主題對(duì)話：醫(yī)療改革與社會(huì)發(fā)展

醫(yī)療行業(yè)政府管制問(wèn)題研究

毛麗娟

摘要：醫(yī)療行業(yè)具有公共產(chǎn)品的屬性，政府有必要對(duì)其實(shí)行管制政策。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的政府管制主要由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，包括市場(chǎng)準(zhǔn)入管制、價(jià)格管制和質(zhì)量管制。然而，由于醫(yī)療行業(yè)同時(shí)還具有市場(chǎng)屬性，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推進(jìn)過(guò)程中，政府管制的領(lǐng)域在不同階段有著巨大的不同，管制的“度”也有著階段性緊松差異，不同階段出現(xiàn)了不同的管制問(wèn)題，管制效果不甚理想。本文針對(duì)管制過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，提出醫(yī)療行業(yè)政府管制的改進(jìn)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：政府管制 醫(yī)療行業(yè)

導(dǎo)言

醫(yī)療行業(yè)包含內(nèi)容廣泛，主要包括醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商和經(jīng)銷商等。在這內(nèi)容包羅萬(wàn)象的醫(yī)療行業(yè)中，存在各種各樣的問(wèn)題，比如醫(yī)患關(guān)系緊張，時(shí)常能在新聞報(bào)道里找到患者或患者家屬將醫(yī)生、護(hù)士打傷甚至致死的消息；醫(yī)療資源分配不均，導(dǎo)致患者不管大病小病都傾向于去高等級(jí)的醫(yī)院，進(jìn)一步導(dǎo)致“黃牛”出現(xiàn)在掛號(hào)市場(chǎng)，致使普通患者看病更難，而醫(yī)生的價(jià)值被大大低估，中間利潤(rùn)被“黃?！辟嵢×?；一些醫(yī)生與藥品生產(chǎn)商或經(jīng)銷商合作牟取暴利，通過(guò)在診斷過(guò)程中多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥致使患者看病成本升高；對(duì)醫(yī)療外包的管理不規(guī)范，致使部分外包單位通過(guò)虛假的醫(yī)療消息、落后的醫(yī)療手段和高昂的醫(yī)療價(jià)格來(lái)騙取患者就診，甚至導(dǎo)致患者死亡的案例層出不窮，如魏則西事件；民眾沒(méi)有一個(gè)有效的、官方認(rèn)可的渠道獲得醫(yī)療信息，對(duì)于公民來(lái)說(shuō)，想要知道病應(yīng)該怎么治，首選必定是來(lái)源于官方渠道的信息，然而我國(guó)相關(guān)機(jī)構(gòu)（比如衛(wèi)計(jì)委）的官方網(wǎng)站卻沒(méi)有任何相關(guān)的信息。

醫(yī)療行業(yè)具有公共產(chǎn)品的特性，具有非排他性、信息不對(duì)稱性、強(qiáng)正外部性，存在昂貴的交易成本，官僚是理性經(jīng)濟(jì)人，因此進(jìn)行政府管制是必要的。但當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)政府管制模式還不夠有效，常常備受詬病。本文就醫(yī)療行業(yè)政府管制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、探究。

一 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)政府管制現(xiàn)狀

政府管制是指政府依據(jù)法律、法規(guī)和相關(guān)制度，對(duì)市場(chǎng)參與主體進(jìn)行干預(yù)。從管制內(nèi)容來(lái)看，可分為經(jīng)濟(jì)性管制和社會(huì)性管制。經(jīng)濟(jì)性管制主要是指政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)進(jìn)入、退出、定價(jià)、服務(wù)水平等微觀行為進(jìn)行約束和干預(yù)。社會(huì)性管制主要是指針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的外部性、信息不對(duì)稱等問(wèn)題所帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題進(jìn)行管制。醫(yī)療行業(yè)政府管制是指政府依據(jù)法律、法規(guī)和相關(guān)制度，對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)參與主體行為進(jìn)行干預(yù)。

