主題對話：醫療改革與社會發展

醫療行業政府管制問題研究

毛麗娟

摘要：醫療行業具有公共產品的屬性，政府有必要對其實行管制政策。我國醫療行業的政府管制主要由衛生部門負責，包括市場準入管制、價格管制和質量管制。然而，由于醫療行業同時還具有市場屬性，我國在醫療衛生事業推進過程中，政府管制的領域在不同階段有著巨大的不同，管制的“度”也有著階段性緊松差異，不同階段出現了不同的管制問題，管制效果不甚理想。本文針對管制過程中出現的問題，提出醫療行業政府管制的改進對策。

關鍵詞：政府管制 醫療行業

導言

醫療行業包含內容廣泛，主要包括醫院等醫療機構、藥品生產商和經銷商、醫療器械生產商和經銷商等。在這內容包羅萬象的醫療行業中，存在各種各樣的問題，比如醫患關系緊張，時常能在新聞報道里找到患者或患者家屬將醫生、護士打傷甚至致死的消息；醫療資源分配不均，導致患者不管大病小病都傾向于去高等級的醫院，進一步導致“黃牛”出現在掛號市場，致使普通患者看病更難，而醫生的價值被大大低估，中間利潤被“黃牛”賺取了；一些醫生與藥品生產商或經銷商合作牟取暴利，通過在診斷過程中多開藥、開貴藥致使患者看病成本升高；對醫療外包的管理不規范，致使部分外包單位通過虛假的醫療消息、落后的醫療手段和高昂的醫療價格來騙取患者就診，甚至導致患者死亡的案例層出不窮，如魏則西事件；民眾沒有一個有效的、官方認可的渠道獲得醫療信息，對于公民來說，想要知道病應該怎么治，首選必定是來源于官方渠道的信息，然而我國相關機構（比如衛計委）的官方網站卻沒有任何相關的信息。

醫療行業具有公共產品的特性，具有非排他性、信息不對稱性、強正外部性，存在昂貴的交易成本，官僚是理性經濟人，因此進行政府管制是必要的。但當前我國醫療行業政府管制模式還不夠有效，常常備受詬病。本文就醫療行業政府管制存在的問題進行分析、探究。

一 我國醫療行業政府管制現狀

政府管制是指政府依據法律、法規和相關制度，對市場參與主體進行干預。從管制內容來看，可分為經濟性管制和社會性管制。經濟性管制主要是指政府對醫療機構的市場進入、退出、定價、服務水平等微觀行為進行約束和干預。社會性管制主要是指針對醫療市場的外部性、信息不對稱等問題所帶來的社會問題進行管制。醫療行業政府管制是指政府依據法律、法規和相關制度，對醫療市場參與主體行為進行干預。

（一）醫療管制的原因

醫療行業常常存在關于究竟應該由市場來主導還是需要政府管制的爭議，是由于醫療行業同時具有公共產品屬性和市場屬性。公共產品屬性有利于醫療資源和醫療服務的公平分配（武汝廉，2002）；市場屬性可以引導醫療機構的競爭，提高效率。醫療行業的矛盾屬性也存在于此，既要追求公平，保障每個公民享有健康的權益，也要追求效率，提高行業的服務質量（李彤宇，2005）。但是，單純靠市場機制不能完成資源的有效分配，也很難兼顧公平與效率，因此，醫療行業需要進行政府管制（Stigler, 1971）。

醫療資源市場是一個信息嚴重不對稱的市場，醫生具有專業的醫療知識，在醫療手段、患者病情方面掌握豐富的信息，而患者缺乏醫學知識，缺乏對真實病情的了解。患者為了能治好病只能完全依賴于醫生。醫患信息不對稱，使醫生在利益的驅使下，有機會從中謀取私利，給患者開不必要的藥方和檢查項目，或者盡量開高價的藥方，獲得額外收益。這種信息不對稱光靠市場是難以調節的，必須由政府進行規制（張安獅，2011）。

醫療市場存在昂貴的交易成本，公共醫療資源是關系到大眾健康的公共事業，需要投入高昂的成本，是私人無法支付的；在醫療過程中如果每位患者都跟醫生或者醫院進行醫療價格談判，不論對于患者還是醫院來說，都具有巨大的時間成本和機會成本，這是不可行的；同時，由于每個患者的病情和經濟實力不一樣，不可能都支付得起昂貴的醫療費用，因此政府作為公共利益的代表，必須對醫療市場進行干預，調節醫療資源市場的交易成本，使公眾可以承受合理的交易費用。

