次均門急診費用=門急診業務總收入/門急診人次數，②次均門急診藥品費用=門急診藥品收入/門急診人次數，③門急診藥品收入比例=門急診藥品收入/門急診業務總收入，④次均住院費用=住院業務總收入/出院人次數，⑤次均住院藥品費用=住院藥品收入/出院人次數，⑥住院藥品收入比例=住院藥品收入/住院業務總收入，⑦醫院利潤率=（醫院總收入-醫院總支出）/醫院總支出×100%，⑧人員支出比例=工資福利總支出/醫院總支出，⑨平均住院日=實際占用總床日數/出院人次數，⑩職工平均收入=工資福利總支出/職工總數。

三 研究結果和分析

（一）醫院角度的分析

1．服務數量

平均門急診人次數2012年的增長率（16.33%）比2011年的增長率（15.23%）要高，平均出院總人次數2012年的增長率（21.15%）比2011年的增長率（6.45%）明顯要高。門急診人次數和出院總人次數增長趨勢相近。而平均住院日呈下降趨勢，2010年為10.60天，2011年為10.30天，2012年為10.16天，2012年的下降幅度（1.35%）比2011年的下降幅度（2.83%）要小。這說明，通過此次改革，對門急診人次數和出院總人次數的增加是有明顯促進作用的；平均住院日雖然連續三年有下降趨勢，但改革導致的降低幅度不大。總的來看，醫藥對于醫院服務數量的增加有較明顯的促進作用。

2．門急診收入

由表2數據可知，綜合型醫院平均門急診收入2012年的增長率（19.68%）高于2011年的增長率（15.18%），改革后比改革前增速更快。門急診藥品收入2012年的增長率（9.61%）低于2011年的增長率（10.53%）。綜合型醫院的門急診藥品收入比例2010年為56.92%，2011年為54.62%，2012年為50.03%，三年間保持下降趨勢，2012年下降幅度略大于前一年。

其中，門急診西藥收入2012年的增長率（7.58%）低于2011年的增長率（10.67%），由于次均門急診西藥費用改革后減少了，所以西藥收入的增長應該歸因于西藥消費數量的增加。改革前門急診中藥飲片的收入2011年的增長率為9.69%，2011年在門急診藥品收入中的占比相比2010年略有下降，改革后，2012年中藥飲片的收入增長率為21.88%，在門急診藥品收入中的占比增加。從以上數據中我們可以看到改革之后綜合型醫院平均門急診藥品收入增長率降低，藥品收入比例下降的幅度增加；西藥消費數量增加，所以總的門急診西藥收入還是呈現增加的趨勢，但是增長率降低；改革后中藥飲片的收入和收入占比都有大幅的提高。

3．住院收入

綜合型醫院平均住院收入2012年的增長率（29.02%）明顯高于2011年的增長率（4.23%），出院總人次數2012年的增長率（21.15%）也明顯高于2011年的增長率（6.45%），次均住院費用2012年的增長率（6.59%）遠高于2011年的增長率（-0.99%），所以我們認為住院的人數增加和次均費用的提高共同導致了住院收入的快速增長。

住院藥品收入2012年的增長率為11.22%，而2011年的增長率為-6.80%，且綜合型醫院的住院藥品收入比例2010年為51.37%，2011年為45.93%，2012年為39.60%，三年間保持每年6%左右的下降趨勢。其中住院西藥收入2012年的增長率為10.96%，而2011年比2010年減少了6.85%。住院中藥飲片收入占比這三年一直處于增長趨勢。這說明改革后住院患者對于藥品的消費行為增加了，這一方面可能是住院患者人數增加帶來的影響，另一方面也可能是西藥費用降低之后對于患者的消費行為有促進作用，價格降低使得患者選擇消費一些醫改前不愿或不能消費的高價藥物。

同時我們也看到醫改后住院醫療總收入的增長率有比較大的提升（2012年的增長率為44.14%，2011年增長率為15.88%）。其中，提升最大的項目有住院診察收入、住院手術收入、住院治療收入、住院檢查收入、住院護理收入等。筆者認為這部分提升是在住院人數和醫療項目價格提高的共同作用下產生的，由于很大一部分醫療項目是診療中所必需的，相對而言消費者彈性較小，所以價格提高導致的消費量減少遠小于住院人數增加的效應，所以總的收入有較大提升。