（一）醫(yī)療管制的原因

醫(yī)療行業(yè)常常存在關(guān)于究竟應(yīng)該由市場(chǎng)來(lái)主導(dǎo)還是需要政府管制的爭(zhēng)議，是由于醫(yī)療行業(yè)同時(shí)具有公共產(chǎn)品屬性和市場(chǎng)屬性。公共產(chǎn)品屬性有利于醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的公平分配（武汝廉，2002）；市場(chǎng)屬性可以引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，提高效率。醫(yī)療行業(yè)的矛盾屬性也存在于此，既要追求公平，保障每個(gè)公民享有健康的權(quán)益，也要追求效率，提高行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量（李彤宇，2005）。但是，單純靠市場(chǎng)機(jī)制不能完成資源的有效分配，也很難兼顧公平與效率，因此，醫(yī)療行業(yè)需要進(jìn)行政府管制（Stigler, 1971）。

醫(yī)療資源市場(chǎng)是一個(gè)信息嚴(yán)重不對(duì)稱的市場(chǎng)，醫(yī)生具有專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)，在醫(yī)療手段、患者病情方面掌握豐富的信息，而患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，缺乏對(duì)真實(shí)病情的了解?；颊邽榱四苤魏貌≈荒芡耆蕾囉卺t(yī)生。醫(yī)患信息不對(duì)稱，使醫(yī)生在利益的驅(qū)使下，有機(jī)會(huì)從中謀取私利，給患者開(kāi)不必要的藥方和檢查項(xiàng)目，或者盡量開(kāi)高價(jià)的藥方，獲得額外收益。這種信息不對(duì)稱光靠市場(chǎng)是難以調(diào)節(jié)的，必須由政府進(jìn)行規(guī)制（張安獅，2011）。

醫(yī)療市場(chǎng)存在昂貴的交易成本，公共醫(yī)療資源是關(guān)系到大眾健康的公共事業(yè)，需要投入高昂的成本，是私人無(wú)法支付的；在醫(yī)療過(guò)程中如果每位患者都跟醫(yī)生或者醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格談判，不論對(duì)于患者還是醫(yī)院來(lái)說(shuō)，都具有巨大的時(shí)間成本和機(jī)會(huì)成本，這是不可行的；同時(shí)，由于每個(gè)患者的病情和經(jīng)濟(jì)實(shí)力不一樣，不可能都支付得起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，因此政府作為公共利益的代表，必須對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源市場(chǎng)的交易成本，使公眾可以承受合理的交易費(fèi)用。

醫(yī)療資源具有很強(qiáng)的正外部性，它的社會(huì)收益遠(yuǎn)大于社會(huì)成本，在維護(hù)單個(gè)人健康的同時(shí)也使其他人受益。并且，由于獲取醫(yī)療資源產(chǎn)生的成本和收益不可能明確到每個(gè)人的層面進(jìn)行界定，個(gè)體層面上的收益和成本是不可計(jì)量的，因此，正外部性的行為光靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)往往缺乏激勵(lì)機(jī)制，不能產(chǎn)生良好效果，必須由政府進(jìn)行干預(yù)。

當(dāng)然，醫(yī)療行業(yè)需要有政府管制，但也需要市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。目前我國(guó)大部分的醫(yī)療資源基本由衛(wèi)生部和醫(yī)院控制，而醫(yī)院也絕大部分由政府開(kāi)辦。但壟斷會(huì)造成社會(huì)資本難以進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療資源不足；我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用由政府和醫(yī)院定價(jià)，沒(méi)有真實(shí)反映醫(yī)療資源稀缺程度，扭曲了醫(yī)療價(jià)格信號(hào)；同時(shí)，壟斷使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏競(jìng)爭(zhēng)壓力，也就缺少提升技術(shù)水平的動(dòng)力，從而使醫(yī)療資源出現(xiàn)浪費(fèi)現(xiàn)象（Stigler, 1971）。

（二）我國(guó)醫(yī)療管制體制

我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推進(jìn)過(guò)程中，政府管制的領(lǐng)域在不同階段有著巨大的不同，管制的“度”也有著階段性緊松差異。在新中國(guó)成立之后前30年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與其他各個(gè)行業(yè)一道處在嚴(yán)格的政府管制之下。市場(chǎng)化導(dǎo)向改革啟動(dòng)之后，改革的過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)不斷放松管制的過(guò)程。