醫療資源具有很強的正外部性，它的社會收益遠大于社會成本，在維護單個人健康的同時也使其他人受益。并且，由于獲取醫療資源產生的成本和收益不可能明確到每個人的層面進行界定，個體層面上的收益和成本是不可計量的，因此，正外部性的行為光靠市場調節往往缺乏激勵機制，不能產生良好效果，必須由政府進行干預。

當然，醫療行業需要有政府管制，但也需要市場來進行調節。目前我國大部分的醫療資源基本由衛生部和醫院控制，而醫院也絕大部分由政府開辦。但壟斷會造成社會資本難以進入醫療市場，導致醫療資源不足；我國的醫療費用由政府和醫院定價，沒有真實反映醫療資源稀缺程度，扭曲了醫療價格信號；同時，壟斷使得醫療機構缺乏競爭壓力，也就缺少提升技術水平的動力，從而使醫療資源出現浪費現象（Stigler, 1971）。

（二）我國醫療管制體制

我國在醫療衛生事業推進過程中，政府管制的領域在不同階段有著巨大的不同，管制的“度”也有著階段性緊松差異。在新中國成立之后前30年的計劃經濟時代，醫療衛生行業與其他各個行業一道處在嚴格的政府管制之下。市場化導向改革啟動之后，改革的過程實際上是一個不斷放松管制的過程。

時至今日，政府管制在藥品制造、流通、醫療機構的日常性經營等大部分環節與領域已基本放開而通過市場化方式進行自我管理，政府管制范圍逐漸縮小。在管制方式中，行政命令只在很小的范圍內保留，大多被法制化、常規化、市場化手段取代。管制主體涉及衛生、工商、質監等政府職能部門（傅子恒、劉小兵，2010）。

目前我國醫療機構分為四種類型，即公立非營利機構、公立營利機構、民辦非營利機構和民辦營利性醫療機構。我國醫療行業的管理主要由衛生部門負責，但在涉及不同的管制方式、不同的管制對象時，涉及實施管制的政府職能部門不盡相同（高世楫、張安、徐蘭飛，2006）。

在醫療行業的準入管制上，衛生部門、食品藥品監管部門、中醫藥管理部門、人事組織部門等對公立非營利機構進行監管，衛生部門和民政部門對民辦非營利機構進行監管，衛生部門、食品藥品監管部門、物價部門、工商部門和國有資產管理部門對營利性醫療機構進行監管；在價格監管上，衛生部門、食品藥品監管部門、物價部門對公立非營利機構和民辦非營利機構進行監管，工商部門和物價部門對營利性醫療機構進行監管；衛生部門、食品藥品監管部門、物價部門和工商部門對信息披露進行監管；衛生部門、食品藥品監管部門對質量進行監管；衛生部門、工商部門等對資格認證、行業規范進行監管；由于只有公立非營利機構才擁有公共補貼，衛生部門、財政部門只對公立非營利機構進行公共補貼的監管；國有資產管理部門、衛生部門、財政部門、審計部門、人事組織部門等對公立營利機構進行所有權行使的監管；而衛生部門、食品藥品監管部門、物價部門、工商部門、財政部門等對爭議解決、處罰進行監管（傅子恒、劉小兵，2010）。

同時，為了避免醫療行業政府管制機關濫用權力，出現政府管制失靈，我國的醫療行業政府管制制度的治理機制與其他政府管制制度一樣，通過如下幾個方面進行管理：一是對政府管制制度的創制嚴格依照法律和法定職權進行；二是逐步建立和健全行政程序；三是政府管制過程信息的透明化；四是通過行政復議、行政訴訟和行政賠償等進行救濟。同樣，由于我國特殊的選擇機制，因此，我國醫療行業政府管制制度存在的問題與其他行業政府管制制度的存在問題一樣（鐘東波，2003）。

（三）醫療行業政府管制體制內容

醫療行業的政府管制體制，包括一個行政法法律法規體系、若干重要的政府管制制度、政府管制制度的執行機制以及治理機制。

（1）醫療行業政府管制的法律體系

我國醫療行業的政府管制體制已經具有一定雛形，它由法律、行政法規、部門規章、規范性文件和各種行業標準、技術規范和相應的執行機制構成。法律有《執業醫師法》，行政法規有《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》，部門規章有《醫療機構管理條例實施細則》《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》《護士管理辦法》《醫療機構監督管理行政處罰程序》《大型醫用設備配置與使用管理暫行辦法》等，規范性文件有《醫療機構評審辦法》《醫療廣告管理辦法》《衛生部、外經貿部關于開辦外賓華僑醫院、診所和外籍醫生來華執業行醫的幾條規定》《關于加強醫療機構聘用社會義務人員職業管理的通知》《關于清理整頓非法醫療機構、嚴厲打擊“醫托”違法活動的通知》等，行業標準和技術規范有《醫療機構基本標準》《醫療機構診療科目目錄》《醫用氧艙臨床使用安全技術要求》《醫療事故分級標準（試行）》《輸血技術操作規程》《醫院感染管理規范（試行）》等（黃世金，2004）。