4．醫院營運效率

綜合型醫院這三年的利潤率均為正數，從2011年到2013年分別為6.12%、5.31%和6.64%；改革后相比改革前有所提升，說明改革措施對醫院的經營狀況沒有造成負面影響，醫院的經營效率反而有所提升。

（二）患者角度的分析

1．門急診患者

次均門急診費用2012年的增長率為2.45%，高于2011年的增長率1.89%，其中次均門急診藥品費用2012年的增長率為-4.59%，2011年的增長率為-1.44%。由于2012年開始實施藥品零差率，所以在對次均門急診西藥費用改革前后進行比較時將2012年的西藥費乘以115%，以調節改革前后三年數據的可比性。綜合型醫院次均門急診西藥費用2010年為85.94元，2011年為82.53元，2012年（校正后）為87.77元，年均增長率為1.06%，2012年的增長率為6.35%，2011年的增長率為-3.97%（見表4）。可見，綜合型醫院改革后的次均門急診費用經校正后是增加的，說明門急診西藥的使用量是增加的。

2．住院患者

綜合型醫院次均住院費用2012年的增長率為6.59%，2011年的增長率為-0.99%。次均住院藥品費用2010年為3787.10元，2011年為3407.56元，2012年為3219.82元，這三年逐漸下降。與次均門急診西藥費用一樣，改革前后進行比較時將2012年的西藥費乘以115%。綜合型醫院次均住院西藥費用2010年為3615.57元，2011年為3164.05元，2012年（經校正）為3332.60元，2012年的增長率為5.33%，2011年的增長率為-12.49%。這說明改革后住院患者西藥消費量增加。

在問卷調查中，就醫群眾表示對于公立醫院改革總體上是滿意的，超過48%的患者認為醫改之后費用完全可以接受，相比之前有所提高，認為非常貴的患者比例則下降為3.87%。

本次改革的主要受益者是內科住院病人，由于藥品零差價政策針對的是西藥，而醫療服務價格的上漲對于內科病人的影響不是很明顯，反而是外科住院病人用藥較少，費用的主要構成來自醫療服務，因此，外科住院病人對本次改革的體驗不及內科住院病人深刻，這也在本次調查中的病人訪談里得到證實。

（三）醫護工作者角度的分析

綜合型醫院的增長高峰集中在2012年（見表3），其2010年的職工平均收入為37254.19元，2011年為39688.56元，2012年為49177.84元，2012年的增長率高達23.91%。從人員支出比例來看，從2010年的25.72%上升至2012年的28.72%，說明醫院職工的收入在改革之后有較大幅度的提升，而且醫院更加重視職工的價值。

關于“這個改革對于您的開藥有影響嗎？”這個問題，75%的調查對象表示基本沒有影響，只有13%的調查對象選擇總量減少了。之前“濫開藥、亂開藥”的行為主要是因為醫生可以通過多開用藥數目和種類來增加盈利獲取收益，因為藥品零差率改革限于醫院內部，改革并沒有涉及醫藥市場，所以雖然現在醫院內部獎金的設置與藥品無關，但是醫藥市場對于處方行為的影響仍然存在，醫生“濫開藥、亂開藥”的道德風險問題并沒有解決，只是行為激勵減少了而已。而且在調查中發現，有小部分調查對象回答改革使亂開檢查單的行為增加。這個問題其實也和亂開藥問題一樣，源于醫院內部獎金的設置或者外部廠商的激勵。

在調查中，相當大一部分調查對象認為現有醫療價格不能反映醫務工作者的醫療服務的真實價值，現有價格低于真實價值。而且有相當大一部分對象認為在醫改后工作時間和工作壓力都增加了。筆者認為這是因為就醫費用降低了以后，更多的患者選擇就醫，而目前醫療機構以公立醫療機構為主，且受困于政府經費近年來公立醫療機構規模增長速度不能滿足民眾的需要，導致現有醫療工作者需要工作更長時間且在單位時間內診療更多病人，分到每個病人身上的服務時間減少，這對于保障醫療服務質量是非常不利的，這一點在訪談中也得到了證實。