時(shí)至今日，政府管制在藥品制造、流通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常性經(jīng)營(yíng)等大部分環(huán)節(jié)與領(lǐng)域已基本放開(kāi)而通過(guò)市場(chǎng)化方式進(jìn)行自我管理，政府管制范圍逐漸縮小。在管制方式中，行政命令只在很小的范圍內(nèi)保留，大多被法制化、常規(guī)化、市場(chǎng)化手段取代。管制主體涉及衛(wèi)生、工商、質(zhì)監(jiān)等政府職能部門（傅子恒、劉小兵，2010）。

目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為四種類型，即公立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、公立營(yíng)利機(jī)構(gòu)、民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的管理主要由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，但在涉及不同的管制方式、不同的管制對(duì)象時(shí)，涉及實(shí)施管制的政府職能部門不盡相同（高世楫、張安、徐蘭飛，2006）。

在醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入管制上，衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門、中醫(yī)藥管理部門、人事組織部門等對(duì)公立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，衛(wèi)生部門和民政部門對(duì)民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門、物價(jià)部門、工商部門和國(guó)有資產(chǎn)管理部門對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；在價(jià)格監(jiān)管上，衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門、物價(jià)部門對(duì)公立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和民辦非營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，工商部門和物價(jià)部門對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門、物價(jià)部門和工商部門對(duì)信息披露進(jìn)行監(jiān)管；衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門對(duì)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；衛(wèi)生部門、工商部門等對(duì)資格認(rèn)證、行業(yè)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管；由于只有公立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)才擁有公共補(bǔ)貼，衛(wèi)生部門、財(cái)政部門只對(duì)公立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)行公共補(bǔ)貼的監(jiān)管；國(guó)有資產(chǎn)管理部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門、人事組織部門等對(duì)公立營(yíng)利機(jī)構(gòu)進(jìn)行所有權(quán)行使的監(jiān)管；而衛(wèi)生部門、食品藥品監(jiān)管部門、物價(jià)部門、工商部門、財(cái)政部門等對(duì)爭(zhēng)議解決、處罰進(jìn)行監(jiān)管（傅子恒、劉小兵，2010）。

同時(shí)，為了避免醫(yī)療行業(yè)政府管制機(jī)關(guān)濫用權(quán)力，出現(xiàn)政府管制失靈，我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)政府管制制度的治理機(jī)制與其他政府管制制度一樣，通過(guò)如下幾個(gè)方面進(jìn)行管理：一是對(duì)政府管制制度的創(chuàng)制嚴(yán)格依照法律和法定職權(quán)進(jìn)行；二是逐步建立和健全行政程序；三是政府管制過(guò)程信息的透明化；四是通過(guò)行政復(fù)議、行政訴訟和行政賠償?shù)冗M(jìn)行救濟(jì)。同樣，由于我國(guó)特殊的選擇機(jī)制，因此，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)政府管制制度存在的問(wèn)題與其他行業(yè)政府管制制度的存在問(wèn)題一樣（鐘東波，2003）。

（三）醫(yī)療行業(yè)政府管制體制內(nèi)容

醫(yī)療行業(yè)的政府管制體制，包括一個(gè)行政法法律法規(guī)體系、若干重要的政府管制制度、政府管制制度的執(zhí)行機(jī)制以及治理機(jī)制。

（1）醫(yī)療行業(yè)政府管制的法律體系

我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的政府管制體制已經(jīng)具有一定雛形，它由法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和各種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和相應(yīng)的執(zhí)行機(jī)制構(gòu)成。法律有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，行政法規(guī)有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，部門規(guī)章有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法》《護(hù)士管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理行政處罰程序》《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理暫行辦法》等，規(guī)范性文件有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》《醫(yī)療廣告管理辦法》《衛(wèi)生部、外經(jīng)貿(mào)部關(guān)于開(kāi)辦外賓華僑醫(yī)院、診所和外籍醫(yī)生來(lái)華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用社會(huì)義務(wù)人員職業(yè)管理的通知》《關(guān)于清理整頓非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)、嚴(yán)厲打擊“醫(yī)托”違法活動(dòng)的通知》等，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目目錄》《醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求》《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《輸血技術(shù)操作規(guī)程》《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》等（黃世金，2004）。