健全和完善的醫療行業法律法規體系和標準體系，是政府管制的法律基礎和依據。醫療行業的法律法規體系和標準體系包括：關于醫療行業主體的法律法規和標準，包括與各類機構和各類醫務人員有關法律；關于醫療行為的法律法規和標準；關于醫療關系中權利救濟的法律法規。

（2）政府管制的重要制度

我國醫療行業政府管制制度，包括行業準入制度、執業規則制度、信息披露與管制制度、行政監督制度、質量管理制度、患者權利保障與救濟制度等六個方面。

第一，行業準入制度。為了保障醫療服務的質量，國家對醫療機構、人員、設備、技術等實行行業（市場）準入制度。①醫療機構設置準入、執業準入和業務技術準入。包括醫療機構設置指導原則、區域醫療機構設置規劃、機構職業準入基本標準，等等。這些法規規定了醫療機構的準入程序、準入標準（各類醫療機構的基本標準和開展相關業務的標準）、其他基礎性標準。②人員準入制度。包括醫務人員的準入程序、準入標準（各類醫務人員，如醫師、護士、技師、臨床藥師的準入標準）。③設施、設備準入制度。包括各類設施、設備的配置許可程序、配置許可條件以及醫用建筑設計規范。④各類技術的臨床準入程序、條件。

第二，執業規則制度。為了保障醫療服務的安全有效，提高效率和減少浪費，國家根據醫學科技的發展水平，制定了各種醫療機構和各類衛生技術人員的執業規則。醫療行業的執業規則包括：醫療行為的法律法規、行業標準、技術規范和操作規程、工作制度，大型設備使用規范，醫療護理操作規程，疾病診斷標準和治愈好轉標準，診療技術規范和操作規程，臨床藥學規范，重要疾病的診療指南，醫療廣告管理辦法，等等。

第三，信息披露與管制制度。為了保障患者的知情同意權，減少醫患之間信息的不對稱，國家要求醫療機構和醫生在執業過程中要向患者披露相關信息。比如要求行醫主體按照法律要求主動提供相應的信息，如展示執業許可證、持證上崗，公開藥品價格和醫療收費項目，在進行重大的檢查與處置前要告知患者，尊重病人的知情權、選擇權。由于醫療服務的復雜性和綜合性，政府部門還通過主動的評估來發布醫療機構的相關信息。比如政府部門或其委托有關專業機構定期監測醫療機構執業情況，如醫療質量、費用、服務態度、投訴情況等，并向社會公布。為了避免醫療機構和醫生向患者提供虛假信息，誘導和欺詐患者，侵犯患者的合法利益，或者利用信息發布進行不正當的競爭，政府還對醫療機構和醫生向市場傳遞信息的行為進行管制，例如信息發布制度、對廣告的監管。

第四，行政監督制度。為了保證執業規則和質量監管制度的實施，國家建立了醫療行業的行政監督制度，包括行政監督、行政確認、行政處罰、行政強制等制度。

第五，質量管理制度。為了保障醫療質量，政府建立了醫療質量管理體制。其內容包括：建立醫療質量監測、評估和控制體系，包括評估標準、評估辦法與程序、評估機構；建立醫院評審制度和醫療質量認證制度；建立一些專門的針對某些環節的質量管理制度，比如醫院感染管理制度、病案管理制度，等等。

第六，患者權利保障與救濟制度。鑒于患者在醫療服務過程中的弱勢地位，政府利用立法、行政和司法手段對患者進行全力保障與救濟，包括立法救濟、行政救濟和司法救濟。①患者權益保障制度。比如我國《憲法》《民法通則》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》等法律法規規定，我國患者擁有獲得醫療服務權、知情權、選擇權、隱私權、平等對待權、監督權、投訴權和獲得賠償權等權利，并給予保障。②醫療服務投訴制度。③醫療糾紛或醫療事故的確認、調停、處理和仲裁制度。④司法救濟制度?；颊呖梢酝ㄟ^民事訴訟獲得救濟，保障自己的合法權益。