四 結論與討論

研究發現，改革對于縣級公立醫院的醫療服務數量的增加有促進作用。各院的次均門急診藥品費用和次均住院藥品費用均有所下降，藥品收入在醫院總收入占比也下降，說明藥品零差率改革的施行效果非常顯著。受該政策影響最直接的則是次均門急診西藥費用和次均住院西藥費用，這兩者改革后都下降了，說明此次改革在減輕病人負擔方面有顯著作用。本次改革后，雖然藥品零差價銷售帶來了醫院盈利途徑的減少，但并不會對醫院的經營造成負面影響，反而促使醫院的營運效率有所提升，這保證了縣級公立醫院改革的可持續性。

但也應該看到，此次改革對醫生處方行為的道德風險問題還未產生根本的影響，建議縣級公立醫院改革和對醫藥市場的規范調控應雙管齊下，采取完善的監管措施，加大問題發現之后的處罰力度，增加違規行為的成本，從而減少甚至避免這類問題的產生。

在目前醫療資源不足的情況下，為了彌補醫療資源不足，增強醫療市場的活力和保證醫療服務的順利進行，一方面，應該盡快貫徹執行國家鼓勵民營資本等社會力量進入醫療市場的政策；另一方面，需要盡快制定相關法律法規，切實落實衛計委等相關政府職能部門的監督管理職能。唯有如此，才能改善不同消費層次群眾的就醫體驗，促使醫療機構提升效率和服務水平。

參考文獻

郝模（2004）：《醫藥分業的利益驅動分析》，《中華醫院管理雜志》，（1）：42-45。

胡善菊、黃冬梅、鄭文貴、張德春、尹愛田、于貞杰、劉成鳳（2004）：《基層衛生機構補償狀況與服務影響問題分析》，《中國衛生資源》，（3）：127-129。

葛延風、貢森等（2007）：《中國醫改：問題·根源·出路》，北京：中國發展出版社。

田振明、劉華輝（2008）：《“醫藥分業”模式的經濟分析》，《醫院管理論壇》，（4）：31-35。

衛生部統計信息中心（2009）：《2008中國衛生服務調查研究——第四次家庭健康詢問調查分析報告》，北京：中國協和醫科大學出版社。

余暉（1997a）：《中國藥業政府管制制度形成障礙的分析（上）》，《管理世界》，（5）：126-135。

余暉（1997b）：《中國藥業政府管制制度形成障礙的分析（下）》，《管理世界》，（6）：87-95。

張錄法、黃丞（2005）：《國外醫療衛生體系改革的四種模式》，《國際醫藥衛生導報》，（11）：18-22。

張錄法、黃丞（2007）：《政府干預衛生行業的原因、措施及效果比較——以英、美、德、新為例》，《上海交通大學學報》（哲學社會科學版），（2）：61-67。

浙江省人民政府辦公廳（2011）：《浙江省縣級公立醫院綜合改革試點指導意見》（浙政辦法〔2011〕 101號）。

Arrow, K. J.（1963）. “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”，The American Economic Review, 941-973.

Jureidini, J., Mansfield, P.（2001）. “Does Drug Promotion Adversely Influence Doctors' Abilities to Make the Best Decisions for Patients? ”，Australasian Psychiatry, 9（2）：95-99.

Levaggi, R.（2005）. “Hospital Health Care: Pricing and Quality Control in a Spatial Model with Asymmetry of Information”，International Journal of Health Care Finance and Economics, 5（4）：327-349.

Lundb?ck, M.（1997）. “Imperfect Agency and the Regulation of Hospitals”，The Geneva Papers on Risk and Insurance Theory, 22（2）：151-168.

Retchin, S. M.（2007）. “Overcoming Information Asymmetry in Consumer-directed Health Plans”，American Journal of Managed Care, 13（4）：173.