健全和完善的醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系，是政府管制的法律基礎(chǔ)和依據(jù)。醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)體系和標(biāo)準(zhǔn)體系包括：關(guān)于醫(yī)療行業(yè)主體的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，包括與各類機(jī)構(gòu)和各類醫(yī)務(wù)人員有關(guān)法律；關(guān)于醫(yī)療行為的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)于醫(yī)療關(guān)系中權(quán)利救濟(jì)的法律法規(guī)。

（2）政府管制的重要制度

我國(guó)醫(yī)療行業(yè)政府管制制度，包括行業(yè)準(zhǔn)入制度、執(zhí)業(yè)規(guī)則制度、信息披露與管制制度、行政監(jiān)督制度、質(zhì)量管理制度、患者權(quán)利保障與救濟(jì)制度等六個(gè)方面。

第一，行業(yè)準(zhǔn)入制度。為了保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備、技術(shù)等實(shí)行行業(yè)（市場(chǎng)）準(zhǔn)入制度。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入和業(yè)務(wù)技術(shù)準(zhǔn)入。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置指導(dǎo)原則、區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、機(jī)構(gòu)職業(yè)準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)，等等。這些法規(guī)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入程序、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)和開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)）、其他基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)。②人員準(zhǔn)入制度。包括醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入程序、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（各類醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)師、護(hù)士、技師、臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)）。③設(shè)施、設(shè)備準(zhǔn)入制度。包括各類設(shè)施、設(shè)備的配置許可程序、配置許可條件以及醫(yī)用建筑設(shè)計(jì)規(guī)范。④各類技術(shù)的臨床準(zhǔn)入程序、條件。

第二，執(zhí)業(yè)規(guī)則制度。為了保障醫(yī)療服務(wù)的安全有效，提高效率和減少浪費(fèi)，國(guó)家根據(jù)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展水平，制定了各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各類衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)規(guī)則。醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)規(guī)則包括：醫(yī)療行為的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、工作制度，大型設(shè)備使用規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，臨床藥學(xué)規(guī)范，重要疾病的診療指南，醫(yī)療廣告管理辦法，等等。

第三，信息披露與管制制度。為了保障患者的知情同意權(quán)，減少醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱，國(guó)家要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中要向患者披露相關(guān)信息。比如要求行醫(yī)主體按照法律要求主動(dòng)提供相應(yīng)的信息，如展示執(zhí)業(yè)許可證、持證上崗，公開(kāi)藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，在進(jìn)行重大的檢查與處置前要告知患者，尊重病人的知情權(quán)、選擇權(quán)。由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和綜合性，政府部門還通過(guò)主動(dòng)的評(píng)估來(lái)發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息。比如政府部門或其委托有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況，如醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用、服務(wù)態(tài)度、投訴情況等，并向社會(huì)公布。為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生向患者提供虛假信息，誘導(dǎo)和欺詐患者，侵犯患者的合法利益，或者利用信息發(fā)布進(jìn)行不正當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)，政府還對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生向市場(chǎng)傳遞信息的行為進(jìn)行管制，例如信息發(fā)布制度、對(duì)廣告的監(jiān)管。

第四，行政監(jiān)督制度。為了保證執(zhí)業(yè)規(guī)則和質(zhì)量監(jiān)管制度的實(shí)施，國(guó)家建立了醫(yī)療行業(yè)的行政監(jiān)督制度，包括行政監(jiān)督、行政確認(rèn)、行政處罰、行政強(qiáng)制等制度。

第五，質(zhì)量管理制度。為了保障醫(yī)療質(zhì)量，政府建立了醫(yī)療質(zhì)量管理體制。其內(nèi)容包括：建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和控制體系，包括評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估辦法與程序、評(píng)估機(jī)構(gòu)；建立醫(yī)院評(píng)審制度和醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)證制度；建立一些專門的針對(duì)某些環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理制度，比如醫(yī)院感染管理制度、病案管理制度，等等。