二 我國醫療行業政府管制存在的問題

從1980年起，市場化導向的管制改革起步，改革的過程實際上是一個不斷放松管制的過程。1980年至1989年管制改革起步，1990年至2005年改革深入展開；但2006年之后，老百姓“看病難、看病貴”問題越來越成為醫療領域的突出矛盾，在市場經濟條件下建立的醫療管制體系已經不適應當前經濟社會的發展，造成了效率與公平雙雙缺失（薛大東，2013；王丙毅、劉法力，2009），醫療管制模式開始進入改革調整和創新階段。新中國成立后我國醫療管制遵循“直接行政管制—放松管制—強化管制”的發展路徑（王曉玲，2012）。在新醫改背景下，應該繼續放松還是強化管制？醫療行業的政府管制還存在哪些問題？

（一）行政定價機制使市場畸形

在醫療領域中，強行依靠行政化的醫療服務定價機制來配置資源，只會損害市場機制的功能，導致供需失衡以及普遍性的暗箱操作。

大多數醫療服務在消費上具有明確的排他性和競爭性，是具有清晰的市場價格的私人產品，而不是必須由政府提供的公共產品（朱恒鵬，2011）。市場價格是供求關系的反映，并引導著供求關系的動態平衡，而行政手段則會阻礙價格機制的作用，導致供需失衡。具體而言，當醫療服務價格能充分體現醫生技術和勞動的市場價值時，當醫生能通過提供醫療服務得到體面的收入時，自然能吸引最優秀的人才從事醫療行業，吸引高水平醫生進入基層醫療機構，增加醫療服務的有效供給。然而，當前的現實情況是，醫療機構服務價格由政府統一制定，且非常低、常年不變，完全無法反映醫生技術和勞動的市場價值（趙云，2013），這在基層醫療機構尤為突出，使得高水平醫生不愿進入基層醫療機構。這種名義上公益性的低價政策，實質上造成了更嚴重的供需矛盾，引發更多的低效率和不公平問題。這會激勵醫療機構普遍性的暗箱操作，以社會成本更高的、扭曲的方式來支付市場化的價格，其突出表現就是“大處方”“大檢查”。這是因為，診療服務個體差異大，無法標準化，醫生全面引導著患者對藥物和檢查項目的消費數量，所以雖然行政化的定價機制可以管制一個個具體服務項目（包括藥品和檢查）的價格，卻無從管制總體的醫療費用。當行政定價無法補償醫生的市場價值時，“以藥補醫”“以檢查補醫”就成為必然選擇。顯而易見，相比名正言順的市場化收費方式，這種扭曲方式所帶來的社會成本和患者負擔（包括過度用藥帶來的身體損害）反而更大。

（二）醫生就業體制畸形

眾所周知，醫療人力資源是醫療衛生資源的核心組成部分。我國行政化的醫生就業體制極大阻礙了醫療人力資源的自由流動，阻礙了醫療資源優化配置，使基層醫療機構發展嚴重受制。第一，在目前的行政體制下，一系列的科研、晉升指標和機會都與醫院等級相聯系，所以醫生如果進不了三甲醫院，去基層或二級醫院的話，意味著其職業生涯失去大的發展空間。第二，各醫療機構與醫生之間是嚴格的“一對一”雇傭關系，基層醫療機構的醫生到三甲醫院獲得業務提升的機會有限，進一步固化了不同機構之間醫生水平的差距。第三，公立基層醫療機構推行的具有行政化色彩的“收支兩條線”，導致基層醫生價值與收入脫鉤，經濟激勵不足，基層醫療機構更加難以吸引和留住高水平醫生，同時在崗的醫生也缺乏工作積極性（蔡江南，2013）。

這就造成兩方面不良后果。一是多數診療水平高的醫生都固化在高等級醫療機構中，基層醫療機構意味著其醫生水平也是“基層”。而患者的流向永遠是跟著高水平醫生走的，他們出于自身理性，必然會涌向高等級醫療機構。二是具有吸引力的三甲醫院容納不了那么多醫生，而需要大量高水平醫生的基層醫療機構卻又缺乏吸引力，這就導致一些醫學人才不得不選擇另謀高就，從而浪費了大量醫療人力資源。

（三）醫療市場的準入機制造成尋租

醫療市場準入壁壘阻礙了社會資本進入醫療行業。在我國，不同等級的醫療機構由不同行政級別的衛生部門評定，不同等級的醫院分別享受不同的資源與政策支持，如科研經費、政府投入、服務收費標準等方面的資源傾斜。這種帶有濃厚行政分割色彩的管制辦法使得醫療機構在實際上成了類似于行政機關的“事業單位”，使醫療行業形成了行政壟斷的局面（傅子恒、劉小兵，2010）。