第六，患者權(quán)利保障與救濟(jì)制度。鑒于患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的弱勢(shì)地位，政府利用立法、行政和司法手段對(duì)患者進(jìn)行全力保障與救濟(jì)，包括立法救濟(jì)、行政救濟(jì)和司法救濟(jì)。①患者權(quán)益保障制度。比如我國(guó)《憲法》《民法通則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，我國(guó)患者擁有獲得醫(yī)療服務(wù)權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、平等對(duì)待權(quán)、監(jiān)督權(quán)、投訴權(quán)和獲得賠償權(quán)等權(quán)利，并給予保障。②醫(yī)療服務(wù)投訴制度。③醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的確認(rèn)、調(diào)停、處理和仲裁制度。④司法救濟(jì)制度。患者可以通過(guò)民事訴訟獲得救濟(jì)，保障自己的合法權(quán)益。

二 我國(guó)醫(yī)療行業(yè)政府管制存在的問(wèn)題

從1980年起，市場(chǎng)化導(dǎo)向的管制改革起步，改革的過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)不斷放松管制的過(guò)程。1980年至1989年管制改革起步，1990年至2005年改革深入展開(kāi)；但2006年之后，老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題越來(lái)越成為醫(yī)療領(lǐng)域的突出矛盾，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立的醫(yī)療管制體系已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，造成了效率與公平雙雙缺失（薛大東，2013；王丙毅、劉法力，2009），醫(yī)療管制模式開(kāi)始進(jìn)入改革調(diào)整和創(chuàng)新階段。新中國(guó)成立后我國(guó)醫(yī)療管制遵循“直接行政管制—放松管制—強(qiáng)化管制”的發(fā)展路徑（王曉玲，2012）。在新醫(yī)改背景下，應(yīng)該繼續(xù)放松還是強(qiáng)化管制？醫(yī)療行業(yè)的政府管制還存在哪些問(wèn)題？

（一）行政定價(jià)機(jī)制使市場(chǎng)畸形

在醫(yī)療領(lǐng)域中，強(qiáng)行依靠行政化的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制來(lái)配置資源，只會(huì)損害市場(chǎng)機(jī)制的功能，導(dǎo)致供需失衡以及普遍性的暗箱操作。

大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)在消費(fèi)上具有明確的排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，是具有清晰的市場(chǎng)價(jià)格的私人產(chǎn)品，而不是必須由政府提供的公共產(chǎn)品（朱恒鵬，2011）。市場(chǎng)價(jià)格是供求關(guān)系的反映，并引導(dǎo)著供求關(guān)系的動(dòng)態(tài)平衡，而行政手段則會(huì)阻礙價(jià)格機(jī)制的作用，導(dǎo)致供需失衡。具體而言，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能充分體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)和勞動(dòng)的市場(chǎng)價(jià)值時(shí)，當(dāng)醫(yī)生能通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)得到體面的收入時(shí)，自然能吸引最優(yōu)秀的人才從事醫(yī)療行業(yè)，吸引高水平醫(yī)生進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加醫(yī)療服務(wù)的有效供給。然而，當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情況是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格由政府統(tǒng)一制定，且非常低、常年不變，完全無(wú)法反映醫(yī)生技術(shù)和勞動(dòng)的市場(chǎng)價(jià)值（趙云，2013），這在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出，使得高水平醫(yī)生不愿進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種名義上公益性的低價(jià)政策，實(shí)質(zhì)上造成了更嚴(yán)重的供需矛盾，引發(fā)更多的低效率和不公平問(wèn)題。這會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍性的暗箱操作，以社會(huì)成本更高的、扭曲的方式來(lái)支付市場(chǎng)化的價(jià)格，其突出表現(xiàn)就是“大處方”“大檢查”。這是因?yàn)?，診療服務(wù)個(gè)體差異大，無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)生全面引導(dǎo)著患者對(duì)藥物和檢查項(xiàng)目的消費(fèi)數(shù)量，所以雖然行政化的定價(jià)機(jī)制可以管制一個(gè)個(gè)具體服務(wù)項(xiàng)目（包括藥品和檢查）的價(jià)格，卻無(wú)從管制總體的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)行政定價(jià)無(wú)法補(bǔ)償醫(yī)生的市場(chǎng)價(jià)值時(shí)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以檢查補(bǔ)醫(yī)”就成為必然選擇。顯而易見(jiàn)，相比名正言順的市場(chǎng)化收費(fèi)方式，這種扭曲方式所帶來(lái)的社會(huì)成本和患者負(fù)擔(dān)（包括過(guò)度用藥帶來(lái)的身體損害）反而更大。

（二）醫(yī)生就業(yè)體制畸形

眾所周知，醫(yī)療人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生資源的核心組成部分。我國(guó)行政化的醫(yī)生就業(yè)體制極大阻礙了醫(yī)療人力資源的自由流動(dòng)，阻礙了醫(yī)療資源優(yōu)化配置，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重受制。第一，在目前的行政體制下，一系列的科研、晉升指標(biāo)和機(jī)會(huì)都與醫(yī)院等級(jí)相聯(lián)系，所以醫(yī)生如果進(jìn)不了三甲醫(yī)院，去基層或二級(jí)醫(yī)院的話，意味著其職業(yè)生涯失去大的發(fā)展空間。第二，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生之間是嚴(yán)格的“一對(duì)一”雇傭關(guān)系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到三甲醫(yī)院獲得業(yè)務(wù)提升的機(jī)會(huì)有限，進(jìn)一步固化了不同機(jī)構(gòu)之間醫(yī)生水平的差距。第三，公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的具有行政化色彩的“收支兩條線”，導(dǎo)致基層醫(yī)生價(jià)值與收入脫鉤，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)不足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加難以吸引和留住高水平醫(yī)生，同時(shí)在崗的醫(yī)生也缺乏工作積極性（蔡江南，2013）。

這就造成兩方面不良后果。一是多數(shù)診療水平高的醫(yī)生都固化在高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意味著其醫(yī)生水平也是“基層”。而患者的流向永遠(yuǎn)是跟著高水平醫(yī)生走的，他們出于自身理性，必然會(huì)涌向高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是具有吸引力的三甲醫(yī)院容納不了那么多醫(yī)生，而需要大量高水平醫(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻又缺乏吸引力，這就導(dǎo)致一些醫(yī)學(xué)人才不得不選擇另謀高就，從而浪費(fèi)了大量醫(yī)療人力資源。

（三）醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入機(jī)制造成尋租

醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入壁壘阻礙了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。在我國(guó)，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由不同行政級(jí)別的衛(wèi)生部門評(píng)定，不同等級(jí)的醫(yī)院分別享受不同的資源與政策支持，如科研經(jīng)費(fèi)、政府投入、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面的資源傾斜。這種帶有濃厚行政分割色彩的管制辦法使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際上成了類似于行政機(jī)關(guān)的“事業(yè)單位”，使醫(yī)療行業(yè)形成了行政壟斷的局面（傅子恒、劉小兵，2010）。

著名公共選擇學(xué)派經(jīng)濟(jì)學(xué)家布坎南認(rèn)為，只要政府人為制造短缺，尋租活動(dòng)就必然發(fā)生；只要獲得某種特權(quán)的機(jī)會(huì)是不均等地或隨機(jī)在所有人當(dāng)中分配，就必然有人通過(guò)游說(shuō)、疏通手段去試圖說(shuō)服主管當(dāng)局給予優(yōu)惠或差別待遇以達(dá)到自利的目的。我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院和診所審批制使醫(yī)療經(jīng)營(yíng)牌照成為一種稀缺資源。在這種情況下，政府通過(guò)發(fā)放經(jīng)營(yíng)牌照的方式對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管制，不可避免地會(huì)產(chǎn)生尋租活動(dòng)。而眾所周知，尋租活動(dòng)的結(jié)果只能是社會(huì)資源的浪費(fèi)和社會(huì)財(cái)富的分配不公，不能為社會(huì)創(chuàng)造出任何財(cái)富。

三 醫(yī)療行業(yè)政府管制改進(jìn)對(duì)策

醫(yī)療行業(yè)政府管制是應(yīng)該繼續(xù)市場(chǎng)化還是加強(qiáng)管制呢？2006年之后，老百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題越來(lái)越成為醫(yī)療領(lǐng)域的突出矛盾，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下建立的醫(yī)療管制體系已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療管制模式亟待調(diào)整，調(diào)整當(dāng)前的醫(yī)療管制體系以更好地適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。要解決醫(yī)療行業(yè)政府管制存在的問(wèn)題，必須溯其源頭，健全醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的定價(jià)機(jī)制，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)用人體制，破除醫(yī)療市場(chǎng)的準(zhǔn)入壁壘。