著名公共選擇學派經濟學家布坎南認為，只要政府人為制造短缺，尋租活動就必然發生；只要獲得某種特權的機會是不均等地或隨機在所有人當中分配，就必然有人通過游說、疏通手段去試圖說服主管當局給予優惠或差別待遇以達到自利的目的。我國民營醫院和診所審批制使醫療經營牌照成為一種稀缺資源。在這種情況下，政府通過發放經營牌照的方式對民營醫療機構進行管制，不可避免地會產生尋租活動。而眾所周知，尋租活動的結果只能是社會資源的浪費和社會財富的分配不公，不能為社會創造出任何財富。

三 醫療行業政府管制改進對策

醫療行業政府管制是應該繼續市場化還是加強管制呢？2006年之后，老百姓“看病難、看病貴”問題越來越成為醫療領域的突出矛盾，在市場經濟條件下建立的醫療管制體系已經不適應當前經濟社會的發展，醫療管制模式亟待調整，調整當前的醫療管制體系以更好地適應經濟社會的發展。要解決醫療行業政府管制存在的問題，必須溯其源頭，健全醫療服務市場的定價機制，改革醫療機構就業用人體制，破除醫療市場的準入壁壘。

（一）健全醫療服務市場定價機制

如果減少行政化的干預，讓市場機制充分發揮作用，那么大量營利性和非營利性資本、醫學人才資源就有可能流向人口密集的地區甚至某些經濟發達的農村地區。一旦如此，原本流向這些地區的政府開支就可以節省下來，一方面可以更多地投入偏遠農村、邊疆和其他市場機制難以發揮作用的地方；另一方面也促使政府醫療投入的重點從開辦醫院轉變為完善醫療保障體系，即從“補供方”轉為“補需方”。簡言之，政府只有推進醫療服務的市場化，才可能有余力實現公共衛生投入的優化（胡愛平、朱正剛，2004）。這樣，醫療資源配置的效率和公平問題都可以獲得更好解決。

（二）改革醫療機構就業用人體制

醫療人力資源的配置不僅與收入激勵有關，而且與他們的就業機會直接有關。就業方式越靈活，醫療人力資源的流動越順暢、配置越有效。在這方面，我們可以借鑒其他國家經驗。在經合組織（OECD）國家，大多數醫生都是自由職業者，特別是全科醫生，而往往只有?？漆t生才是醫院雇員。如美國，醫學院畢業生既可以去大醫院工作，也可以去當基層診所的醫生。而好的醫生與好的醫院之間是一個互相競爭和吸引的關系。即使是小診所的醫生，只要醫術高明，就可以與一家或者多家大醫院簽約，有推薦病人去大醫院看病的權利，或者自己去大醫院給病人開刀。這種彈性合同制的就業方式，把好醫生的資源盤活了，使之成為一種靈活的資源，可以同時為診所和多家醫院工作（蔡江南，2013）。

目前，我國采取的是所有醫生都只能固定成為某一家醫院雇員的僵化就業方式。所以我們需要在醫院與醫生的關系上進行改革，除了保留部分住院醫生外，將大部分醫生和門診服務分離出去。這樣醫院與醫生成為一種彈性的簽約合同關系。在這種新型的關系下，醫生在醫院之間彈性流動，醫生資源社會化，不被某一家公立醫療機構所壟斷。這也是實現雙向轉診以及醫生多點執業的重要途徑。

（三）破除醫療市場準入壁壘

首先，取消公立醫療機構的事業編制和政策傾斜，進行法人治理改革，將人、財、物經營管理權和收入分配權下放給醫院（方鵬騫、劉琴，2013），以此打破行政上的地區界限和部門界限，方便醫療資本自由流動，同時確保公立和民營醫療機構同在一個公平的環境中展開平等的競爭。

其次，鼓勵社會力量辦醫，大力發展民營醫療機構，擴大醫療衛生資金來源。尤其是在基本衛生保健、社區衛生服務方面，應該大力鼓勵民間資本的進入。退休醫生、全科醫生或者自愿組合的醫生團隊均可以在城市人口密集的地區甚至某些經濟發達的農村地區興辦診所。分散在各種基層單位的醫療資源，也可以通過民間資本的進入而被盤活。讓醫保資金跟隨患者的選擇成為這些醫療機構的收入，促進不同醫療機構之間的競爭。

最后，鼓勵組建包括城市大醫院、中小醫院以及鄉鎮衛生院的醫療集團或醫療聯合體，實現優勢醫療資本的向下整合，充分發揮其技術和品牌優勢（任冉、許曉光、劉明浩等，2012）。值得注意的是，這種整合應基于市場原則，而不能依靠行政命令強行攤派，否則只能虛有其表而無其實。

參考文獻

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