（一）健全醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制

如果減少行政化的干預(yù)，讓市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用，那么大量營(yíng)利性和非營(yíng)利性資本、醫(yī)學(xué)人才資源就有可能流向人口密集的地區(qū)甚至某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)。一旦如此，原本流向這些地區(qū)的政府開(kāi)支就可以節(jié)省下來(lái)，一方面可以更多地投入偏遠(yuǎn)農(nóng)村、邊疆和其他市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用的地方；另一方面也促使政府醫(yī)療投入的重點(diǎn)從開(kāi)辦醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橥晟漆t(yī)療保障體系，即從“補(bǔ)供方”轉(zhuǎn)為“補(bǔ)需方”。簡(jiǎn)言之，政府只有推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，才可能有余力實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生投入的優(yōu)化（胡愛(ài)平、朱正剛，2004）。這樣，醫(yī)療資源配置的效率和公平問(wèn)題都可以獲得更好解決。

（二）改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)用人體制

醫(yī)療人力資源的配置不僅與收入激勵(lì)有關(guān)，而且與他們的就業(yè)機(jī)會(huì)直接有關(guān)。就業(yè)方式越靈活，醫(yī)療人力資源的流動(dòng)越順暢、配置越有效。在這方面，我們可以借鑒其他國(guó)家經(jīng)驗(yàn)。在經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家，大多數(shù)醫(yī)生都是自由職業(yè)者，特別是全科醫(yī)生，而往往只有專科醫(yī)生才是醫(yī)院雇員。如美國(guó)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生既可以去大醫(yī)院工作，也可以去當(dāng)基層診所的醫(yī)生。而好的醫(yī)生與好的醫(yī)院之間是一個(gè)互相競(jìng)爭(zhēng)和吸引的關(guān)系。即使是小診所的醫(yī)生，只要醫(yī)術(shù)高明，就可以與一家或者多家大醫(yī)院簽約，有推薦病人去大醫(yī)院看病的權(quán)利，或者自己去大醫(yī)院給病人開(kāi)刀。這種彈性合同制的就業(yè)方式，把好醫(yī)生的資源盤活了，使之成為一種靈活的資源，可以同時(shí)為診所和多家醫(yī)院工作（蔡江南，2013）。

目前，我國(guó)采取的是所有醫(yī)生都只能固定成為某一家醫(yī)院雇員的僵化就業(yè)方式。所以我們需要在醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系上進(jìn)行改革，除了保留部分住院醫(yī)生外，將大部分醫(yī)生和門診服務(wù)分離出去。這樣醫(yī)院與醫(yī)生成為一種彈性的簽約合同關(guān)系。在這種新型的關(guān)系下，醫(yī)生在醫(yī)院之間彈性流動(dòng)，醫(yī)生資源社會(huì)化，不被某一家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷。這也是實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診以及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要途徑。

（三）破除醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入壁壘

首先，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)編制和政策傾斜，進(jìn)行法人治理改革，將人、財(cái)、物經(jīng)營(yíng)管理權(quán)和收入分配權(quán)下放給醫(yī)院（方鵬騫、劉琴，2013），以此打破行政上的地區(qū)界限和部門界限，方便醫(yī)療資本自由流動(dòng)，同時(shí)確保公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同在一個(gè)公平的環(huán)境中展開(kāi)平等的競(jìng)爭(zhēng)。

其次，鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生資金來(lái)源。尤其是在基本衛(wèi)生保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，應(yīng)該大力鼓勵(lì)民間資本的進(jìn)入。退休醫(yī)生、全科醫(yī)生或者自愿組合的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)均可以在城市人口密集的地區(qū)甚至某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)興辦診所。分散在各種基層單位的醫(yī)療資源，也可以通過(guò)民間資本的進(jìn)入而被盤活。讓醫(yī)保資金跟隨患者的選擇成為這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。

最后，鼓勵(lì)組建包括城市大醫(yī)院、中小醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資本的向下整合，充分發(fā)揮其技術(shù)和品牌優(yōu)勢(shì)（任冉、許曉光、劉明浩等，2012）。值得注意的是，這種整合應(yīng)基于市場(chǎng)原則，而不能依靠行政命令強(qiáng)行攤派，否則只能虛有其表而無(wú)其實(shí)。

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